AL COMANDO POLIZIA LOCALE
Piazza Risorgimento 2 – 45026 Lendinara (RO)
e-mail: [email protected]
Il/la sottoscritt
il
nat
residente in
via
e-mail
in qualità di:
a
Telefono
 persona coinvolta nel sinistro
 perito informatore / accertatore assicurativo (allegare delega Compagnia Assicuratrice)
 
(allegare delega persona o Compagnia Ass.)
C H I E D E IL RILASCIO DI
1) Copia del solo rapporto d’incidente stradale………………………………………….......................
2) Copia del solo fascicolo fotografico .....................................................................................................
 3) Copia completa degli atti (rapporto – fascicolo fotografico – eventuale planimetria) ...............
4) Dati veicoli e conducenti coinvolti al solo fine di aprire la relativa pratica assicurativa (art.11 c.4 Cds)
Relativi al sinistro stradale avvenuto in Lendinara (RO), via ____________________________________
il giorno
alle ore
coinvolti sigg.
La copia della documentazione richiesta di cui ai punti 1),2),3) potrà essere ritirata presso il Comando Polizia
Locale, con contestuale pagamento delle spese di riproduzione.(Nel caso dei dati di cui all’art.11 c.4 del Cds,
punto 4), sono esenti da spese e sarà inoltre possibile la trasmissione anche via e-mail tramite accordo con il
Comando rilevatore).
Data
IL/LA RICHIEDENTE
___________________________________
INFORMAZIONI UTILI PER L'UTENTE
Il rapporto d’incidente stradale, con feriti o mortale, non può essere rilasciato prima che trascorrano 120
(centoventi) giorni dalla data del sinistro, salvo che tutte le persone coinvolte sottoscrivano dichiarazione di
RINUNCIA ALLA QUERELA presso Questo Ufficio (o producano copia conforme di tale atto depositato presso
altro Organo competente).
Le richieste presentate, allo scadere dei 120 giorni saranno evase solo se, nel frattempo, non sia intervenuta
querela da parte dei coinvolti, previo NULLA-OSTA rilasciato dall’autorità competente (Procura della
Repubblica presso il Tribunale di Rovigo).
Il rapporto d’incidente con soli danni alle cose sarà rilasciato entro 30 gg. dalla richiesta.
N.B. Il pagamento degli importi dovuti potrà essere effettuato, in contanti, contestualmente al ritiro degli atti richiesti.
Sarà cura dell’Ufficio comunicare al richiedente la data a decorrere dalla quale sarà possibile provvedere al ritiro
(comunque non prima di dieci giorni dalla presentazione della richiesta).
Orari di consegna copie: presso lo Sportello Polizia Locale dal Lunedì al Venerdì, dalle 10.00 alle 12.30, martedì e
giovedì anche dalle 15.00 alle 17.00. Nell’impossibilità da parte del richiedente di provvedere al ritiro presso
l’Ufficio, gli atti potranno essere inviati a mezzo raccomandata A/R, previo pagamento dell’importo dovuto
(tramite accordi preventivi presso il Comando procedente).
Riservato all'Ufficio: Pratica Consegnata il
Firma per ricevuta