STRUMENTI OPERATIVI DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO TSLB dott. Luca Boccafogli GESTIONE DEL RISCHIO orientamento INCIDENT REPORTING FMEA/FMECA in laboratorio RCA AUDIT CLINICO Rischio clinico Il processo di gestione del rischio clinico si compone di: Identificazione dei rischi Monitoraggio Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi Interventi di modifica e miglioramento INCIDENT REPORTING Identificazione dei Rischi “Cosa” e “Come” succede nel nostro servizio? Incident Reporting Database di reclami Gestione contenzioso Evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse Caso in cui il paziente è stato realmente danneggiato Caso realmente verificato ma senza conseguenze negative per il paziente Incidente che stava per generare danni al paziente, ma che per motivi fortuiti o intervento di barriere non si è verificato INCIDENT REPORTING Incident reporting Cos’è? Raccolta strutturata di segnalazioni spontanee di informazioni sugli eventi (e quasi eventi) avversi significativi per la sicurezza dei pazienti. Scopo: Fornire database di dati da analizzare per predisporre strategie e azioni correttive per prevenire il riaccadimento dell’evento avverso Caratteristiche: Duplice aspetto: Approccio non punitivo Informazioni confidenziali Indipendente Tempestivo Orientato al sistema Obbligatorio per legge Volontario INCIDENT REPORTING Incident reporting Funzioni: Valenza interna: Fornire agli operatori informazioni per migliorare la sicurezza della loro organizzazione Valenza esterna: Dare una misura dell’affidabilità dell’organizzazione stessa Vantaggi: Possibilità di focalizzare l’attenzione sugli incidenti e near missis Possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo di rischio di una specifica realtà operativa Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli al tema della sicurezza INCIDENT REPORTING Percorso e Strumenti : La scheda Prima Parte Scheda: Operatore e Paziente (anagrafica) Descrizione e tipologia evento Fattori contribuenti l’evento Fattori minimizzanti l’esito e indagini ulteriori La compila l’operatore U.O. Seconda Parte Scheda: Stima gravità esito Stima rischio futuro Incremento dei costi Attività intraprese Proposte di miglioramento La compila il referente aziendale di U.O. o DIP. dell’I.R. INCIDENT REPORTING Login Software segnalazione I.R. Segnalazione Qualifica operatore Tipologia Evento Chiusura INCIDENT REPORTING REPORT EVENTI INCIDENT REPORTING INCIDENT REPORTING FMEA - FMECA Dall’inglese FAILURE MODES EFFECTS AND (CRITICALLY) ANALYSIS (ANALISI DEI MODI DI GUASTO, DEGLI EFFETTI E DELLE CRITICITA’) Sistema di individuazione dei rischi, ampiamente utilizzato in ambito industriale (aeronautica), per valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi. È stato recentemente introdotto nello studio dell’errore umano e tra tutti è più impiegato in ambito sanitario. Performance di Sistema: individuare errori per apportare azioni correttive necessarie a prevenirli FMEA/FMECA Sintesi dei passi operativi per l’applicazione della FMEA/FMECA FMEA/FMECA Sintesi dei passi operativi per l’applicazione della FMEA/FMECA Step 1. Definire l’oggetto dell’analisi. Step 2. Descrivere il modo di realizzazione (servizio) o di funzionamento (bene) corretto Step 3. Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause. Step 4. Costruire le tre scale di valutazione necessarie: probabilità della causa gravità dell’effetto rilevabilità del guasto/errore Step 5. Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai 3 elementi precedenti Step 6. Calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR). Step 7. Ordinare per IPR decrescente. Step 8. Assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione, eliminazione). FMEA/FMECA FMEA/FMECA FMEA/FMECA Considerazioni su FMEA PREGI E’ uno strumento piuttosto semplice, intuitivo e molto flessibile Training limitato Aiuta a scomporre l’oggetto di analisi in fasi ordinate in sequenza temporale Consente di individuare gli errori attivi sia dei singoli operatori sia del team Consente di individuare gli errori latenti correlati alle scelte e decisioni del management Può essere applicato a tutto il processo o a parti selezionate Ha costi limitati Schema base per focalizzare le discussioni di gruppo sulle criticità e le relative proposte di miglioramento del sistema L’analisi dell’evento secondo un approccio cognitivo (errori attivi) e socio-tecnico (organizzazione) non ha il carattere inquisitorio mirato alla ricerca delle responsabilità del singolo (negligenza, imperizia, imprudenza) ma tiene conto della razionalità limitata insita nelle nostre azioni. FMEA/FMECA FMEA/FMECA La FMEA cerca: slip, mistake o violazione gli errori attivi (slip, rule mistake, knowledge mistake) una sequenza di fatti causanti eventi avversi errori latenti (fallimenti di un sistema che non è stato in grado di impedire l’accadimento dell’evento) FMEA/FMECA FMEA/FMECA ERRORI DI LABORATORIO IN LETTERATURA Gran parte degli errori sono pre-analitici e dipendono dalla scarsa interrelazione Clinica-Laboratorio Specialmente nell’identificazione del paziente e del campione, nascono e si generano gli errori più pericolosi (non controllabili all’interno del laboratorio e con le procedure) Carraro Clin Chem del 1997 Bonini P., Plebani M., Ceriotti F., Rubboli F. Clin Chem 2002 Molti errori non producono risultati anomali e neppure insospettiscono l’utente finale: 75 % degli errori da luogo a risultati nei limiti di normalità, 12,5 % circa produce risultati così assurdi da non essere presi in considerazione dal clinico 12,5% può avere effetto sulla salute del paziente Fase pre-analitica 46-68,2%: qualità campione, quantità insufficiente, campione non corretto, errata identificazione, trasporto non corretto Fase intra-analitica 7-13,3%:malfunzionamenti strumenti, scambio campioni, interferenze Fase post-analitica 18,5-47%:errata trascrizione o imputazione risultati, difetti interpretazione, TAT troppo lunghi Kalra J. Medical errors: Impact on clinical laboratories and other critical areas Clin Biochem 2004; 37:1052-62 FMEA/FMECA Esempi: 2 TAO con stesso nome Emocromo delle 6.30 validato alle 9.40 Provetta smarrita: TAT lungo e ripetizione prelievo Manca provetta per etanolo che si doveva conservare per magistrato Manca tampone faringeo Tutto ciò che incide o potenzialmente avrebbe potuto incidere sul normale decorso della malattia o sulla salute diventa INCIDENT, il resto è NON CONFORMITA’ FMEA/FMECA FMEA- Failure Mode and Effects Analysis IDENTIFICAZIONE OGGETTO DI ANALISI: LABORATORIO ANALISI Processo analitico complessivo 1- Fase Pre-analitica 2- Fase Intra-analitica 3- Fase Post-analitica IDENTIFICAZIONE/DESCRIZIONE ATTIVITA’ CONNESSE ANALISI E DETERMINAZIONE DELL’INDICE DI PRIORITA’ DEL RISCHIO IPR: PROBABILITA’, GRAVITA’ EFFETTI, RILEVABILITA’ INDIVIDUAZIONE AZIONI/INTERVENTI (preventivi, migliorativi, correttivi) e DELLE MISURE per i RISULTATI ATTESI La performance del processo decisionale collettivo è SEMPRE più efficace di quello individuale Il brain storming riduce l’auto censura e ciascuno è più portato a dire la propria senza paura di giudizio ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO Team Percorso L’analisi è stata condotta nelle seguenti date: - 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00; - 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da: Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta; Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta; Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta; Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento; Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta; Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento; Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta; Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati Cristiano L’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito: A. Descrizione del processo; B. Analisi delle attività e dei possibili modi di errore; C. Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità); D. Analisi delle barriere presenti; E. Analisi delle cause che infrangono le barriere; F. Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore; G. Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti FMEA/FMECA IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS FMEA/FMECA Valore IPR per modo di errore Ord. 1 Attività Modalità Errore Ricezione provetta Smarrimento provetta 14 8 10 1120 Errore identità 22 6 9 1188 Impatto Probabilità Rilevablità IPR Accettazione manuale 2 campione Accettazione manuale 3 campione Errore inserimento codice esame richiesto 10 10 21 2100 4 Etichettatura provetta Errore di etichettature provette (giusta su provetta sbagliata) 17 9 9 1377 Presa in carico campione 5 tramite check in Smarrimento provetta 14 8 10 1120 6 Valutazione conformità Mancata individuazione coaguli 11 13 9 1287 Centrifugazione 7 Valutazione emolisi 0 Mancata individuzione entità emolisi 15 8 5 600 Abbinamento test campione e processazione 0 Validazione tecnica 8 strumentale Mancata individuazione incongruenza su dati critici 15 5 25 1875 9 Validazione di settore Mancata effettuazione controlli interni 19 6 12 1368 Smarrimento del risultato 11 14 6 924 lisweb/stampa referto/ 10 comuncazione risultato FMEA/FMECA INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE Barriere IPR Modalità Errore Presenti Quali sono le cause: Com e m igliorare le barriere Responsabile Errore inserimento Accettazione esami solo Aggiunta di esami Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli codice esame richiesto con pannelli Arrivo manuale. Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli DIT Delta Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello in collaborazione Dott. 2100 Tem pi entro il 31/12/2009 Farinelli Mancata individuazione Controllo sui precedenti incongruenza su dati critici Buon Senso Percorso Addestramento Inserimento alle urgenze 1875 Problemi di comunicazione Gruppo di lavoro per entro "Tabella valori di Panico" il 31/12/2009 Disattenzioni Valori di riferimento evidenziati informaticamente Direttore U.O. Montanari e Coord. Fulvia Pasi Errore di etichettatura Non accettare provetta anonima Luca Boccafogli e provette Colore tappo provetta Dott. Farinelli 1377 (giusta su provetta sbagliata) Mancata effettuazione controlli interni 1368 Valore incongrui Slips entro il 31/12/2009 Indicazioni per un prelievo corretto (FAD) Protocollo Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte Direttore U.O. e Responsabili di Settore dei Controllo Interni per settore sui controlli interni diversi Laboratori Elevato turn over Utilizzare il sistema di ricerca Luca Boccafogli e Slips per rottura di chiave con percorso formativo Dott. Farinelli entro il 31/12/2009 Registro informatico Mancata individuazione Confronto con dati coaguli precedenti Congruità dei dati 1287 1188 Errore identità Strumentale Sistema Informatico il 31/12/2009 ad hoc (IPOTESI DI FAD) Luogo definito per Problema Etichetta sigla di ricevuta Direttore U.O. urgenze comunicazione Revisione Procedura Esecuzione Prelievi DIT PUO e Territoriale Disposizione di avvisare entro entro il 31/12/2009 Diffusione informazione il laboratorio 1120 Smarrimento provetta Visualizzazione informatica FMEA/FMECA Lista potenziali Incident Reporting Errore inserimento codice esame richiesto Mancata individuazione incongruenza su dati critici Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata) Mancata effettuazione controlli interni Mancata individuazione coaguli Errore identità Smarrimento provetta Applicazione del metodo FMEA al programma di Screening del tumore del colon retto IDENTIFICAZIONE FASI E SOTTOFASI PROCESSO IDENTIFICAZIONE POTENZIALI ERRORI QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO CORRELLATO ALL’ERRORE DEFINIZIONE AZIONI CORRETTIVE Trasversale tra 2 dipartimenti: U.O. organizzazione Oncologica U.O. Medicina di laboratorio FMEA/FMECA Root Cause Analysis Doing Less harm 2001 È uno strumento che consente di effettuare l’indagine partendo da un evento avverso o dall’evento che poteva generarlo, per risalire alle cause che lo hanno prodotto RCA SCOPO RCA •Individuare tutte le cause di un evento •Individuare le cause radice e loro classificazione •Individuare le cause “aggredibili” •Individuare le azioni di miglioramento RCA 4. Report finale RCA RCA RCA RCA APPLICATA IN LABORATORIO REPORT RCA 19/03/2009 “Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione” Il Percorso Team Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da: Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento; Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero Dott. O. Canella Medicina Legale; Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi; Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi; Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli; Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi: Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis: a) b) c) c) e) La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni; Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni; Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento; Individuazione delle priorità; Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di azioni. RCA INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività RCA CRONISTORIA e CAMBIAMENTI I parte Tabella DATA ORA ATTORE EVENTO accettazione prenotazione per TAO sig. Luciani F, stampa foglio prenotazione più etichette 13/01/2009 mattina segreteria 13/01/2009 mattina segreteria raccolta di tutte le pratiche di prenotazione e relative etichette dei prelievi per TAO accettate da effettuarsi la giornata sucessiva in un'unica cartellina 13/01/2009 pome segreteria collocazione di tutte le pratiche di prenotazione TAO e relative etichette sul tavolo dell'ambulatorio per TAO 14/01/2009 8.30. circa si presenta in ambulatorio il signor Luciani D. con foglio appuntamento (per il 15-01-09) per TAO 14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore 14/01/2009 8.30 circa inf prelevatore 14/01/2009 8.40 circa 14/01/2009 8.40 circa CAMBIAMENTO inf prelevatore Paziente non ha rispettato data di prenotazione Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin precedente effettua il prelievo apponendo le etichette allegate alla Non abbinato cognome e nome all'atto del prelievo pratica di Luciani F. Non abbinata data di nascita all'atto del prelievo Non ritirata scheda Coumadin precedente all'atto del prelievo cestina il foglio di prenotazione del signor Luciani D. si presenta in ambulatorio il signor Luciani F. con Paziente si reca al Punto Prelievi senza scheda Coumadin foglio appuntamento (per il 14-01-09) per TAO precedente non trovando sul tavolo la pratica e le etichette del Non ha verificato motivo dell'assenza delle etichette all'atto del signor Luciani F. si reca in segreteria e chiede la prelievo ristampa delle etichette Non si accorge di avere eseguito prelievo a due pazienti con lo stesso cognome all'atto del prelievio Non comunicato alla segreteria l'assenza in ambulatorio delle etichette Il paziente non ha verificato la propria identità sul foglio di ritiro referto RCA CRONISTORIA e CAMBIAMENTI II parte Tabella DATA ATTORE EVENTO 14/01/2009 9.15 circa ORA autista ritiro provette dal centro prelievi di Comacchio 14/01/2009 9.30/9.45 autista consegna provette al laboratorio analisi del Delta 14/01/2009 ? tecnico di lab accettazione recupera, centrifuga e smista le provette per consegnarle al settore di appartenenza 14/01/2009 ? processa le provette (individuazione anomalie, esecuzione esame, validazione tecnica) 14/01/2009 11.30 circa tecnico di lab settore ematologia /coagulazione medico di laboratorio 14/01/2009 11.30 circa tecnico di labor ripete l'esame, rimangono confermati i due valori 14/01/2009 11.50 circa Direttore di U.O. 14/01/2009 12.00 circa coordinatore e segretaria contatta l'infermiere prelevatore cercando di risalire all'evento accaduto controllo crociato fra prenotazioni e campioni ematici processati 14/01/2009 12.00 circa verifica di avvenute ristampe 14/01/2009 12.15 circa coordinatore e segretaria segreteria 14/01/2009 12.20 circa segreteria 14/01/2009 12.25 Direttore di U.O. 14/01/2009 12.30 Direttore di U.O. e coordinatore 14/01/2009 13.15 inf prelevatore G. 14/01/2009 14.20 circa inf prelevatore G. recupera foglio di prenotazione signor Luciani D. per il giorno 15/01/2009 contatta nuovamente l'infermiere prelevatore in quanto conoscendo il paziente ne effettua una descrizione al fine di ottenere riscontro dall'operatore sull'avvenuto prelievo telefonate ai medici curanti rispettivi ed ai soggetti interessati per avvisarli della necessità di ripetere i prelievi (difficoltà nel contattare i pazienti in quanto non in possesso dei numeri corretti) si reca al domicilio dei sign.ri Luciani D. e Luciani F. per ripetere il prelievo consegna provette al laboratorio analisi del Delta 14/01/2009 14.42 circa tecnico di laboratorio 14/01/2009 14.44 circa medico di laboratorio CAMBIAMENTO nel validare gli esami e relativa prescrizione, si accorge di avere due valori INR molto diversi appartenenti allo stesso paziente ricerca nel cestino fogli di prenotazione gettati processa le provette ottenendo valori corrispondenti ai precedenti ma con giusta attribuizione di identità valida gli esami RCA PRIORITARIZZAZIONE C) PRIORITARIZZAZIONE In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento. RCA RCA AUDIT CLINICO Certificazione ISO 9000 “Audit della Qualità”: Esame sistematico e indipendente mirato a stabilire se le attività svolte per la qualità sono in accordo con quanto stabilito e se quanto stabilito viene attuato efficacemente e risulta idoneo al conseguimento degli obiettivi… ISO 8402, 4.9 AUDIT CLINICO AUDIT CLINICO AUDIT CLINICO Metodologie Act Plan Check Do AUDIT CLINICO AUDIT CLINICO AUDIT CLINICO IN LABORATORIO E’ auspicabile l’organizzazione di audit a cadenza periodica (tri-quadrimestrale) per : Valutazione insorgenza antibiotico resistenza Comparsa germi sentinella Controllo I.O. AUDIT ORGANIZZATIVO Etanolo e Sostanze d’abuso PS Condivisione procedure con reparto AUDIT CLINICO Studia il passato… …Se vuoi prevedere il futuro