TIRO A SEGNO NAZIONALE
Sezione di Modena a.s.d.
Ente Pubblico e Federazione Sportiva del C.O.N.I.
Società Centenaria Modenese Fondata nel 1863
Unione Nazionale Società Sportive Centenarie d'Italia
Medaglia d'Argento 1958 - Targa d'Oro C.O.N.I. 1972 - Stella di Bronzo C.O.N.I. 1976
LICENZA PORTO DI FUCILE USO CACCIA
DOCUMENTI PER IL RILASCIO da presentare alla Questura o ai Carabinieri
* verificare gli importi del versamento e delle marche da bollo prima di presentare la domanda
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2 marche da bollo da € 16,00
2 fototessera
Ricevuta di versamento da € 1,27 per il costo del libretto da effettuarsi sul C/C Postale n. 5413 intestato
alla Tesoreria Provinciale dello Stato, Sezione di Modena, nella causale indicare:
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Tipo di autorizzazione richiesta (rilascio licenza porto di fucile uso caccia)
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Ufficio a cui viene inoltrata la richiesta. (Ufficio Armi Questura di Modena o stazione dei
Carabinieri di competenza)
Ricevuta di versamento di € 173,16 da effettuarsi sul c/c Postale 8003 Tasse CC.GG. Roma
Ricevuta di versamento della Tassa Regionale Emilia-Romagna
Certificato medico rilasciato dall’Ufficiale Sanitario previa presentazione del certificato anamnestico
compilato dal medico di famiglia e di una marca da bollo da € 16,00.
Certificato Abilitazione Esercizio Venatorio.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione del Diploma di Idoneità al Maneggio delle Armi o copia della
Licenza di Porto di Fucile per Tiro a Volo
DOCUMENTI PER IL RINNOVO
* verificare gli importi del versamento e delle marche da bollo prima di presentare la domanda
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2 marche da bollo da € 16,00
2 fototessera
Ricevuta di versamento da € 1,27 per il costo del libretto da effettuarsi sul C/C Postale n. 5413 intestato
alla Tesoreria Provinciale dello Stato, Sezione di Modena, nella causale indicare:
>
Tipo di autorizzazione richiesta (rilascio licenza porto di fucile uso caccia)
>
Ufficio a cui viene inoltrata la richiesta. (Ufficio Armi Questura di Modena o stazione dei
Carabinieri di competenza)
Ricevuta di versamento di € 173,16 da effettuarsi sul c/c Postale 8003 Tasse CC.GG. Roma
Ricevuta di versamento della Tassa Regionale Emilia-Romagna
Certificato medico rilasciato dall’Ufficiale Sanitario (previa presentazione del certificato anamnestico
compilato dal medico di famiglia e di una marca da bollo da € 16,00).
Certificato Abilitazione Esercizio Venatorio.
Copia della licenza in corso di validità. * Nel caso in cui la Licenza di Porto di Fucile per uso Caccia sia scaduta non è possibile
chiedene il rinnovo ma è necessario richiedere il rilascio di una nuova licenza frequentando il Corso di addestramento all uso delle armi.
Via Cassiani, 59 - 41122 Modena - Tel. 059 450272 - Fax 059 310331 - e-mail [email protected] Internet www.tsnmodena.com - C.F. 80011650365 - P.I 03100720360 - P.E.C. [email protected]
Orari di Apertura: martedì, giovedì e sabato 14,30-17,30, domenica 09,00-12,00
CERTIFICATO ANAMNESTICO PRELIMINARE PER IL SUCCESSIVO ACCERTAMENTO DELLE
CONDIZIONI PSICOFISICHE PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE AL PORTO DI FUCILE PER USO
CACCIA ED ESERCIZIO DELLO SPORT DEL TIRO AL VOLO O AL PORTO D’ARMI PER USO DIFESA
PERSONALE (da redigere da parte del medico di fiducia di cui all’art. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 –
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale).
Si certificano i seguenti dati anamnestici relativi a.
Cognome…………………………………………..
Nome………………………………………………
Data e luogo di nascita…………………………….
Professione…………………………………………
A) Malattie del sistema nervoso (1)
Unità sanitaria locale n. …………………………………..
Regione……………………………………………………
Numero tesserino assistito………………………………...
No
Pregressa
In atto
Centrale………………………………………………………………………………………………………………….
Periferico…………………………………………………………………………………………………………………
Postumi invalidanti………………………………………………………………………………………………………
Epilessia (2)……………………………………………………………………………………………………………..
Altre……………………………………………………………………………………………………………………..
B) Turbe psichiche (1)
No
Pregressa
In atto
Da malattie………………………………………………………………………………………………………………
Da traumatismi………………………………………………………………………………………………………….
Post-operatorie………………………………………………………………………………………………………….
Da ritardo mentale grave………………………………………………………………………………………………..
Da psicosi……………………………………………………………………………………………………………….
Della personalità………………………………………………………………………………………………………..
C) Sostanze psicoattive (1)
No
Pregressa
In atto
Abuso di alcool…………………………………………………………………………………………………………
Uso di stipefacenti (3)………………………………………………………………………………………………….
Uso di sostanze psicotrope (3)………………………………………………………………………………………….
Dipendenza da alcool……………………………………………………………………………………………………
Dipendenza da stupefacenti……………………………………………………………………………………………..
Dipendenza da sostanze psicotrope (3)………………………………………………………………………………….
Il sottoscritto afferma di aver fornito al proprio medico dichiarazione veritiera in merito ai dati anamnestici di cui
sopra, conscio delle sanzioni a cui va incontro in caso di infedele dichiarazione.
(Luogo e data del rilascio)
………………………………………………………
In fede, il dichiarante
………………………………………………………
In fede, il medico
………………………………………………………
Note per la corretta compilazione del certificato anamnestico:
1) Barrare con una X le caselle interessate.
2) Indicare la data dell’ultima crisi avuta da soggetti epilettici.
3) Specificare le modalità d’uso
N.B. – Il presente certificato anamnestico è valido unicamente ai fini dell’accertamento dei requisiti psicofisici minimi
per il rilascio dell’autorizzazione al porto di fucile per uso di caccia ed esercizio dello sport del tiro al volo o al porto
d’armi per uso difesa personale
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DEL DIPLOMA DI IDONEITÀ AL MANEGGIO DELLE ARMI
(artt. 42 e 46, lettera n, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________Prov. ________________ il ___________________
residente a ______________________________________________________ Prov. ______________
in via ___________________________________________________________ n. _________________
domiciliato/a
(se diverso da residenza)
_______________________________________________ Prov. _______________
in via ___________________________________________________________ n.__________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni
mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
di aver superato in data .............................. presso la Sezione del Tiro a Segno Nazionale di
......................................... il corso regolamentare prescritto dall’art. 251, comma 2, del D. Lgs. 15
marzo 2010, n. 66, risultando idoneo al maneggio delle armi da fuoco, acquisendo la capacità tecnica
prevista all’art. 8 della legge 18 aprile 1975, n. 110, conseguendo il titolo contraddistinto dal numero
............................... la cui iscrizione in data .......................... è stata annotata nel
Registro
.......................................................... (precisare se degli “Iscritti obbligati” o “Iscritti volontari”)
Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno
2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo
..............................
data
...........................
Firma dell'interessato
..................................................
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii., la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza
del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all’ufficio competente unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento di identità del sottoscrittore. È consentito l’invio anche via fax, via telematica, mezzo posta o la consegna per mezzo di
incaricato.