ALLEGATO
1
DENUNCIA DEL SINISTRO
R.a.R
Spettabile
Reale Mutua Assicurazioni
Via Torricella n 1
29100 Piacenza
Cognome e nome del dipendente
in servizio presso (Società, Ufficio/Filiale)
Tel. Uff
Tel. Abitazione
Cellulare
Data e ora sinistro
Luogo
Autovettura marca/ tipo
Targa
Patente tipo
lntestatario al P.R.A. del veicolo:
-
rinnovo
del
n.
il
o il dipendente medesimo
o il familiare convivente
(cognome e nome)
Modalità del sinistro(.):
Descrizione deidanni
lmporto deldanno come da fattura o preventivo allegato
luogo dove è possibile visionare I'auto*:
*(solo per danni supeioi ad € 1.000 o per danni non visibili da documentazione fotoarafical
Coordinate bancarie per l'accredito dell'indennizzo:
c/c intestato a:
Banca:
IBAN:
Data
Firma deldipendente
(*) in caso di collisione con altro veicolo allegare copia della constatazione amichevole di incidente o copia della denuncia di sinistro inoltrata alla
Compagnia di Assicurazioni. ln caso di indennizzo da pafte della propia Assicurazione o dell'Assicurazione di controparie il Dipendente si impegna a
comunicare a Reale Mutua ed all'Llfficio del personale di Caiparma I'awenuto indennizzo.
Allegati:
-
Copia patente di guida con indicazione della data di scadenza
Fattura pagata per danni inferiori ad € 'l.000 e visibili da documentazione fotografica
Preventivo di spesa per danni superiori ad € 1,000 o per danni inferiori non visibili da documentazione fotoqrafica
Copia libretto di circolazione
Fotografie del danno
Copia dello stato di famiglia del dipendente (se l'auto è intestata a familiare convivente)
Copia dell'eventuale denuncia RC Auto (constatazione amichevole e/o richíesta danni inviata alla controparte)
Poliza Auto del dipendente (riportante le coperture assicurative). Nel caso la propria polizza preveda la copertura di
riferimento Kasko/ Atti vandalici/ eventi naturali I'assicurato verrà indennizzato dalla sua compagnia.
Denuncia alle AutoriG (solo nel caso di Atto Vandalico)
Eventuale verbale di contestazione di violazione del codice stradale
ALLEGATO 2
DICHIARAZION E DEL RESPONSABILE
Spettabile
Reale Mutua Assicurazioni
Via Torricella n 1
29100 Piacenza
Con riferimento alla denuncia inoltrata dal dipendente
per il sinistro occorsogli il
il sottoscritto
(nome cognome e qualifica)
dichiara sotto la propria responsabilità che il dipendente medesimo nella circostanza era stato incaricato
della seguente missione per ragioni di servizio ed autorizzato ad usare la propria autovettura:
(destinazione)
Lì,
it
Timbro e Firma del Responsabile