Al DIRIGENTE SCOLASTICO
della Scuola Secondaria di 1° grado "Michele LESSONA"
di Venaria Reale
Al Dirigente Scolastico
della Scuola sec. di 1° gr. "Michele LESSONA"
Venaria Reale
Presa visione dell’allegato “Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003” con la
compilazione e sottoscrizione esprimo il mio consenso al trattamento dati ivi descritto e autorizzo/non
autorizzo (cancellare la voce che non interessa) l’uso esterno alla scuola di immagini della/del propria/o figlia/o
per finalità collegabili all’ambito educativo
_ l _ sottoscritt_ ,  padre  madre  tutore
dell_ studente __ _________________________________________________________________ ,
CHIEDE
l’iscrizione dell_ stess_ alla classe _________ per l’anno scolastico 2012/13 presso questa Scuola.
Venaria Reale, ________________
Il Genitore
_____________________________
LIBRETTO SCOLASTICO PERSONALE E DIARIO SCOLASTICO
Agli studenti verrà distribuito dalla scuola il “Libretto Scolastico” personale utile per le valutazioni, le
giustificazioni e tutte le comunicazioni scuola-famiglia; il diario, acquistato dalle famiglie, sarà riservato
all'annotazione dei compiti e delle lezioni. Sarà cura dei genitori controllare entrambi giornalmente.
PAUSA PRANZO
Nei giorni di rientro i ragazzi possono consumare all’interno della scuola il pasto. Per consentire
l’organizzazione tempestiva di tale servizio è utile la segnalazione, non vincolante, della adesione per il
proprio/a figlio/a al servizio Mensa, gestito da ASM Venaria.
SI
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole
delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che lo/la
studente/ssa soprascritto/a
 è nat_ a __________________________________________ prov. ___ il ____________________

è cittadino  italiano  altro (specificare _________________________________________)

è residente a ______________________ in via _________________________________ n. _____

tel. ___________________ - cell. ________________________ - cell.______________________

Cod.fisc.

proviene dalla scuola ______________________________plesso _____________________ dove
ha frequentato la classe 5^ sez. _____ lingua straniera studiata ___________________

che la propria famiglia convivente è composta da:
NO
N.B.: Durante tutta la pausa pranzo gli allievi saranno assistiti da educatori specializzati con funzione di
animatori per attività ricreative.
Cognome

Nome
Nato a
Il
(obbligatorio)
Parentela
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Se è intervenuta tra i genitori sentenza di separazione/divorzio, si dichiara che :
Entrambi i genitori hanno la potestà genitoriale
_l_ figli__ è stat__ affidat__ a____________________________________________________
(allegare copia sentenza di separazione relativa all’affidamento)
Segnalazioni particolari riguardanti lo stato di salute dell’alunno/a
__________________________________________________________________________________
.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.
Eventuali comunicazioni e richieste particolari
da parte degli studenti e delle famiglie

è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
 SI
 NO
Dichiara inoltre di non aver presentato analoga domanda presso altre scuole
statali e non statali
Venaria Reale , ____________
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(Firma di autocertificazione – Leggi 15/98, 122/97,131/98)
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (Legge 31.12.1996, n. 675 “Tutela della privacy” art. 27)
Venaria Reale, ____________
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(firma)
Per l’alunn__
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viene richiesta (crocettare la casella corrispondente all’opzione desiderata):
 l’iscrizione ad una classe della
 sede centrale di largo Garibaldi 2
 sede succursale di via Boccaccio 48
e
 la frequenza per
 5 mattine + 1 pomeriggio (30 ore settimanali)
oppure
 la frequenza del corso ad indirizzo musicale
 5 mattine + 1 pomeriggio + 1 lezione individuale
(33 ore settimanali)
Venaria Reale , ____________
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(firma)