C CO OR RS SO OD DII FFO OR RM MA AZ ZIIO ON NE E S SO OS ST TIIT TU UT TIIV VO OD DE ELL LLIIB BR RE ET TT TO OS SA AN NIIT TA AR RIIO O Legge Regionale 12/2003 M MO OD DU ULLO OD DII A AD DEES SIIO ON NEE EE P PA AG GA AM MEEN NTTO O CALENDARIO: DATA ORARIO 16.00 – 18.30 Lunedì 6 maggio 2013 TOTALE 2.5 ORE SEDE: le lezioni si svolgeranno presso la Sede Confartigianato Imprese Mantova Via Parigi 30, Porto Mantovano QUOTA DI PARTECIPAZIONE: € 50,00 + Iva 21% a partecipante (€ 60,50 ) Effettuare il pagamento della quota di partecipazione tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate BANCO DI BRESCIA - AG. di CASTIGLIONE DELLE STIVIERE Beneficiario: AMASERVIZI SRL - Causale: Adesione corso LIBRETTO SANITARIO IBAN: IT 95 Y 03500 57570 000000000698 Per l’adesione al corso inviare il presente modulo compilato con la copia di avvenuto bonifico al numero di fax: 0376/385715 AZIENDA: CODICE FISCALE/P.IVA: Sede CAP Via n. Fax Tel. E-mail: PARTECIPANTI Cognome Nome Cognome Nome Cognome Nome TIMBRO E FIRMA CONFARTIGIANATO IMPRESE MANTOVA Via Parigi, 30 46047 Porto Mantovano (MN) Cod. Fisc. 90020010204 Tel. 0376.408778 - 408780 - 408782 Fax 0376.385715 [email protected] Pagina 1 di 1