Classificazione delle malattie osteo-articolari e dei tessuti connettivi
1.
ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI
2.
CONNETTIVITI E VASCULITI
3.
ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4.
ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5.
ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6.
AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7.
REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8.
SINDROMI NEUROLOGICHE NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9.
MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA
SIR (Società Italiana di Reumatologia)
ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTICOLARI)
Artrite reumatoide ì
Artriti croniche primarie giovanili
Sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi,
iperostosi, osteite)
Spondilo-entesoartriti indifferenziate
Artrite sistemica (Malattia di Still)
Poliartrite sieropositiva per il fattore reumatoide
Spondiloartriti – entesoartriti giovanili
Poliartrite sieronegativa per il fattore reumatoide
Oligoartrite cronica dell’infanzia
Spondiloartriti – entesoartriti dell’adulto
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Spondilo-entesoartriti enteropatiche (ex in corso
di m. di Crohn, rettocolite ulcerosa)
Spondilo–entesoartriti reattive (ex Sd di Reiter)
Artriti transitorie o ricorrenti
Reumatismo palindromico
Idrartro intermittente
Sinovite transitoria dell’anca
Sindrome RS3PE (Remitting Simmetrial
Synovitis with Pitting Edema)
Febbre mediterranea familiare
CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE
SISTEMICHE)
Lupus eritematoso
Sclerosi sistemica
Miositi
Sindrome di Sjögren
Sindromi da sovrapposizione (overlap)
Connettiviti indifferenziate
Vasculiti
ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
Artriti infettive
Artropatie microcristalline
Artriti e spondilodisciti batteriche (es da
stafilococco,
ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI
E DISMETABOLICHE
brucella, micobatteri )
Da urato monosodico (Gotta acuta, cronica o
tofacea)
Artriti e spondilodisciti da miceti
Da pirofosfato di calcio diidrato (condrocalcinosi)
Artriti virali (es. parvovirus B19)
Da fosfato basico di calcio
Artriti parassitarie
Da cristalli misti
Artriti reattive o post-infettive
Da infezione orofaringea
Reumatismo articolare acuto
Reumatismo fibroso di Jaccoud
Da ossalato di calcio
Da altri cristalli
Artropatie in corso di malattie metaboliche
Emocromatosi
Da infezione urogenitale
Morbo di Gaucher
Da infezione enterica
Morbo di Wilson
Da altre infezioni e infestazioni
Iperlipoproteinemia
Alcaptonuria (Ocronosi)
ARTROSI (OSTEOARTROSI)
Artrosi primaria
Artrosi localizzata
Artrosi generalizzata
Artrosi erosiva delle dita
Artrosi secondaria
A traumatismi
Ad anomalie di sviluppo
A turbe biomeccaniche
Ad alterazioni della struttura ossea
A malattie metaboliche ed endocrine
A malattie ereditarie del connettivo
A malattie ematologiche
Ad artriti
Artrosi endemiche
AFFEZIONI DOLOROSE NON
TRAUMATICHE DEL RACHIDE
Lombalgie
Cervicalgie
Dorsalgie
REUMATISMI EXTRAARTICOLARI
Reumatismi extra-articolari localizzati
Reumatismi extra-articolari generalizzati
Fibromialgia
Primitiva
Associata (ex a connettivite)
Sindrome della stanchezza cronica
Polientesopatie
Entesopatie
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)
Tenosinoviti (ex stenosante di de Quervain)
Polientesopatie secondarie *
Tendinosi e rotture tendinee
Borsiti
Aponeurositi, fasciti e capsuliti
Cisti sinoviali
Sindromi dolorose loco-regionali
Affezioni periarticolari (“periartrite”) della spalla
Affezioni periarticolari (“periartrite”) dell’anca
Sindromi miofasciali
SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E
PSICHICHE
Neuropatie da compressione
Radicolari (es. lombosciatalgia)
Tronculari (es. sindrome del tunnel carpale)
Midollari e della cauda equina
Artropatie neurogene
Artropatia tabetica
Artropatia siringomielica
Artropatia diabetica
Artropatia da insensibilità congenita al dolore
Sindromi neuroalgodistrofiche
Primitive
Associate ad altre condizioni (es. a traumatismo, da assunzione di
barbiturici)
Sindromi dello sbocco toracico
Fenomeno di Raynaud
Idiopatico
Associato ad altre condizioni (es. sclerosi sistemica)
Eritromelalgia
Reumatismi psicogeni
MALATTIE DELL’OSSO
Osteoporosi generalizzate
Primitive (post-menopausale, senile,
idiopatica)
Associate ad altre condizioni (es. artrite
reumatoide, mieloma multiplo)
Osteoporosi regionali
Displasie scheletriche ed osteopatie
addensanti
Osteosclerosi
Displasie fibrose
Osteocondrodistrofie
Osteoporosi regionale migrante
Osteopatie genetiche
Osteoporosi transitoria dell’anca
Malattia ossea di Paget
Osteoporosi da immobilizzazione e disuso
Osteonecrosi asettiche
Osteoporosi in corso di neuroalgodistrofie
Osteomalacie
Rachitismi ed osteomalacie genetiche
Rachitismi ed osteomalacie carenziali
Acidosi tubulare renale
Sindrome di Fanconi
Osteomalacie paraneoplastiche
Osteomalacie da farmaci
Osteodistrofie renali
Osteomieliti
Osteopatie infiltrative
Osteopatie tossiche
Malattie granulomatose dell’osso
Tumori benigni e maligni dell’osso
MALATTIE CONGENITE DEL
CONNETTIVO
Sindrome di Marfan
Sindrome di Ehlers – Danlos
Osteogenesi imperfetta
Sindromi familiari da ipermobilità articolare
benigna
Displasie ossee ed articolari
Condrodistrofie
Cutis laxa
Pseudoxantoma elastico
Epidermolisi bollosa
NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
Neoplasie articolari e tendinee
Benigne
Emangioma sinoviale
Fibroma articolare
Fibroxantoma tendineo
Lipoma articolare
Mixoma iuxta-articolare
Sinovioma a cellule giganti
Sinovite villonodulare pigmentosa
Osteocondromatosi sinoviale
Neoplasie articolari e tendinee
Maligne
Primitive
Angiosarcoma sinoviale
Sarcoma a cellule chiare dei tendini e
delle
aponeurosi
Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinoviale
Metastatiche
Emoblastosi
Sindromi correlate a neoplasie e
paraneoplastiche
Osteoartropatia ipertrofizzante
Poliartrite cronica
Policondrite
Poliartrite steatonecrotica
Dermatopolimiositi
Sindromi sclerodermiche
Fascite palmare
Vasculiti
Altre *
ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI
MANIFESTAZIONI
REUMATOLOGICHE
Sarcoidosi
Amiloidosi
Primitiva
Associata ad emodialisi
Cardiopatie cianogene
Malattie dell’apparato digerente
Malattie croniche infiammatorie dell’intestino
Morbo di Whipple
Celiachia
Epatopatie croniche
Malattie dell’apparato emolinfopoietico
Emoglobinopatie
Emofilia
Malattie da immunodeficienza congenita od acquisita
Malattie linfoproliferative
Mieloma
Mielodisplasie e malattie mieloproliferative
Malattie dell’apparato
respiratorio
Neoplasie polmonari
Insufficienza respiratoria
cronica
Malattie della cute e delle
mucose
Reticolo-istiocitosi
multicentrica
Sindrome di Sweet
Malattie endocrino-metaboliche
Iper ed ipotiroidismo
Iper ed ipoparatiroidismo
Diabete
Dislipoproteinemie
Acromegalia
Tipi di dolore in Reumatologia
Meccanico: presente prevalentemente al carico, peggiora con
l’attività fisica e trae beneficio dal riposo; può essere associato a
rigidità mattutina che si protrae però per pochi minuti. Il dolore
meccanico è caratteristico dell’artrosi.
Infiammatorio: presente soprattutto la notte ed al mattino, è
associato ad una rigidità mattutina superiore alla mezz’ora, trae
beneficio dall’attività fisica moderata; quando il paziente si ferma, per
periodi più o meno prolungati, alla ripresa delle attività, si associa a
rigidità e impaccio motorio. E’ il dolore caratteristico delle differenti
forme di artrite
Fibromialgico: diffuso, costante, aggravato da fattori ambientali e da
stress. Spesso associato a facile affaticabilità
Tipi di tumefazione in Reumatologia
Da deformità ossea: tumefazione dura, che può coinvolgere
l’articolazione in toto (es i noduli di Heberden e Bouchard nell’artrosi
primaria delle mani) o alcuni suoi segmenti (es tumefazione
esclusivamente mediale in alluce e ginocchio valgo)
Da versamento articolare: è causata da un aumento del liquido
sinoviale nella cavità articolare; può avvolgere l’articolazione in toto o
essere maggiormente evidente in corrispondenza di loci minoris
resistentiae della capsula articolare o dei tessuti molli periarticolari;
tipicamente è fluttuante, molle o teso/elastica; la sua consistenza può
variare in relazione all’entità del versamento ed alla capacità di
distensione della capsula articolare. Può essere espressione di artrite
(reumatoide, da microcristalli, settica etc…), ma si può formare anche
per altri motivi (versamento post-traumatico, artrosi in fase flogistica).
Tipi di tumefazione in Reumatologia
Da sinovite: può coinvolgere l’articolazione in toto od essere
localizzata. Può essere molle ma non è fluttuante. E’ associata
all’iperplasia sinoviale caratteristica dei processi artritici.
Extra-articolare:
tumefazione
rilevata
in
corrispondenza
dell’articolazione, ma che coinvolge strutture extra-articolari (es.
borsite, tenosinovite, dattilite in corso di enteso-artrite).
Rigidità mattutina
Sensazione di impaccio motorio al risveglio o alla ripresa delle attività dopo un
periodo di riposo; diminuisce con il movimento, non è valutabile dall’osservatore,
viene riferita dal paziente. Se la sua durata è superiore ai 30 minuti è orientativa per
un processo infiammatorio articolare
Functio laesa
Incapacità o limitazione nell’effettuare l’escursione articolare per problematiche
articolari ed extra-articolari; può essere irreversibile (degenerazione capi articolari
sino all’anchilosi ossea, lesioni tendinee complete, con sucessiva comparsa di
meccanismi di compenso per recuperare l’escursione articolare) o reversibile
(flogosi articolare e periarticolare)
Esami di laboratorio in Reumatologia
Reattanti della fase acuta:
VES
PCR
Altri
Autoanticorpi
Fattori reumatoidi
Anticorpi antinucleo
ANCA
Ab anticardiolipina
Crioglobuline….
Esame del liquido sinoviale
Esami ematologici:
Emocromo
Coagulazione
Complementemia
Esame urine
Esami metabolici:
Uricemia
fx renale ed epatica
Calcemia, ferritinemia
Enzimi muscolari….
Accertamenti microbiologici
Colture
Sierologie
VES
PCR
Sensibilità
bassa
elevata
Tempo
Circa 4 gg
6 ore
Max incremento
10X
500X
Influenzata da
Cibo, età, sesso, alterazioni
età, sesso, obesità
raddoppiamento
eritrocitarie, gammaglobuline
Correlazione con
AR buona
AR molto buona
LES buona
LES scarsa
attività di malattia
autoanticorpi
• Fattore reumatoide: presente nel 70% dei pazienti con artrite reumatoide. Non
specifico
• Anti-CCP: presenti in corso di artrite reumatoide. Più specifici del fattore
reumatoide
• Anticorpi antinucleo; presenti nella maggior parte delle connettiviti sistemiche.
Non specifici
• Anticorpi anti-ENA: utili per una migliore definizione della positività
antinucleare. Utili come marcatori diagnostici e prognostici
• Anticorpi anti-DNA. Specifici per il LES. Indicatori di malattia in fase attiva
• Anticorpi anti-fosfolipidi. Associati a condizioni cloiniche particolari
(trombosi, problemi legati alla gravidanza) configurano il quadro della sindrome
da antifosfolipidi
• ANCA. Associati ad alcune forme di vasculite (Wegener, Churg Strauss,
Micropoliangioite)
• Altri autoanticorpi (es. anti-mitocondrio, anti-gliadina)
Esame del liquido sinoviale
1)Volume
2)Aspetto
• Colore
• Trasparenza
• Coagulo mucinico
3)Viscosità
4)Conteggio delle cellule nucleate
5)Esame microscopico a fresco
• Cellularità (GB, GR)
• Cristalli (urato monosodico, pirofosfato)
6) Esame citologico
7) Esame batterioscopico e colturale
8) Colorazioni particolari
•Rosso di alizarina (cristalli idrossiapatite)
•Rosso Congo (sostanza amiloide)
9) Altri dosaggi
•Glucosio
•Complemento
• Altro (frammenti cartilagine,
•Markers metabolici
corpi estranei, etc)
•Citochine
Segni cardinali dei processi infiammatori
Tumor
Calor
Rubor
Functio
Dolor
laesa
Galeno 129-201 d.C.
Esame del liquido sinoviale
Esame del liquido sinoviale
normale
infiammatorio
settico
Tipi di tumefazione in Reumatologia
Da versamento articolare: è causata da un aumento del
liquido sinoviale nella cavità articolare; può avvolgere
l’articolazione in toto o essere maggiormente evidente in
corrispondenza di loci minoris resistentiae della capsula
articolare o dei tessuti molli periarticolari; tipicamente è
flottante, molle o teso/elastico; la sua consistenza può
variare in relazione all’entità del versamento ed alla
capacità di distensione della capsula articolare. Può essere
espressione di artrite (reumatoide, da microcristalli, settica
etc…), ma si può formare anche per altri motivi
(versamento post-traumatico, artrosi in fase flogistica).
Correlazioni cliniche liquido sinoviale
Sede
(ginocchio)
Norm
Non Infiamm
(Gruppo I)
Infiamm
(Gruppo II)
Settico
(gruppo III)
Cristalli
Emorragico
(Gruppo IV) (Gruppo V)
Vol (mL)
<3.5
Spesso >3.5
Spesso >3.5
spesso >3.5
spesso >3.5
spesso >3.5
Viscosità



Variab
Variab
Variab
Colore
Incolore
Incoloregiallo
Giallo
torbido
Giallo-bianco
torbido
Giallo
torbido
Rossoxantocromico
GB (mm3)
<200
200-2,000
2,000-75,000
Spesso>105
2,000-75,000
50-10,000
PMN (%)
<25
<25
Spesso >50
>75
Spesso >50
<50
Cristalli
No
No
No
No
Si
No
Coltura
Neg
Neg
Neg
Positiva
(incostante)
Negativa
Negativa
Friabile
Coagulo
mucinico
Adeso
Adeso
Friabile
Glucosio
Simile ai
livelli
ematici
Simile ai
livelli ematici
Inferiore ai
livelli
ematici
Friabile
Inferiore ai
livelli ematici
Inferiore ai
livelli
ematici
Simile ai
livelli ematici
Diagnostica strumentale in Reumatologia
-Radiografia convenzionale: segni Rx di
artrite, artrosi, periartrite calcifica,
condrocalcinosi, fratture vertebrali,
alterazioni pleuro-parenchimali polmonari
-Ecografia muscolo-scheletrica:
valutazione articolare, diagnosi di
sindrome del tunnel carpale
-TC: interstiziopatia polmonare (HRTC),
tromboembolia polmonare (TC spirale)
alterazioni SNC, SN periferico (patologie
del rachide), alterazioni ossee (es. fratture
non evidenti ad Rx)
-RM: alterazioni SNC, periferico
(neuropatie da compressione),
osteonecrosi asettiche,
algoneurodistrofia riflessa, lesioni
capsulo-legamentose o tendinee,
sacroileite. Valutazione articolare
-DEXA femorale e lombare:
osteoporosi
-Scintigafia ossea: morbo di Paget
osseo, osteonecrosi asettiche,
algodistrofie, sacroileite, flogosi
articolare
-Capillaroscopia periungueale:
diagnostica differenziale del fenomeno
di Raynaud
Ecografia articolare
Cosa fa vedere
• non invasiva (no radiazioni
ionizzanti)
• facilmente accessibile e ripetibile
• visualizzazione multiplanare
• elevata risoluzione (sonde ad alta
frequenza) elevato dettaglio
anatomico
– da valutazione morfologica a
valutazione strutturale
• possibile valutazione dinamica
• basso costo / esame
versamento, iperplasia m. sinoviale,
spessore cartilagineo, corticale ossea,
capsula, tendini, legamenti, guaine
tendinee, borse, noduli sottocutanei,
muscoli
Cosa non fa vedere
osso sub-condrale e midollare
Limiti della metodica
• metodica operatore-dipendente
•visione non panoramica
•“finestra acustica”
Risonanza Magnetica articolare
• elevata sensibilità
• multiplanarietà dei piani di
studio
• elevata risoluzione di contrasto
• studio globale dell’articolazione
nelle sue varie componenti (osso,
cartilagine, parti molli)
“whole organ visualization”
• fornisce immagini
– condivisibili
– non influenzate dall’operatore
– comparabili nel tempo
Cosa fa vedere
• Sinovite
• Edema osseo midollare
• Erosioni
• Versamento
• Alterazioni tendinee, borse,
legamenti
• Tenosinoviti
• Cartilagine (alta risoluzione)
limiti
• costi elevati
• limitata accessibilità
• possibili controindicazioni
• standardizzazione difficile
• basso agreement nelle letture
• mancano scoring validati
• poca familiarità con la metodica