Ministero dell ‘Istruzione, dell’Università e della Ricerca
I.S.I.S. “Carlo Alberto Dalla Chiesa”
LICEO CLASSICO E SCIENTIFICO, I.T. GEOMETRI E RAGIONIERI PROGRAMMATORI
ISTITUTO TECNICO PER IL SETTORE ECONOMICO - ISTITUTO TECNICO PER IL SETTORE TECNOLOGICO
Tel: 0761/826248 – Fax: 0761/830142 – Email: [email protected] - website: www.dallachiesa.it - CM: VTIS00900L - CF: 80013690567
Mod. Di2 DOMANDA DI ISCRIZIONE CLASSI SUCCESSIVE ALLA PRIMA
CLASSE (si prega d scrivere in stampatello)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Visto il Piano dell’Offerta Formativa di codesto Istituto,
l sottoscritt

in qualità di

padre
madre

tutore
(cognome e nome)
CHIEDE
l’iscrizione dell’alunno/a
(cognome e nome)
alla classe _____sez. ____ indirizzo di studio______________________
dell’I. S. I. S. “C. A. Dalla Chiesa” di Montefiascone per l’a.s. 2013-14
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di
dichiarazione non corrispondente al vero,
dichiara che:
- l’alunno/a (cognome e nome)
□
proviene da questo Istituto
□
da altro Istituto: (indicare denominazione)
DICHIARAZIONE DEI DATI ANAGRAFICI
(compilare il riquadro dei dati anagrafici solo se proviene da altro Istituto o se si sono verificati cambiamenti ai dati precedentemente inviati)
ALUNNO: COGNOME
NOME
nato a
CODICE FISCALE:
- è cittadino □ italiano
- è residente a:
□
altro
Prov.
via/piazza
- è domiciliato a: (se diverso dalla residenza)
- telefono:
data di ingresso in Italia:
(indicare la nazionalità):
prov.
via/piazza
n°
E-mail:
nato a
CAP
via
n°
prov.
cellulare:
PADRE /TUTORE
il
prov.
il
città
prov.
indirizzo da indicare solo se diverso da quello dell’alunno
Numero telefonico:
cellulare:
MADRE /TUTORE
nata a
CAP
via
E-mail:
prov.
il
città
prov.
indirizzo da indicare solo se diverso da quello dell’alunno
Numero telefonico:
cellulare:
E-mail:
OPZIONE 2° LINGUA SPAGNOLO (solo per LICEO SCIENTIFICO/CLASSICO classi 1-2-3-): SI □ NO □
(la scelta deve essere mantenuta per l’intero anno scolastico. L’attività si svolge oltre l’orario scolastico, in orario antimeridiano)
□
divorziato/separato
□
vedovo/a
 indicare a chi inviare comunicazioni: 
padre

madre

tutore
firma _________________________________ (firma congiunta del secondo genitore se i genitori sono divorziati o separati);
altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano
che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario N.B. I
dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto
Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305.
Data _____________ Firma di autocertificazione _____________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della
scuola).
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento
ministeriale 7.12.2006, n. 305)
1
INFORMATIVA ALLE FAMIGLIE DEGLI ALUNNI (ai sensi dell’art. 13 D.L.vo 196/03)
L’I. S. I. S. “C. A. Dalla Chiesa”, in relazione alle finalità istituzionali dell’istruzione e della formazione e ad ogni attività ad esse
strumentale, raccoglie, registra, elabora, conserva e custodisce dati personali identificativi relativi agli alunni iscritti e alle rispettive
famiglie.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dello svolgimento dell’attività istituzionale e un eventuale rifiuto non consentirà la
formalizzazione dell’iscrizione stessa.
Il trattamento dei dati potrà riguardare anche dati sensibili e/o giudiziari, qualora ciò fosse indispensabile per svolgere attività
istituzionali che non possono essere adempiute mediante acquisizione di dati anonimi o dati personali di natura diversa.
In particolare, nell’ambito dei dati idonei a rivelare lo stato di salute, il trattamento potrà essere relativo all’adempimento di specifici
obblighi o per eseguire specifici compiti previsti dalla normativa vigente in materia di tutela delle persone portatrici di handicap, di
igiene e profilassi sanitaria della popolazione,di tutela della salute o per adempiere ad obblighi derivanti da contratti di assicurazione
finalizzati alla copertura dei rischi per infortuni degli alunni.
I dati personali forniti sono trattati sia attraverso i sistemi informatizzati,sia mediante archivi cartacei.
In applicazione del D.lgs 196/2003, i dati personali sono trattati in modo lecito, secondo correttezza e con adozione di idonee misure
di protezione relativamente:
All’ambiente in cui vengono custoditi
Al sistema adottato per elaborarli
Ai soggetti incaricati del trattamento.
Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico, quale rappresentante legale dell’istituto.
Responsabile dei Trattamento dei dati è Il Direttore dei Servizi Generali ed Amministrativi
Incaricati del trattamento dei dati sono il personale addetto all’Ufficio di Segreteria e i docenti.
I dati possono essere comunicati a soggetti pubblici in relazione ad attività previste da norme di legge o di regolamento o comunque
quando la comunicazione sia necessaria per lo svolgimento di compiti istituzionali dell’istituto o dei soggetti pubblici che ne facciano
richiesta.
Tali dati potranno essere comunicati a soggetti privati senza il preventivo consenso scritto dell’interessato.
A scopo meramente esemplificativo si informa che tale eventualità potrà riguardare la comunicazione di dati a compagnie di
assicurazione con cui l’istituto abbia stipulato contratti relativi agli alunni; agenzie di viaggio e/o strutture alberghiere e/o enti gestori
degli accessi ai musei, gallerie e/o monumenti, in occasione di visite guidate e viaggi di istruzione; enti certificatori di competenze
linguistiche o informatiche.
Al soggetto interessato sono riconosciuti il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti definiti dall’art.7 del D.L.vo 196/2003.
F.to Il Dirigente Scolastico Prof.ssa M. Rita Salvi
-ricevuta informativa di cui all’art.13 D. L.vo 196/2003
Data ………………………………………
Firme
……………………………………………………….
…………………………………………………………………..
ALLEGARE ALLA DOMANDA I SEGUENTI DOCUMENTI :
□
□
□
□
□
UNA FOTO TESSERA dell’alunno (SOLO PER ALUNNI CHE FREQUENTERANNO
IL 3° ANNO o nuovi alunni)
ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO CONTRIBUTO (gli importi e le modalità di
pagamento sono indicati a pag.4)
ATTESTAZIONE TASSE SCOLASTICHE MINISTERIALI (SOLO PER ALUNNI DEL 4°5° ANNO) (gli importi e le modalità di pagamento sono indicati a pag.4)
ULTIMA PAGELLA e NULLA OSTA (per chi proviene da altro istituto )
Modello SCELTA RELIGIONE CATTOLICA da ritirare in segreteria(solo per i
nuovi alunni o coloro che intendono cambiare scelta rispetto all’anno
precedente)
FOTO FORMATO
TESSERA DA
RINNOVARE AL TERZO
ANNO
2
DICHIARAZIONE IN ORDINE ALLA VIGILANZA
I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli degli obblighi di vigilanza sugli alunni minori e che questi ricomprendono anche quello di
prendere periodicamente visione degli orari di ingresso e uscita giornalieri praticati in codesta scuola e di assumere direttamente, o
tramite persona da noi delegata, la vigilanza sulla/sul alunna/o al termine delle lezioni giornaliere, al momento dell’uscita dall'edificio
scolastico.
Altresì, firmando la presente sezione, richiediamo e, conseguentemente autorizziamo, l’uscita autonoma dell’alunna/o dalla scuola. Tale
richiesta è diretta conseguenza di quanto di seguito dichiarato ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/2000, in piena consapevolezza delle
responsabilità derivanti da dichiarazioni false o mendaci:
1) l'alunna/o è in possesso del livello maturità psico-fisica necessario per affrontare il percorso scuola-abitazione o altro luogo di rientro
da me indicato;
2) lungo il predetto percorso non sono presenti fattori di rischio superiori alle capacità di prevenzione e evitamento dell'alunna/o;
3) abbiamo fornito all'alunna/o adeguate istruzioni per affrontare il percorso in parola;
4) l’alunna/o correntemente si sposta autonomamente nel contesto in cui è inserito il percorso senza esser mai incorsa/o in incidenti,
infortuni o altro tipo di problemi di mobilità;
5) la mobilità autonoma concorre al processo di maturazione dell'alunna/o.
La presente richiesta concerne anche i casi di uscita anticipata o posticipata rispetto agli orari giornalieri delle lezioni.
Consapevoli che l'autorizzazione in oggetto può essere revocata nel caso vengano meno le condizioni sopra indicate:
- ci impegnamo a comunicare alla SV ogni eventuale mutamento sopravvenuto alle predette condizioni;
- chiediamo, in assenza di mutamenti, che l’autorizzazione sia valida sino alla conclusione del corrente ciclo di studi.
Data …..........................
Firme
……........................................
.......................................
firme per la richiesta di uscita autonoma dell'alunna/o e le connesse dichiarazioni
AUTORIZZAZIONE
I sottoscritti genitori dell’alunno/a, apportando la propria firma a fondo pagina, dichiarano di essere a conoscenza che:
 la scuola può organizzare visite brevi (in orario scolastico), unicamente a fini didattici, utilizzando lo scuolabus
comunale, i mezzi di linea o raggiungendo a piedi la meta delle visite.


Data

autorizzano
non autorizzano
Possono verificarsi uscite anticipate dalla scuola, previo avviso agli alunni il giorno antecedente, per mancanza di
professori, (in caso di sciopero o di malattie)


autorizzano
non autorizzano
Firme dei genitori
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con
Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305
PER GLI ALUNNI MAGGIORENNI O PROSSIMI MAGGIORENNI (che compiranno 18 anni entro giugno 2014)
Il sottoscritto genitore dell’alunno ________________________________, consapevole che il proprio figlio ha già compiuto 18 anni/ovvero
compirà 18 anni in data __________________ , e che da tale data entra legalmente nella maggiore età,
 CONSENTO

oppure
 NON CONSENTO
che da detta data mio figlio firmi da sé le proprie giustificazioni, come gliene dà diritto l’età fermo restando il diritto della scuola di fare
accertamenti e verifiche sulle giustificazioni, e di comunicare alla famiglia tutte le notizie riguardanti la frequenza, il profitto e il comportamento
del figlio.
Firma di un genitore ______________________________________
Per facilitare l’inserimento nel mondo del lavoro, chiedo che i miei dati siano inseriti in banche dati finalizzate, e comunicati ad aziende che
cercano personale da impiegare.
 CONSENTO

oppure
 NON CONSENTO 
Firma dell’alunno_____________________________________________
3
CONTRIBUTO FINANZIARIO PIANO DELL’OFFERTA FORMATIVA
Vista la delibera n° 10 del 15 febbraio 2010 e la delibera interpretativa n° 31 del 04/11/2010 assunte dal Consiglio di Istituto, è richiesto alla famiglia
dell’alunno UN CONTRIBUTO annuo DI €. 70 (€. 35 per ogni altro figlio iscritto successivo al primo) da versare sul c/c 12490017 intestato a: I.S.I.S.
“Carlo A. Dalla Chiesa” di Montefiascone o presso l’Istituto di Credito Cooperativo Banca di VITERBO. Filiale di Montefiascone
Coordinate IBAN: IT26 B089 3173 1600 0002 0833 489 - Causale da indicare: “Contributo Piano Offerta Formativa a.s. 2013 – 2014”,
Tale importo rappresenta un contributo per la copertura di spese di funzionamento, esercitazione di laboratori, realizzazione delle progettazioni di
ampliamento e qualificazione dell’offerta formativa dell’Istituto” (del. 10/2010) ed è un onere detraibile dalla dichiarazione dei redditi (UNICO, 730,
ecc.) in quanto erogazione liberale.
Con il contributo può essere garantita all’alunno:
copertura assicurativa infortuni e R.C.
un libretto di giustificazioni con valenza di documento di riconoscimento all’interno dell’Istituto (N.B. Vedi Nota)
gli esami previsti nell’anno per il conseguimento della ECDL, fatta eccezione per le ripetenze
moduli didattici con lettore di madrelingua finalizzati agli esami PET
N.B.: Il libretto consegnato negli anni precedenti è valido fino ad esaurimento. Pertanto il successivo libretto sarà fornito gratuitamente se viene
restituito il vecchio , interamente utilizzato. Nel caso ciò non fosse possibile, si può ritirare un nuovo libretto presso la Segreteria Didattica,
previo versamento di € 1,55 in qualsiasi filiale della Banca di Viterbo Coordinate IBAN: IT26 B089 3173 1600 0002 0833 489
Il mancato versamento del contributo comporterà l’assunzione diretta della spesa, a costo di mercato, di ogni servizio richiesto dall’alunno
TASSE SCOLASTICHE MINISTERIALI
Tassa di ISCRIZIONE di € 6,04: per gli alunni del 4° anno (La tassa è dovuta “una tantum” ed è valida per l’intero corso di studi). Il versamento deve
essere effettuato sul c.c. postale 1016 “Tasse di concessioni governative” intestato a: Ufficio del Registro tasse scolastiche –ufficio 2 di Pescara con
causale “Tassa di iscrizione”;
Tassa di FREQUENZA di € 15,13: solo per gli alunni che si iscrivono al 4°-5° anno. Il versamento deve essere effettuato sul c.c. postale 1016 “Tasse di
concessioni governative” intestato a: Ufficio del Registro tasse scolastiche –ufficio 2 di Pescara con causale “Tassa di frequenza”
N.B. Entrambi i versamenti, comunque, devono essere effettuati alla prima iscrizione dopo il compimento dei 17 anni.
Il versamento delle due quote può essere fatto con un unico bollettino
(1) ESENZIONE dal PAGAMENTO delle TASSE MINISTERIALI
L’esenzione dal pagamento delle tasse scolastiche ministeriali, è prevista per:
reddito familiare inferiore al limite di legge (secondo annuale tabella ministeriale)
per merito: promozione con media non inferiore ad OTTO
Su entrambi i casi, il diritto si consegue con la promozione dell’a.s. in corso e la dichiarazione relativa ai redditi dell’anno solare
precedente.
AUTOCERTFICAZIONE PER ESENZIONE:
Il /La sottoscritto/a _________________________________________ nella sua qualità di _____________avendo
prodotto domanda d’iscrizione del/della figlio/figlia _____________________ relativa all’anno scolastico 2013/14
CHIEDE
Di essere ammesso/a alla concessione dell’esonero del pagamento delle tasse scolastiche:
□
PER MOTIVI ECONOMICI (ai sensi dell’art. 200 del D.L. 297/94)
A tal fine dichiara:
1) Che la famiglia risulta essere composta dalle seguenti persone:
Cognome e Nome
2)
□
□
Grado di
parentela
Luogo di nascita
Data di
nascita
Professione
Che il reddito complessivo del nucleo famigliare relativo all’anno ________ ammonta a € _________
(reddito
previsto da ricavare dal Mod. CUD 2013, 730/2013 o MODELLO UNICO 2013 al netto delle ritenute di cui si allegherà
fotocopia)
PER MERITO
A tale proposito dichiara:
di prevedere una votazione finale non inferiore a 8/10 impegnandosi a provvedere al versamento delle tasse
qualora non fosse stata raggiunta tale votazione finale, entro il mese di giugno.
PER APPARTENENZA A SPECIALI CATEGORIE: (Indicare __________________________________)
_____________________________________
FIRMA
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
’
esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196).
Data _________________
firma __________________________
4
Ministero dell ‘Istruzione, dell’Università e della Ricerca
I.S.I.S. “Carlo Alberto Dalla Chiesa”
LICEO CLASSICO E SCIENTIFICO, I.T. GEOMETRI E RAGIONIERI PROGRAMMATORI
ISTITUTO TECNICO PER IL SETTORE ECONOMICO - ISTITUTO TECNICO PER IL SETTORE TECNOLOGICO
Tel: 0761/826248 – Fax: 0761/830142 – Email: [email protected] - [email protected]. website: www.dallachiesa.it
CM: VTIS00900L - CF: 80013690567
PATTO EDUCATIVO DI CORRESPONSABILITA’
SCUOLA – FAMIGLIA – STUDENTE
A.S. 2013/2014
Approvato dal Collegio dei Docenti il 6/09/2010 - Approvato dal Consiglio di Istituto il 10/09/2010
La Scuola si impegna a:
 Difendere la sicurezza dello studente attraverso un’adeguata sorveglianza in tutte le fasi
della giornata scolastica. Per prevenire allontanamenti dalla scuola non autorizzati dalle
famiglie, la scuola effettua un attento controllo sulle richieste di giustificazione o di
ingresso/uscita.
 Controllare la frequenza alle lezioni per prevenire disagi o problemi, portando
all’attenzione della famiglia eventuali comportamenti insoliti.
 Contattare la famiglia in caso di problemi relativi a frequenza, puntualità, profitto,
comportamento, in modo da poter intervenire insieme al primo insorgere di difficoltà.
 Prevenire e controllare fenomeni di bullismo, vandalismo, tentativi di diffusione di sostanze
stupefacenti, in collaborazione con le famiglie e le istituzioni territoriali.
 Garantire e mantenere le strutture scolastiche integre e efficienti.
 Tenere informata con regolarità la famiglia sulla situazione scolastica dello studente, allo
scopo di favorire la collaborazione e per affrontare e risolvere insieme eventuali problemi.
 Creare un clima collaborativo ed accogliente nel quale lo studente possa lavorare con
serenità.
 Sostenere lo studente in difficoltà attraverso azioni di recupero e/o sostegno.
 Sostenere lo studente durante tutto il suo percorso scolastico con attività specifiche di
orientamento, in particolare nel momento di decidere se proseguire gli studi o affacciarsi sul
mondo del lavoro.
 Favorire l’arricchimento del curricolo personale dello studente, attraverso attività che
consentono l’acquisizione di competenze certificate (ECDL; certificazioni linguistiche; CAD, ecc.)
 Raccogliere e dare risposta ai pareri ed i suggerimenti delle famiglie e degli studenti.
 Coordinare i carichi di lavoro e le verifiche, affinché lo studente sia sempre in grado di
affrontare con serenità, ma in modo proficuo, il lavoro a casa.
F.to IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Prof.ssa Maria Rita SALVI)
5
La famiglia si impegna a:












Collaborare con la scuola nel far rispettare allo studente i suoi impegni.
Sostenere lo studente nel suo lavoro a scuola e a casa.
Assicurare la frequenza regolare e la puntualità dello studente alle lezioni .
Informare la scuola in caso di problemi che possano incidere sulla situazione scolastica
dello studente.
Cercare di partecipare ai momenti di incontro e confronto con la scuola (consigli di
classe, riunioni, ecc).
Giustificare sempre le assenze ed i ritardi dello studente utilizzando l’apposito libretto.
Firmare per presa visione le comunicazioni scritte consegnate allo studente.
Segnalare situazioni critiche, fenomeni di bullismo/vandalismo che si verificassero nelle classi
o nella scuola.
Condividere,
rispettare e impegnarsi a far rispettare le norme che regolano la vita della
comunità scolastica riportate nello “Statuto degli studenti e delle studentesse”, nel Regolamento
di Istituto, nel Piano dell’offerta formativa e nella Carta dei servizi.
Risarcire in denaro i danni arrecati dai propri figli alla scuola, ai sussidi didattici, alle persone.
Far rispettare le disposizioni organizzative della scuola e vigilare affinché i figli vengano a
scuola
forniti dell’occorrente materiale
didattico e rispettino anche nell’abbigliamento
il decoro dovuto ad un ambiente di studio.
Firma del Genitore
Lo studente si impegna a:















Rispettare le persone che lavorano e che frequentano la scuola, senza
discriminazione alcuna.
Rispettare le regole di comportamento stabilite nello Statuto e nel Regolamento.
Frequentare la scuola regolarmente e con puntualità e impegnarsi con diligenza nello studio.
Portare a scuola tutto il materiale necessario alle lezioni.
Tenere un comportamento corretto ed adeguato all’ambiente, curando anche le scelte
dell’abbigliamento
Eseguire i lavori assegnati a casa e consegnarli con puntualità.
Collaborare con la scuola per mantenere l’ambiente pulito ed ordinato.
Rispettare le strutture: attrezzature, aule, spazi comuni.
Svolgere eventuali compiti, incarichi e lavori utili alla comunità scolastica (pulizia di aule e
spazi comuni, cura e manutenzione degli spazi verdi, ecc) in caso si renda responsabile di atti
di vandalismo o danneggiamento.
Risarcire, nel limite del possibile, il danno commesso nei confronti delle strutture scolastiche,
anche con eventuale versamento di un contributo economico rapportabile al valore
della riparazione.
Segnalare situazioni critiche, fenomeni di bullismo/vandalismo che si verificassero nelle classi o
nella scuola
Aiutare i compagni in difficoltà
Collaborare con i rappresentanti di classe eletti per far funzionare meglio la classe e la scuola.
Esprimere il proprio parere sulla scuola e gli eventuali suggerimenti anche attraverso la
compilazione dei questionari di soddisfazione che verranno consegnati durante l’anno.
Firma dello Studente
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