DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
E DI MEDICINA DI LABORATORIO
Unità Operativa Medicina di Laboratorio
Direttore Dott.ssa Enrica Montanari
Incident Reporting, RCA e FMEA
in Laboratorio Analisi
TSLB Dott. Luca Boccafogli
INCIDENT REPORTING
8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione)
TSLB
Biologi
Medici
Personale Amministrativo
Criticità:
Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza
Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio
Logistica
INCIDENT REPORTING
RCA APPLICATA IN LABORATORIO
REPORT RCA 19/03/2009
“Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione”
Il Percorso
Team
Percorso
Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da:
Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico
Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento;
Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico
Ospedaliero
Dott. O. Canella Medicina Legale;
Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;
Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi;
Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi;
Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli;
Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi:
Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro
Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il
percorso di
seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis:
a)
b)
c)
c)
e)
La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni;
Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni;
Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento;
Individuazione delle priorità;
Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni.
Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di
azioni.
RCA
INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività
RCA
CRONISTORIA e CAMBIAMENTI
I parte Tabella
DATA
ORA
ATTORE
EVENTO
accettazione prenotazione per TAO sig. Luciani F,
stampa foglio prenotazione più etichette
13/01/2009 mattina
segreteria
13/01/2009 mattina
segreteria
raccolta di tutte le pratiche di prenotazione e relative
etichette dei prelievi per TAO accettate da effettuarsi la
giornata sucessiva in un'unica cartellina
13/01/2009 pome
segreteria
collocazione di tutte le pratiche di prenotazione TAO e
relative etichette sul tavolo dell'ambulatorio per TAO
14/01/2009 8.30. circa
si presenta in ambulatorio il signor Luciani D. con
foglio appuntamento (per il 15-01-09) per TAO
14/01/2009 8.30 circa
inf prelevatore
14/01/2009 8.30 circa
inf prelevatore
14/01/2009 8.40 circa
14/01/2009 8.40 circa
CAMBIAMENTO
inf prelevatore
Paziente non ha rispettato data di prenotazione
Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin
precedente
effettua il prelievo apponendo le etichette allegate alla Non abbinato cognome e nome all'atto del prelievo
pratica di Luciani F.
Non abbinata data di nascita all'atto del prelievo
Non ritirata scheda Coumadin precedente all'atto del prelievo
cestina il foglio di prenotazione del signor Luciani D.
si presenta in ambulatorio il signor Luciani F. con
Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin
foglio appuntamento (per il 14-01-09) per TAO
precedente
non trovando sul tavolo la pratica e le etichette del
Non ha verificato motivo dell'assenza delle etichette all'atto del
signor Luciani F. si reca in segreteria e chiede la
prelievo
ristampa delle etichette
Non si accorge di avere eseguito prelievo a due pazienti con lo
stesso cognome all'atto del prelievio
Non comunicato alla segreteria l'assenza in ambulatorio delle
etichette
Il paziente non ha verificato la propria identità sul foglio di
ritiro referto
RCA
PRIORITARIZZAZIONE
C) PRIORITARIZZAZIONE
In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del
Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità.
Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento.
RCA
Elaborazione tabella “raccolta non conformità”
per ristampa etichette con relativa motivazione
Stampa Etichetta “Identità” per controllo identità e
data di nascita una volta incollata sulla richiesta
Flag operatore per conferma avvenuto controllo
Procedura/Istruzione Operativa: Identificazione
Paziente prelievo
NOTIFICA DI RISTAMPA
emissione controllata etichette
RILASCIO FIRMA
Verifica identità paziente
DIAGRAMMA dettaglio
Momento ident. Pz atto prelievo
RCA
ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO
Team
Percorso
L’analisi è stata condotta nelle seguenti date:
- 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00;
- 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00;
Il team è stato costituito da:
Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio;
Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta;
Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta;
Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta;
Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento;
Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta;
Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento;
Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta;
Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati Cristiano
L’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito:
A.
Descrizione del processo;
B.
Analisi delle attività e dei possibili modi di errore;
C.
Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità);
D.
Analisi delle barriere presenti;
E.
Analisi delle cause che infrangono le barriere;
F.
Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore;
G.
Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti
FMEA/FMECA
IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO
PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS
FMEA/FMECA
Valore IPR per modo di errore
Ord.
1
Attività
Modalità Errore
Ricezione provetta
Smarrimento provetta
14
8
10
1120
Errore identità
22
6
9
1188
Impatto Probabilità Rilevablità
IPR
Accettazione manuale
2
campione
Accettazione manuale
3
campione
Errore inserimento codice esame richiesto
10
10
21
2100
4
Etichettatura provetta
Errore di etichettature provette (giusta su provetta sbagliata)
17
9
9
1377
Presa in carico campione
5
tramite check in
Smarrimento provetta
14
8
10
1120
6
Valutazione conformità
Mancata individuazione coaguli
11
13
9
1287
Centrifugazione
7
Valutazione emolisi
0
Mancata individuzione entità emolisi
15
8
5
600
Abbinamento test campione
e processazione
0
Validazione tecnica
8
strumentale
Mancata individuazione incongruenza su dati critici
15
5
25
1875
9
Validazione di settore
Mancata effettuazione controlli interni
19
6
12
1368
Smarrimento del risultato
11
14
6
924
lisweb/stampa referto/
10
comuncazione risultato
FMEA/FMECA
INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE
Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli
Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli
Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello
entro
Mancata individuazione
Controllo sui precedenti
entro
incongruenza su dati critici
Buon Senso
Barriere
IPR
Modalità Errore
Presenti
Quali sono le cause:
Com e m igliorare le barriere
Responsabile
Errore inserimento
Accettazione esami solo
Aggiunta di esami
Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli
codice esame richiesto
con pannelli
Arrivo manuale.
Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli
DIT Delta
Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello
in collaborazione Dott.
2100
Tem pi
il 31/12/2009
Farinelli
Problemi di
comunicazione
Gruppo di lavoro per
"Tabella valori di Panico"
il 31/12/2009
Gruppo di lavoro per "Tabella valori di Panico"
Percorso Addestramento Inserimento alle urgenze
1875
Disattenzioni
Valori di riferimento evidenziati informaticamente
Direttore U.O. Montanari e Coord. Fulvia Pasi
Errore di etichettatura
Non accettare provetta anonima
Luca Boccafogli e
provette
Colore tappo provetta
1377 (giusta su provetta sbagliata)
Mancata effettuazione
controlli interni
1368
Indicazioni per un prelievo corretto (FAD)
Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte
per settore sui controlli interni
Valore incongrui
entro
Dott. Farinelli
Slips
il 31/12/2009
Indicazioni per un prelievo corretto (FAD)
Protocollo
Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte
Direttore U.O. e Responsabili di Settore dei
Controllo Interni
per settore sui controlli interni
diversi Laboratori
entro
il 31/12/2009
Registro informatico
Mancata individuazione
Confronto con dati
coaguli
precedenti
Congruità dei dati
1287
1188 Errore identità
Utilizzare il sistema di ricerca per rottura di chiave
con percorso formativo ad hoc (IPOTESI DI FAD)
Strumentale
Elevato turn over
Utilizzare il sistema di ricerca
Luca Boccafogli e
Slips
per rottura di chiave con percorso formativo
Dott. Farinelli
Sistema Informatico
Luogo definito per
Disposizione di avvisare
il 31/12/2009
ad hoc (IPOTESI DI FAD)
Problema
Etichetta sigla di ricevuta
Etichetta sigla di ricevuta
Revisione Procedura Esecuzione Prelievi
Diffusione informazione
urgenze
entro
comunicazione
Revisione Procedura Esecuzione Prelievi
Direttore U.O.
DIT PUO e Territoriale
entro
il 31/12/2009
Diffusione informazione
il laboratorio
1120 Smarrimento provetta
Visualizzazione informatica
FMEA/FMECA
Lista potenziali Incident Reporting
Errore inserimento codice esame richiesto
Mancata individuazione incongruenza su dati critici
Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata)
Mancata effettuazione controlli interni
Mancata individuazione coaguli
Errore identità
Smarrimento provetta
…
Non ci sono segreti per il successo.
E' il risultato di preparazione, duro lavoro e
apprendimento dai fallimenti.
C.Powell