Maria Grazia Chiappini
Ospedale Fatebenefratelli
Isola Tiberina, Roma
Ho una nefropatia
Che dieta devo seguire
Ruolo centrale nella terapia
conservativa dell’insufficienza
renale cronica
Scopi della terapia nutrizionale
 Rallentare la progressione della
insufficienza renale – morte renale
 Ridurre i sintomi uremici
 Procrastinare l’inizio della dialisi
 Prevenire la comparsa di
malnutrizione
Interventi “dieta-correlati”
 Controllo nell’apporto di liquidi
 Ridotto apporto di sodio
 Ridotto apporto di proteine
Proteine di origine animale/vegetale
 Adeguato apporto calorico
 Uso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil)
 Riduzione apporto grassi saturi
 Riduzione apporto di radicali acidi
Controllo dell’acidosi metabolica
Riduzione dell’apporto di fosforo
Personalizzazione della dieta
 Funzione renale
 Peso ideale
 Età
 Sesso
 Stato nutrizionale
 Attività fisica e lavorativa
Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli
elementi da considerare nel piano dietetico
A. P. ♂ 81 anni
 Ipertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di






intervento chirurgico
Malattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente
1.6-1.8 mg/dl, e GFR 40 ml/min)
Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali.
TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta”
Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite
gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIA
Terapia con Piperacillina Tazobactam, Gentamicina,
Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del
GFR)
Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6
-> 5.5 mg/dl)
 Peritonite – mdc – terapia antibiotica
Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli
elementi da considerare nel piano dietetico
A. P. ♂ 81 anni
 Miglioramento progressivo della funzione renale
 Dimissione
 “Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da
calcolosi della colecisti. . Ascesso sottoepatico. Insufficienza
renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min).
 Follow-up in DH Nefrologico
 Peggioramento della funzione renale. Malessere. Astenia
ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione
ponderale.
ELEMENTI DA CONSIDERARE
ELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE
TERAPIA NUTRIZIONALE
 Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni
individuali
 Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità
alimentazione)
 Eleborazione del programma nutrizionale
 Somministrazione dello schema dietetico
 Valutazione dei risultati e del follow-up (controlli
programmati nel tempo)
Valutazione della malnutrizione
CAUSE
ANAMNESI
SEGNI CLINICI
Digiuno
(ipometabolismo)
Ridotto apporto dietetico
Ridotta assimilazione
Perdita peso
involontaria
>10%
Peso <90% dell’ideale
ESAMI
DIAGNOSTICI
Bioimpedenziometria
Antropometria
Calorimetria indiretta
Stress
(ipermetabolismo)
Malattia acuta critica
Infiammazione cronica
Ridotta assunzione
Cibo
Anoressia
Diete autolimitate
Alcolismo
Anomalie metaboliche
AIDS
Cancro
Epatopatia cronica
Sintomi gastrointestinali
Disfagia
Nause/vomito
Diarrea crinica
Segni oculari
Mucose
Test reattività cutanea
Altre malattie
Segni neurologici
Vitamine A,E,B12,
Depauperammento
Muscolare
DEXA
Perdita grasso cutaneo
Indice creatinina/altezza
Bilancio azotato
Eruzione cutanee
Proteine viscerali
Conta linfocitaria
Acido folico
Minerali: Zn, Mg, P
Valutazione dello stato nutrizionale
 PARAMETRI CLINICI
 SGNA
 Parametri antropometrici
 Inchiesta alimentare
 PARAMETRI BIOCHIMICI
 Albumina, Prealbumina, Transferrina, C3
 Urea, Creatininemia, Colesterolemia
 Retinol binding globulin, IGF-1 -Conta dei linfociti
totali
 PARAMETRI STRUMENTALI
Valutazione della composizione corporea

DEXA - BIA
Effetti della malnutrizione
(% della perdita di peso abituale)
 Zona sicura
 Inizio della zona di
rischio
 Zona di rischio
 Rischio di morte per
cachessia
Valutazione dello stato nutrizionale
Test di laboratorio
lieve
moderata
grave
g/dL
3.5 - 3.0
2.9 - 2.5
< 2.5
Transferrina
mg/dL
200 - 150
149 - 100
< 100
Prealbumina
mg/dL
18 - 22
10 - 17
< 10
RBP
mg/dL
2.9 – 2.5
2.4 – 2.1
< 2.1
Linfociti
n/mm3 1500 - 1200
1199 - 800
< 800
Albumina
Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, 2002
Valutazione dello stato nutrizionale
 BMI
 % RIDUZIONE PESO CORPOREO
 MISURA PROTEINE SIERICHE
 ALBUMINA
 PREALBUMINA
PCR
Composizione corporea
DEXA
(Dual energy X-ray Absorptiometry)
MASSA GRASSA
MASSA PRIVA DI GRASSO
MASSA MINERALE
IMPEDENZIOMETRIA (BIA)
BIA
 Resistenza (Rc)
 Reattanza (Xc)
 Angolo di fase (PA)
 Massa muscolare (BCM%)
 Massa grassa (FM%)
 Massa priva di grasso (FFM%)
 Acqua corporea totale (TBW%)
 Acqua extracellulare (ECW%)
Body Cell Mass Index (BCMI) =
BCM (Kg)/h2(m)
Valutazione dei fabbisogni
 ANAMNESI NUTRIZIONALE
FAME
SAZIETA’
AVVERSIONE ALIMENTI
UTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACI
INTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI
 STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI
MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI
BREVE PERIODO
LUNGO PERIODO
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Esame obiettivo
 Condizioni generali molto scadute
 Cute sollevabili in ampie pliche
 Edemi declivi assenti
 PA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg in
ortostatismo
 Peso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale)
 Altezza 175 cm
• Zona sicura
 BMI 19
•
•
•
Inizio della zona
di rischio
Zona di rischio
Rischio di morte
per cachessia
A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare
Parametri di laboratorio










Creatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min)
Azotemia 124 mg/dl
Uricemia 6.2 mg/dl
ALB 27
Linfociti totali 1100
Transferrina 130
Hb 12.2 g (in terapia con EPO)
Ferritina 884 – Fe 26
FT3 – FT4 – TSH nella norma
pH 7.37
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica
 Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale)
 Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale)
 Lipidi 69 g
 Glicidi 193 g
 Fosforo 1100 mg
A. P. ♂ 81 anni
Formulazione schema dietetico
REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0
 CHIAREZZA
 SINTESI
Linguaggio – Grafica dello schema
Messaggi ed informazioni sintetiche
APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’’
Indicazioni
personalizzate
Formulazione DIETA
Terapia nutrizionale
Proteine
 Calorie
 Sodio
 Potassio
 Liquidi

Calcio
 Fosforo
 Colesterolo
 Lipidi
 Vitamine

Scopo della terapia nutrizionale
Limitare la produzione di scorie (es.
azoto, fosforo, potassio)
Prevenire e trattare le complicazioni
metaboliche dell’uremia
Rallentare la progressione della
insufficienza renale
European Guidelines for the
Nutritional Care of Adult Renal Patients
Dietitians Special Interest Group
October 2002
Prevenire e trattare la
malnutrizione
Cause e conseguenze della malnutrizione proteicocalorica nella malattia renale cronica
Quando iniziare la dieta?
Consensus derivante dal “International Advisory Board
Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD:
Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”
Stadio
GFR
Apporto calorico:
(ml/min)
Proteine
g/kg IBW
Prodotti
aproteici
Suppl. AAE
+KA
peso ideale0.8-1.0
(BMI compreso
I > 35 kcal/kg >di90
g
NO tra 20 – 25)
NO
II
30 kcal/kg di60
peso
ideale per
età > 60 aaNO
e sedentari NO
- 89
0.8 g
25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi
III
a. Non necessaria
a. 0.6 g
SI
Carboidrati 60% (preferibilmente
complessi)
b. Non necessaria
b. 0.7 g zuccheri
NO
30 - 59
(solo vegetali)
IV
V
Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)
15 – 29
a.
0.6 g
a. Non necessaria
SI
(Linee
guida gADA
b.
0.3-0.4
b. 0.1g/kg– SIN)
SI– DOQI – EDTNA/ERCA
< 10 - 15
a.
b.
0.6 g
SI
0.3-0.4 g SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
Cross-sectional analyses of 16,872 adults
(20 years of age and older) participating
in the National Health and Nutrition
Examination Survey 2001–2008 who
completed a dietary interview by stage of
kidney disease.
The mean dietary protein intake was 1.30
g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d)
and was not different from stage 1 or
stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d,
respectively), but was significantly
different in stage 3 and stage 4 (1.22 and
1.13 g/kgIBW/d, respectively).
These mean values appear to be above
the Institute of Medicine requirements
for healthy adults and the NKF-KDOQI
guidelines for stages 3 and 4 chronic
kidney disease.
COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA
PROTEINE
0.6-0.8 g/ Kg / die
(50-75 % ad alto valore biologico)
CALORIE
35 Kcal / Kg / die
FOSFORO
600 - 700 mg / die
CALCIO
1 - 2 g / die
VITAMINE
vit. B6 (10 - 50 mg / die)
SODIO
2 - 3 g / die
POTASSIO
70 - 100 mEq / die (FG > 10)
MAGNESIO
200 - 300 mg / die
Supplementi orali
•Aumento significativo albuminemia
•Aumento assunzione calorie e proteine
20-50%
•Lieve miglioramento parametri
nutrizionali
•Miglioramento qualità di vita
Nausea
Diarrea
Palatabilità
Costo
A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica
 Calorie 1600 (27.6/Kg attuale)
 Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale)
 Lipidi 69 g
 Glicidi 193 g
 Fosforo 1100 mg
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi
da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
 Obesità da oltre 20 anni
 Ipotiroidismo
 Ipertensione arteriosa da circa 15 anni
 Diabete mellito da circa 15 anni
 Dislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia)
 Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia (1.8-2.0
mg/dl)
 Progressivo incremento dei valori della creatininemia da
circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min)
Terapia in atto:
Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5
mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg,
Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30
mcg/sett.
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi
da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Esame Obiettivo
 Buone condizioni generali
 PA 140/85 mmHg in clinostatismo
 PA 130/75 mmHg in ortostatismo
 Lievi edemi declivi
 Altezza 158 cm
 Peso 91.5 Kg (+ 5%)
 BMI 36
l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi
da considerare nel piano dietetico
Parametri di laboratorio
 Creatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min)
 Azotemia 109 mg/dl
 Uricemia 7.7 mg/dl
 ALB 41
 Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188
 Linfociti totali 1900
Si aggiungono in terapia:
 Transferrina 230
Paracacitolo 1 mcg/die
 Hb 12.1 g (in terapia con EPO)
Sevelamer Carbonato 800 mg x 3
 Ferritina 184 – Fe 46
 FT3 – FT4 – TSH nella norma
 pH 7.38
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi
da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica





Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale)
Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg ideale)
Lipidi 90 g
Glicidi 290 g
Fosforo 1600 mg
R.M. ♂ 61 anni
Elementi da considerare
R.M. ♂ 61 anni
Elementi da considerare
R.M. ♂ 61 anni
Elementi da considerare
 Obesità
 Aumento della massa grassa –
Riduzione della massa “magra”
 Diabete mellito
 Ipertensione arteriosa
 Malattia renale cronica IV stadio
 Modesto iperparatiroidismo
Quando iniziare la dieta?
Consensus derivante dal “International Advisory Board
Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD:
Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”
Stadio
GFR
Apporto calorico:
(ml/min)
Proteine
g/kg IBW
Prodotti
aproteici
Suppl. AAE
+KA
peso ideale0.8-1.0
(BMI compreso
I > 35 kcal/kg >di90
g
NO tra 20 – 25)
NO
II
30 kcal/kg di60
peso
ideale per
età > 60 aaNO
e sedentari NO
- 89
0.8 g
25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi
III
a. Non necessaria
a. 0.6 g
SI
Carboidrati 60% (preferibilmente
complessi)
b. Non necessaria
b. 0.7 g zuccheri
NO
30 - 59
(solo vegetali)
IV
V
Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)
15 – 29
a.
0.6 g
a. Non necessaria
SI
(Linee
guida gADA
b.
0.3-0.4
b. 0.1g/kg– SIN)
SI– DOQI – EDTNA/ERCA
< 10 - 15
a.
b.
0.6 g
SI
0.3-0.4 g SI
a. Non necessaria
b. 0.1g/kg
Obesità e danno renale
CONCLUSIONS
Obesity increases the risk for KD in the general population,
and the association appears to be stronger in women than
in men.
Obesity adversely affects the progress of KD among
patients with kidney-related diseases.
L’insulinoresistenza e malattie cardiovascolari
Insulino resistenza
Disfunzione
endoteliale
Ipertensione
Dislipidemia
Microalbuminuria
Infiammazione
vascolare
Aterosclerosi
Malattia
cardiovascolare
Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.
Role of adipose tissue renin–angiotensin system in metabolic and inflammatory
diseases associated with obesity
Riduzione della massa muscolare
Sarcopenia:
Riduzione
massa muscolare
riduzione della massa
e funzione muscolare
Ridotta
autonomia
funzionale
Riduzione delle
fibre muscolari di tipo II
Riduzione del numero
di capillari per
unità motoria
riduzione dell’attività fisica
e malnutrizione
Aumento della
disabilità
52
R.M. ♂ 61 anni
Elaborazione di una terapia nutrizionale
DISTRIBUZIONE ENERGIA
Per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata alimentazione equilibrata e frazionata
15-20%
5%
5%
35- 40%
25-30%
5%
R.M. ♂ 61 anni
Elaborazione di una terapia nutrizionale
GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
ATTRAVERSO L’ALIMENTAZIONE
LIPIDI
SODIO
FOSFORO
FIBRE
Lipidi
Dieta ipoproteica e dislipidemia
La riduzione dell’introito di proteine migliora
il profilo lipidico:
 Riduzione del colesterolo
 Riduzione dei trigliceridi
 Riduzione delle lipoproteine A-I
 Riduzione del rapporto A-I/Apo-B
Bernard 1996, Bellizzi 2006
Sodio
Cibi ricchi di Sodio
Fonti di sodio nell’alimentazione
Naturalmente presente
in alimenti e bevande
Aggiunto nei prodotti artigianali,
industriali, ristorazione collettiva
Discrezionale: aggiunto nelle
preparazioni casalinghe e a tavola
10%
54%
36%
Fonti di sodio non discrezionale
Cereali e derivati
42%
Carne, uova, pesce
31%
Latte e derivati
21%
Frutta
3%
Verdura
2%
Ruolo determinante nella genesi
dell’iperparatiroidismo fin dalle
fasi iniziali della malattia renale
Ma non solo……………
Fosforo
Progressione
insufficienza renale
Iperparatiroidismo
Apparato cardiovascolare
FOSFORO
“ Silent Killer “
nei pazienti con
insufficienza renale
cronica
Conclusions
High plasma phosphate is an independent risk factor for
a more rapid decline in renal function and a higher
mortality during the pre-dialysis phase.
Plasma phosphate within the normal range is likely of
vital importance in pre-dialysis patients.
NDT Advance Access published online on August 11, 2009
Outcomes predicted by phosphorous in chronic kidney
disease: a retrospective CKD-inception cohort study
David H. Smith et Al.
CONCLUSIONS
“….Increased levels of phosphorous are related
to excess rates of RRT”
Dieta ad elevato contenuto di fosforo
apparato cardiovascolare
BILANCIO POSITIVO DEL FOSFORO
IPERFOSFOREMIA
IPERPARATIROIDISMO
SECONDARIO
 RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Effetto diretto
microcircolo cardiaco
cellula miocardica
Relative Risk of Death by Serum Phosphorus
in Haemodialysis Patients
Relative risk of death
Multivariable-adjusted relative risk of death (n= 40,538)
2.4
2.2
2.0
RR 25% if
P> 6 mg/dl!
1.8
1.6
1.4
1.2
Ref.
1.0
0.0
<3
3–4
4–5
5–6
6–7
7–8
Serum phosphorus (mg/dL)
8–9
>9
Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218
Relative risk of death by serum phosphorus
in CKD patients
Adjusted HR of death
n = 3,490 CKD patients (serum Cr 180.3 ± 72.7 µmol/L)
3.0
2.6
2.2
1.8
1.4
(n.s.)
(n.s.)
Ref.
1.0
0.6
<2.5
2.5-2.99 3.0-3.49 3.5-3.99 4.0-4.49 4.5-4.99
Serum phosphorus (mg/dL)
>5.0
Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528
Serum Phosphate Predicts Mortality
Hazard Ratio
in Subjects with Normal Renal Function
and Coronary Disease
Tonelli M et al. Circulation. 2005;112:2627-2633
We investigated the association of dietary phosphorus with
LVM in 4494 participants from the Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis, a community-based study of individuals
who were free of known cardiovascular disease.
The highest gender-specific dietary phosphorus quintile
was associated with an estimated 6.1 g greater LVM
compared with the lowest quintile. Higher dietary
phosphorus intake wasassociated with greater odds of LVH
among women, but notmen. These associations require
confirmation in other studies.
Calcificazioni vascolari- Ruolo del Fosforo
Giachelli CM, KI, 2009
FGF23 and the bone–kidney axis
Dominique Prie, KI, 2009
Dieta ipofosforica
QUANDO?
Necessario ridurre l’apporto alimentare
di fosforo a circa 800 mg/die fin dalle
fasi iniziali della insufficienza renale
(stadio 2)
Linee guida SIN
Dieta ipofosforica
Quale?
Dieta ipofosforica
 Dieta ipoproteica / ipofosforica
Proteine: 0.6 g/kg/die Fosforo: 7-8 mg/Kg/die
 Dieta fortemente ipoproteica ipofosforica
supplementata con AA essenziali e chetoacidi
Proteine: 0.3 g/kg/die Fosforo: 3-5 mg/Kg/die
AA essenziali e chetoacidi: 0.1 g/Kg / die
The relationship of total fiber with inflammation
and mortality differed significantly in those with and
without kidney disease. Thus, high dietary total
fiber intake is associated with lower risk of
inflammation and mortality in kidney disease and
these associations are stronger in magnitude in
those with kidney disease.
Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi
da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica





Calorie 2800 (31/Kg attuale)
Proteine 90 g (1 g /Kg attuale)
Lipidi 90 g
Glicidi 290 g
Fosforo 1600 mg
La terapia nutrizionale RIMANE uno dei
principali fondamenti
nel trattamento delle malattie renali
Non esiste uno schema nutrizionale per tutti
quindi per ottimizzare la terapia e ottenere
una
buona
compliance
è
necessario
personalizzare il piano dietetico che deve
essere impostato su gusti e abitudini del
paziente e non solo sulla diagnosi