ISTANZA DI RITIRO TESSERINO VENATORIO REGIONALE PER LA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA
(Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 14, comma 1, all. B, DPR 642/72)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n°445 - Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a in_________________________________ (__________), il ______________________________
(luogo)
(prov.)
residente a ____________________________ (______) in via ____________________________ n°____
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del
D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e a conoscenza delle normative vigenti che disciplinano i documenti per l’esercizio della caccia
DICHIARA
di essere :  Ammesso a Riserva di caccia di _____________________________;
 Non ammesso a Riserva di caccia;
 Aspirante a Riserva di caccia di _____________________________;
 Titolare di permesso annuale in Riserva di caccia di _____________________________;
 Fruitore di Azienda faunistico-venatoria;
 di non essere sottoposto a sanzioni disciplinari che precludano la possibilità del ritiro del tesserino;
 di non essere in possesso di altro tesserino regionale per la corrente annata venatoria;
 di non essere in possesso di tesserino regionale delle annate venatorie precedenti in quanto:
 mai richiesto;
 restituito al Direttore della Riserva di caccia di _____________________________;
 restituito al Legale rappresentante dell'Az. faunistico-venatoria di _________________________;
CHIEDE
Ai sensi dell’art.30 della L.R. 06/2008, il rilascio del tesserino regionale di caccia per il Friuli Venezia Giulia.
Allega tesserino regionale precedentemente rilasciato n. ___________ dell'annata venatoria 20____ - 20____
Informativa ai sensi dell’articolo 13, del D.Lgs 30 giugno 2003, n.196, si forniscono le seguenti informazioni. I dati personali nel presente modulo saranno
utilizzati per le operazioni connesse al ritiro del tesserino regionale e verranno trattati mediante l’uso di strumenti, manuali ed informatici, ritenuti idonei a
garantire la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento della domanda. L’interessato gode dei diritti di cui
all’articolo 7 del citato D.Lgs. Titolare del trattamento è il Servizio Caccia e Pesca della Provincia di Pordenone con sede in Largo San Giorgio, 12 – Pordenone.
Responsabile del trattamento è il Funzionario P.O. del Servizio.
Letto, confermato e sottoscritto.
Data___________________
_____________________________
Firma (per esteso e leggibile)
NB: La mancata comunicazione al Direttore della Riserva di caccia di appartenenza, prima
dell'inizio dell'attività venatoria in tale Riserva,
Riserva, dei dati necessari per la compilazione
dell'Elenco dei cacciatori, comporta, ai sensi dell'art. 21, comma 1, lett. b), del D.P.Reg.
339/Pres, dd. 07/12/2009, la perdita della qualifica di socio della Riserva.
Data___________________
_____________________________
Firma per presa visione
Ai sensi dell’art. 38, DPR 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza dall’incaricato.
Firma apposta in presenza dell’incaricato addetto (nome e cognome)___________________________________________________________
Modalità di identificazione:________________________________________________________________________________________
Data _____________________________ L’INCARICATO_______________________________________________________________
(nome e cognome dell’incaricato)___________________________________________________________________________________
DELEGA AL RITIRO DEL TESSERINO VENATORIO REGIONALE
PER LA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA
(ai sensi dell’art. 7, comma 4, D.P.G.R. 128/Pres., dd. 20.04.2000)
Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a in_________________________________ (__________), il ______________________________
(luogo)
(prov.)
DELEGA
AL RITIRO DEL PROPRIO TESSERINO REGIONALE PER L'ANNATA VENATORIA 20___ - 20___
Il/la signore/a__________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato/a in_________________________________ (__________), il ______________________________
(luogo)
(prov.)
con residenza anagrafica nel Comune di ____________________________________________ (______)
(luogo)
(prov.)
in via ____________________________________________________________________ n°________
(indirizzo)
A tal proposito allega ed esibisce in originale ed in corso di validità:
➢ LIBRETTO DI PORTO FUCILE USO CACCIA – LICENZA DI CACCIA;
➢ VERSAMENTO TASSA DI CONCESSIONE GOVERNATIVA;
➢ VERSAMENTO TASSA DI CONCESSIONE REGIONALE;
➢ ASSICURAZIONE.
NB: Alla presente delega deve essere necessariamente allegata fotocopia di un valido
documento d'identità della persona delegata.
Informativa ai sensi dell’articolo 13, del D.Lgs 30 giugno 2003, n.196, si forniscono le seguenti informazioni. I dati personali nel presente modulo saranno
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garantire la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento della domanda. L’interessato gode dei diritti di cui
all’articolo 7 del citato D.Lgs. Titolare del trattamento è il Servizio Caccia e Pesca della Provincia di Pordenone con sede in Largo San Giorgio, 12 – Pordenone.
Responsabile del trattamento è il Funzionario P.O. del Servizio.
Letto, confermato e sottoscritto.
IL DELEGANTE
Data___________________
_____________________________
Firma (per esteso e leggibile)