VACCINAZIONI NELL’ADULTO
15/04/2008
Vincenzo Pecoraro
Antonella Poma
Le vaccinazioni rappresentano
uno degli strumenti più efficaci
per la prevenzione
delle malattie infettive
Numero di casi di malattie prevenibili con i vaccini in era
prevaccinica e nel 2004 (MMWR, 2005, 53:687)
Malattia
Era prevaccinica
Anno
N. casi
2004
% di
riduzione
Difterite
1921
206.939
1
>99,9
Morbillo
1941
894.134
32
>99,9
Parotite
1968
152.209
231
99,8
Pertosse
1934
265.269
11.647
95,6
Poliomielite
1952
21.269
0
100
Rosolia
1969
57.687
7
>99,9
1964-5
20.000
1
99,8
Tetano
1948
1.560
20
98,7
Epatite B
1987
22.339
7.526
66,3
M. invasiva da Hib
1984
20.000
187
98,9
Malattia invasiva da
pneumococco <
1990
15.933
14.382
9.7
Rosolia congenita
Eventi avversi
0
11.365
Sintesi dei livelli di copertura vaccinale raggiunti nel 2004
(fonte: Ministero della Salute e Icona 2004)
Malattia
Copertura vaccinale anno 2004
(%)
Difterite
96.5
Poliomielite
96.5
Tetano
96.5
Epatite virale B
95.2
Pertosse
95.6
Infezioni invasive da Hib
89.9
Morbillo (M-MPR1)
83.6
Rosolia (MPR)
82.1
Parotite (MPR)
82.1
Varicella
0.5
Infezioni invasive da meningococco
Nd
Infezioni invasive da pneumococco
0.1
Influenza
60.3
COSA SONO I VACCINI?
VACCINI
 Vaccini di 1a generazione
 Vaccini di 2a generazione
 Vaccini di 3a generazione
Vaccini di 1a generazione
 microrganismi interi inattivati o uccisi
•
costituenti ottenuti per ricombinazione genetica (per es.
vaccino acellulare della pertosse)
•
esotossine proteiche inattivate (anatossina antitetanica)
•
antigeni proteici ricombinanti (vaccino per l’epatite B)
•
antigeni costituiti da carboidrati solubili purificati
(polisaccaride capsulare di Streptococcus pneumoniae)
•
coniugati a proteine di trasporto (polisaccaridi di H.
influenzae di tipo b coniugati con anatossina tetanica o
difterica)
 vivi attenuati (come nel caso del morbillo)
VACCINI UCCISI O INATTIVATI
Inattivazione ottenuta mediante agenti fisici o chimici che non alterano l’integrita’
antigenica del microrganismo.
SVANTAGGI:
 Necessità di somministrare un’elevata carica antigenica
 Minore durata della protezione
 Ad eccezione dei vaccini di natura polisaccaridica, i vaccini inattivati
richiedono somministrazioni multiple per indurre una risposta efficace
Una limitata durata dell’immunità è conferita pure dai vaccini
preparati con tossoidi come l’ antitetanico e l’antidifterico
VACCINI COSTITUITI DA MICRORGANISMI VIVI ATTENUATI
VANTAGGI
NEI RESPONDER:
•La replicazione in vivo determina l’incremento della carica
antigenica in grado di stimolare il sistema immunitario dell’ospite.
Quindi conferiscono protezione per un lungo periodo di tempo
con una sola somministrazione.
SVANTAGGI
Sono controindicati in linea di massima nelle immunodeficienze
primitive e secondarie, neoplasie generalizzate.
Vaccini di 2a generazione
Si avvalgono della genetica molecolare e della
biochimica per isolare e manipolare proteine
purificate o componenti di microrganismi, oppure per
creare antigeni clonati espressi da microrganismi
innocui che fungono da vettori.
Vaccini di 3a generazione
Un ulteriore progresso concettuale ha portato ai
vaccini di 3a generazione, in cui l’induzione della
risposta immunitaria avviene utilizzando gli acidi
nucleici (sia DNA che RNA).
La tecnica consiste nell’inserzione del gene che
codifica per l’antigene di scelta all’intero di un
plasmide
batterico,
e
l’iniezione
di
questo
nell’organismo ospite dove l’antigene espresso induce
immunita’ umorale e cellulare. Tale procedura puo’
indurre immunita’ verso tutti gli antigeni che possono
essere codificati dal DNA, i quali vengono presentati
in una forma naturale simile a quella ottenuta con i
vaccini vivi attenuati.
RISCHI!!! Possibile integrazione del plasmide nel genoma ospite e induzione
di anticorpi anti-DNA e autoimmunita’
T. Jude Children’s Research Hospital, Departament of Virology
and Molecular Biology, Memphis, Tenessee, USA.
Vie di somministrazione
La via di somministrazione determina in parte la
rapidità e la natura della risposta immunitaria ai
vaccini.
I vaccini possono essere somministrati per via:
 orale,
 intranasale,
 intradermica,
 sottocutanea,
 intramuscolare.
Vaccini combinati e associati
Combinati: più vaccini nella stessa preparazione.
Vaccino esavalente. Vaccino MPR.
Associati: Somministrazione di vaccini per vie
diverse (parenterale e orale) nella stessa seduta.
Le reazioni avverse da vaccini
Reazioni Locali
Reazioni generalizzate
Lievi:
dolore,
eritema,
edema, impotenza funzionale
Lievi: febbre, esantemi,
cefalea, vomito, diarrea,
irritabilità, linfoadenopatia
Gravi: contratture, ascessi,
ulcerazioni, eritemi ed edemi
estesi, lesioni del tronco
nervoso, etc.
Gravi: Febbre >39°, pianto
protratto,
convulsioni,
paralisi flaccida, collasso,
shock anafilattico.
Controindicazioni ai vaccini
Dipendono dal tipo di vaccino che deve essere somministrato
e dalla patologia di base del soggetto:
• Turbe neurologiche evolutive (epilessia, encefalopatia)
(per morbillo e pertosse)
• Disordini immunologici (deficienze immunitarie congenite
ed acquisite) (per vaccini vivi, gli inattivati possono essere
somministrati ma incertezza sulla risposta)
• Reazioni avverse gravi dopo la prima somministrazione
(encefalite, paralisi flaccida, convulsioni non febbrili)
• Malattie acute febbrili, trattamenti con GCs sistemici
(tutti i vaccini vivi possono cmq essere somministrati dopo
tre mesi dalla fine del trattamento immunosoppressore.)
Risposta immune ai vaccini
La risposta agli antigeni vaccinali può essere:
• Di tipo timo indipendente: l’antigene
stimola direttamente le cellule B a
produrre anticorpi
• di tipo T-dipendente: la produzione di
anticorpi è stimolata dalle cellule Thelper ed assicura la mobilizzazione di
una maggior quota di “cellule memoria”
Risposta primaria ai vaccini
• Nella fase iniziale di risposta ai vaccini avviene la
produzione di immunoglobuline IgM che manifestano
solitamente una bassa affinità per l’antigene. Dopo circa
2 settimane avviene lo switch verso la classe IgG. Il
picco si raggiunge tra la 2° e la 4° settimana
dall’introduzione dell’antigene
• Per gli antigeni “timo-dipendenti”, sono i linfociti
T-helper
passaggio di produzione dalle IgM alle
IgG.
• N.B. alcuni individui non rispondono al contatto ripetuto con un antigene
vaccino, forse perché privi dei determinanti delle MHC necessari per
riconoscere l’antigene.
!!!!!! Questa
situazione è nota come fallimento primario della vaccinazione
Mandel l and Bennet, 2005
Risposta secondaria
• Dopo la seconda esposizione allo stesso antigene, si verifica
una maggiore risposta umorale-cellulo mediata, detta risposta
“anamnestica”. Questa avviene rapidamente, di solito entro
4-5 giorni
aumento del titolo di IgG
• Essa dipende dalla memoria immunologica dopo la prima
esposizione ed è caratterizzata da una marcata proliferazione
di linfociti B
produzione di anticorpi e/o cellule T
effettrici
• N.B. i vaccini polisaccaridici (S. pneumoniae) evocano risposte immunitarie
che non dipendono dalle cellule T. Il legame covalente dei polisaccaridi alle
proteine li converte in antigeni dipendenti dalle cellule T, che inducono
memoria immunologica e risposta secondaria alla vaccinazione.
!!! I livelli di anticorpi indotti dal vaccino possono diminuire nel tempo
(fallimento secondario della vaccinazione)
Mandel l and Bennet, 2005
Risposta immunitaria
La rivaccinazione o l’esposizione al microrganismo possono sollecitare
una risposta secondaria rapida e protettiva
anticorpi IgG, con
livelli bassi o non rilevabili di IgM
Questa risposta anamnestica indica che l’immunità è persistita
Un livello minimo di anticorpi circolanti è necessario per garantire la
protezione nei confronti di alcune malattie (per es. 0.01 UI/ml per
l’antitossina tetanica).
Mandel l and Bennet, 2005
CALENDARIO VACCINALE PER SOGGETTI > 14 ANNI
P. BONANNI, EUROHEP.NET
Vaccinazione antitetanica
Il minimo livello anticorpale capace di dare protezione è
0,1 UI/ml. Su questa base un ciclo vaccinale conferisce
immunità per almeno 5 anni (titolo > a 0,1 UI/ml) e una
dose di richiamo conferisce immunità per un periodo non
inferiore a 10 anni nel 89% della popolazione studiata.
Copertura vaccinale antitetanica
In Danimarca
Casi di morte per Tetano in Italia
Vaccinazione antidifterica
Livello anticorpale di antitossina difterica ai fini della protezione
Immunitaria
Livelli di antitossina (UI/ml)
Stato immunitario
< 0.01
L’individuo è suscettibile
0.01-0.09
Livello minimo di anticorpi in grado di conferire
un certo grado di protezione
> 0.1
L’individuo è protetto
>1
Protezione a lungo termine
Vaccinazioni raccomandate negli adulti
La vaccinazione contro le infezioni da
pneumococco è consigliabile:
 alle persone di età superiore a 65 anni
 o sofferenti di malattie croniche e debilitanti a carico
dell'apparato cardiovascolare, polmonare, renale
 o con asplenia (mancanza della milza) funzionale o a
seguito di intervento chirurgico.
 persone HIV positive
Percentage of Community-Dwelling Adults Ages 65 and Older
Who Received Recommended Vaccinations, 1989–2005
100
Influenza vaccination in past year
Pneumococcal vaccination ever
80
60
52
56
63
59
63
42
40
31
43
29
20
30
46
65
50
65
63
53
54
66
56
66
56
65
57
60
56
35
22
14
5
0
0
4
2
0
0
3
2
0
0
2
2
0
0
1
2
0
0
0
2
0
0
9
2
9
9
8
1
9
9
7
1
9
9
6
1
9
9
5
1
9
9
4
1
9
9
3
1
9
9
2
1
9
9
1
1
9
9
0
1
9
9
9
1
8
9
1
1
9
8
8
0
Vaccinazioni raccomandate per
categorie
Vaccinazione anti-meningococcica:
Categorie a rischio:
 Contatti di casi di meningite in aree a elevato rischio
epidemico
 Militari
 Viaggiatori diretti in zone endemiche (es. Africa subsahariana)
 Personale di laboratorio addetto alla manipolazione di
campioni biologici
 Deficit del complemento o soggetti con asplenia
Vaccinazioni obbligatorie per categorie
Vaccinazione antitubercolare: Legge 1088/1970
 Studenti di medicina
 Allievi infermieri
 Personale sanitario impiegati in ospedali, cliniche
ed istituti psichiatrici
 Reclute all’atto dell’arruolamento
BCG VACCINE
La vaccinazione antitubercolare è sempre controindicata nei Paesi a
bassa endemia, sia negli adulti sia nei bambini con infezione da HIV
Nei Paesi ad alta prevalenza di TBC, soprattutto in età pediatrica, l’ OMS
raccomanda la vaccinazione dei soggetti con infezione da HIV asintomatici
allo scopo di prevenire forme tubercolari disseminate
L’efficacia del vaccino è dubbia negli adulti con infezione da HIV
Vaccinazioni obbligatorie per categorie
Vaccinazione antitifica (obbligatoria o raccomandata)
 Addetti alla manipolazione di alimenti
 Addetti ai servizi di disinfezione e di lavanderia negli
ospedali
 Addetti alla raccolta trasporto e smaltimento di rifiuti
urbani solidi e liquidi
 Militari
 Viaggiatori in zone endemiche per febbre tifoide
VACCINO ANTI-TIFICO
Disponibilità di due vaccini:

Vaccino parenterale contenente il polisaccaride capsulare tifoide Vi

Vaccino orale contenente la S. typhi Ty 21a viva ed attenuata (3
(mono somministrazione)che induce un’efficacia protettiva maggiore
del 70% sette giorni dopo la somministrazione.
compresse a giorni alterni) che induce elevata protezione 10 giorni
dopo l’assunzione della terza dose.

Durata di protezione stimata intorno ai tre anni
Vaccinazione anti-epatite A
o Vaccino a virus interi inattivati
o Elevata immunogenicità ( quasi 100% di risposta
un mese dopo una singola dose)
o Due dosi da somministrare a 6-12 mesi di
distanza
o Recente
dimostrazione
di
efficacia
nella
profilassi post-esposizione in conviventi familiari
di malati
!!! In caso di partenza improvvisa verso un’area endemica contemporaneamente si
possono associare immunoglobuline umane
VACCINO anti-epatite A
(nel viaggiatore)
 Considerato che l’epatite A ha un’incubazione media di 28
giorni, la prima dose di vaccino anti-epatite A deve essere
somministrata ugualmente in qualunque momento possibile
prima della partenza, perfino il giorno stesso della
partenza, perché ciò fornirà comunque una protezione al
viaggiatore
 Protezione per almeno 20-25 anni
(stimata con modello matematico)
Vaccino combinato epatite A e B
 In alcuni stati europei fino al 50% di tutti i casi
notificati di epatiti A e B è stato contratto durante un
viaggio
 Disponibilità di un vaccino combinato A più B
• Ciclo classico: tre dosi a 0, 1 e 6 mesi
• Ciclo accelerato: 0, 7 e 21 giorni(sieroconversione del
100% per Epatite A e 80% per Epatite B entro un arco
di 3 settimane)
Vaccinazione anti-colerica
- un vaccino parenterale (vaccino a cellule intere, inattivato)
Efficacia protettiva modesta, di breve durata (< a 6 mesi)
- due vaccini orali (CVD 103 HgR e WC/ rBS), uno dei quali è
stato recentemente registrato in Italia
Efficacia protettiva , durata della protezione e comodita’
dell’assunzione
WHO position paper on cholera vaccines WER, 2001; 76: 117-124
IL CALENDARIO VACCINI AGGIORNATO 2005-2007
Nuovi ingressi
Gratuiti per tutti
HPV (contro il
papillomavirus)
Alle ragazze nel dodicesimo
di vita
Meningococco C
Ad 1 anno, richiamo 13-15 aa
e categorie a rischio
Pneumococco
Nel primo anno di vita
Obbligatori
Gratuiti per tutti
Poliomelite, difterite,
pertosse, tetano,epatite B
Nel primo anno di vita e
richiamo a 5-6 aa di età
Raccomandati
Gratuiti quando…
Hib
MPR
Varicella
Influenza
Si fa con le obbligatorie e richiamo
a 5-6 anni
Ad 1 anno con richiamo
a 5-6 anni
Categorie a rischio, più piani
regionali
Categorie a rischio
Immunogenicita’delle vaccinazioni
per individui HIV positivi
 HIV puo’ ridurre l’ immunogenicita’ del Vaccino
  Efficacia
 Vaccinazioni possono avere un impatto su HIV
  Sicurezza
Il numero e la funzione dei CD4 riduce la
risposta immunitaria e il richiamo di
precedenti antigeni incontrati.
Livelli CD4
 La risposta ai vaccini puo’ essere significativamente
ridotta se livelli di CD4 <200 (<15%) negli adulti, <25%
nei bambini
 Ottime risposte si ottengono con nadir CD4 >500.
 Non è noto se la risposta con CD4 >500 ricostituiti*
risulti ugualmente efficace
*I liveli di CD4 ricostituiti dopo ART possono avere difetti
persistenti del sistema immune
Migliorare immunogenicita’ delle
Vaccinazioni


Trattare con ART e attendere aumento dei livelli
di CD4
Incrementare la stimolazione antigenica
attraverso alte dosi di vaccino

Aumentare la risposta attraverso ripetute
vaccinazioni

Incremenare la risposta attraverso scelte di
vaccinazioni.
Influenza Vax Effectiveness in HIV+
Le linee guida DHHS sulla gestione dell’infezione da HIV
raccomandano di non richiedere la V.L. nelle 2-4 settimane
successive all’effettuazione di una vaccinazione
Nonostante la somministrazione di vaccini contro l’influenza, la malattia
pneumococcica, l’epatite B e le infezioni invasive da H. influenzae b
determini un incremento della viremia di HIV, si preferisce spesso
utilizzarli, in quanto queste infezioni, oltre ai danni ad esse associati,
determinano un incremento della V.L. di HIV maggiore e più prolungato
VACCINAZIONI RACCOMANDATE IN PAZIENTI HIV+
http://aidsinfo.nih.gov
VACCINO
DOSAGGIO
RACCOMANDAZIONI
Non se epatite attiva
Epatite
B
Influenza
Polmonite pneumococcica
(Pneumo 23)
Tetano/Difterite
3 inoculazioni nell’arco
di 6 mesi
1 inoculazione
1 o 2 inoculazioni
1 inoculazione
Non raccomandato nei soggetti HBS Ab
pos.;
Dopo il completamento del ciclo
controllare il titolo anticorpale e, se
necessario, effettuare ulteriori
inoculazioni
Ogni anno, soprattutto per pz con
CD4>200 (beneficio limitato se CD4 piu’
bassi)
Da somministrare alla diagnosi di
infezione da HIV; se somministrato ad un
pz con CD4 <200/mmc, ripetere la
somministrazione quando CD4 >200/mmc.
Ogni 5 anni.
Ogni 10 anni
Adulti di età ≤64 aa
Tetano/Difterite/Pertosse
1 inoculazione
se pz vaccinato Tet/Dif in contatto con
bambini <12 mesi o operatore sanitario
rivaccinare con Tet/Dif/Pert non appena
VACCINO
Epatite A
HPV
DOSAGGIO
2 inoculazione nell’arco
di 12-15 mesi
3 inoculazioni nell’arco
di 6 mesi
RACCOMANDAZIONI
Operatori sanitari, IDU, omosessuali
maschi, pz con epatite cronica,emofilici
e viaggiatori in aree endemiche.
Donne di età compresa tra 9 e 26 anni.
No durante la gravidanza.
Non necessario nei pz >50aa;
MPR
(morbillo/parotite/rosolia)
1 o 2 inoculazioni
Pz adulti HIV positivi con CD4
<200/mmc o precedente malattia indice
o con segni clinici di infezione da HIV
non dovrebbero essere vaccinati.
Ciascuna componente può essere
somministrata singolarmente.
Meningite meningococcica
1 inoculazione
Reclute, studenti in college,
splenectomizzati, viaggiatori in aree
endemiche
Non necessario in pz >30 aa
Varicella
2 inoculazioni nell’arco
di 4-8 settimane
Nell’ Ott 2006 the CDC raccomanda per
pz con CD4 >15% o >200 di qualsiasi
eta’ da Zoster e neuropatia pst-
VACCINAZIONI NEL PAZIENTE CON
ASPLENIA FUNZIONALE O ANATOMICA
MAGGIOR RISCHIO DI SEPSI DA GERMI CAPSULATI!
 Streptococcus pneumoniae
80%
 Haemophilus influenzae tipo b
5-15%
 Neisseria meningitidis
 E.coli, Staphylococcus spp, Salmonella spp
LA VACCINAZIONE È IL PRINCIPALE MEZZO DI PREVENZIONE DELLE
INFEZIONI DA BATTERI CAPSULATI
Se la splenectomia è eseguita in urgenza, le vaccinazioni
dovrebbero essere effettuate 14 giorni dopo l’intervento
Se la splenectomia è eseguita in elezione è opportuno effettuare
tutte le vaccinazioni previste dal calendario vaccinale ed anche le
vaccinazioni
anti-pneumococcica, anti-meningococcica ed antinfluenzale almeno
14 giorni prima dell’intervento
La vaccinazione antinfluenzale riduce il rischio di infezioni batteriche
secondarie
SCONSIGLIATA LA VACCINAZIONE
ANTITUBERCOLARE
Cosa c’è dietro l’angolo
Vaccinazioni contro i virus associati a tumori:
- HCV
epatocarcinoma
- HHV8
sarcoma di Kaposi
- EBV
linfomi non-Hodgkin