Aziendalizzazione della Sanità
Legge 833/1978 – definizione U.S.L: “strutture
operative dei comuni singoli o associati e delle
comunità montane”, e più precisamente (art. 10) “il
complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei
comuni, singoli o associati, e delle comunità montane”
che in determinati ambiti territoriali avrebbero dovuto
assolvere i compiti demandati al S.S.N.
Decreto legislativo
502/1992
Trasforma le vecchie unità operative in vere
e proprie “aziende”, munite di personalità
giuridica.
Sposta l’ambito territoriale di riferimento
di tali unità dal livello comunale a livello
regionale.
Attribuisce all’ente “regione” numerose funzioni, specie di
indirizzo e di controllo gestionale, quanto alla
“determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi
e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di
finanziamento delle Unità sanitarie locali e delle Aziende
Ospedaliere”, nonché funzioni di indirizzo tecnico,
formazione e supporto delle Aziende Sanitarie (cfr. art. 2,
comma 2, d. lgs. 502/1992).
Decreto legislativo 229/1999
Aggiunge il comma 1bis all’art. 3 del decreto
legislativo 502/1992: “in funzione del perseguimento
dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si
costituiscono in aziende con personalità giuridica
pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro
organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati
con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei
principi e criteri previsti da disposizioni regionali.
L’atto aziendale individua le strutture operative
dotate di autonomia gestionale o tecnico
professionale, soggette a rendicontazione analitica”.
Art. 3, comma 1quater d. lgs. 502/92:
Adotta l'atto aziendale di cui al
comma 1bis
Nomina i responsabili delle strutture
operative
Ha la responsabilità della gestione
complessiva
Direttore generale
Art 3, comma 6 d. lgs 502/92:
Tutti
i poteri di gestione nonchè la
rappresentanza dell'unità sanitaria locale.
dovere
di“verificare,
mediante
valutazioni comparative dei costi, dei
rendimenti e dei risultati, la corretta ed
economica gestione delle risorse
attribuite
ed
introitate
nonché
l’imparzialità ed il buon andamento
dell’azione amministrativa”.
DIRETTORE SANITARIO
La direzione dei “servizi sanitari ai
fini organizzativi ed igienicosanitari” e l’espressione di “parere
obbligatorio al direttore generale
sugli atti relativi alle materie di
competenza”.
Direttore sanitario e direttore amministrativo:
 partecipano, unitamente al direttore generale,
che ne ha la responsabilità, alla direzione
dell'azienda;
 assumono diretta responsabilità delle funzioni
attribuite alla loro competenza e concorrono,
con la formulazione di proposte e di pareri, alla
formazione delle decisioni della direzione
generale.
DIRETTORE AMMINISTRATIVO
La
direzione
dei
amministrativi dell’unità
locale.
servizi
sanitaria
ART. 17BIS
“L’ organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di
tutte le attività delle aziende sanitarie
“Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i
direttori con incarico di direzione di strutture complesse aggregate
nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della
struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti
strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta
sia l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico –
organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo
gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e
gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi
attribuiti. A tal fine il direttore di dipartimenti predispone annualmente
il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili,
negoziato con la direzione generale nell’ambito della
programmazione aziendale. La programmazione delle attività
dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di
verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri
dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.
La regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato del
dipartimento nonché le modalità di partecipazione allo stesso alla
individuazione dei direttori di dipartimento”
•Posizione iniziale
• Posizione intermedia
•Posizione apicale
ART 63 D.P.R. 761/1979
Evoluzione normativa
dirigenza sanitaria
Primo livello
D. LGS. 502/1992:
autonomia professionale
D. lgs. 299/1999: nuovo
art. 15 d. lgs. 502/1992
UNICO RUOLO DIRIGENZIALE
(comma 1): autonomia
professionale
Secondo livello: funzioni
di direzione e
organizzazione strutture
DIRIGENTE STRUTTURA
COMPLESSA (comma 6)
ART. 63 D.P.R. 769/1979: il medico appartenente alla posizione apicale
svolge attività e prestazioni medico chirurgiche, attività di studio, di
didattica e di ricerca, di programmazione e di direzione dell'unità o
dipartimentale, servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A tal
fine cura la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione ed
esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura
nel rispetto dell'autonomia professionale operativa del personale della
unità assegnatagli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed eserci=
tando la verifica inerente all'attuazione di esse.In particolare [...] assegna
a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua
diretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da parte
del personale appartenente alle altre posizioni funzionali
ART. 15, COMMA 6: “ai dirigenti con incarico di direzione di struttura
complessa sono attribuite oltre a quelle derivanti dalle specifiche
competenze professionali, funzioni di direzione e di organizzazione
della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionali
del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il
personale operante nella stessa, e l'adozione delle decisioni necessarie
per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza
degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e
riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile
dell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.
a) divisione del lavoro tra medici
specialisti in diverse discipline
(profilo marginale)
Profili responsabilità
penale del “primario”
b) in che modo e fino a che punto il
primario è tenuto a monitorare
l'attività del personale della struttura
di appartenenza?
c) il primario è gravato da una specifica
posizione di controllo sulla struttura
sanitaria e sulle attrezzature che
utilizza?
a) “non può esimersi dal conoscere e
valutare l'attività precedente o contestuale
svolta da altro collega, sia pur specialista in
altra disciplina, e dal controllarne la
correttezza”
deve porre rimedio a errori
rimediabili ed emendabili
secondo le comuni conoscenze
scientifiche del professionista
medio
EVIDENTI
Prevedibili nella
concreta situazione
fattuale
NON SETTORIALI
Rilevabili ed emendabili
da un medico non
specialista nel settore
interessato
b) responsabilità in quanto figura apicale del reparto
ANTE RIFORMA 1992
Sentenza “Gulisano” - Cass.
Sez. IV, 7.12.1999
Il primario è titolare di una
specifica posizione di garanzia
cui non può sottrarsi adducendo
che ai reparti fossero assegnati
altri medici o che il suo intervento
fosse dovuto solo in caso di
particolari difficoltà o complicazioni
(art. 63 D.P.R. 769/1978)
POST RIFORMA 1992
Cass. Sez. IV, 23.12.2005
L'eliminazione della figura del
primario nel d.lgs 502/1992
è questione solo
terminologica, in quanto al
dirigente di struttura complessa
continua a spettare la cura di
tutti i malati affidati alla divisione
da lui diretta
Si prescinde da indagine concreta
ed effettiva sui fatti
“vi sono situazioni che assumono una particolare importanza, o
perché trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una
particolare conoscenza della professione medica, o perché vi è
grave pericolo per la salute del ricoverato”
Il primario ha il potere:
Il primario ha il dovere:
• Di fornire preventivamente le • Di carattere generale – di
informazioni di carattere
informarsi (costantemente)
programmatico per un
della situazione generale del
efficiente svolgimento
reparto;
dell'attività sanitaria, e quindi
di emanare direttive tecnico – • Di carattere specifico – una
volta venuto a conoscenza (o
organizzative
avendone la possibilità) di
• Di “delegare” quei casi
una situazione in cui le leges
sicuramente risolvibili in base
artis necessitano di una
all'espletamento dei poteri
particolare competenza per la
organizzativi di carattere
complessità del caso, di
generale
fornire il proprio contributo
determinante per la migliore
• Di verificare, vigilare, avocare
assistenza medica che il caso
richiede
Formale segnalazione di carenze e funzionamenti
difettosi, richiedendo agli uffici aziendali le
riparazioni e gli acquisti necessari
Obblighi del sanitario
in generale
c) posizione di controllo
del primario sull'adeguatezza
della struttura
(sempre art. 15 d.lgs.502/92
Cass. Sez.IV
5.12.2007, n.
15553, sul
primario di
ostetricia
Se l'intervento è procrastinabile,
trasferimento del malato presso
struttura sanitaria idonea a
rendere in sicurezza il trattamento
Cass. Sez. IV, 9.2.2000: cd.
Colpa medica per assunzione
Esclusa nel caso in cui
la struttura sia stata
ritenuta inidonea ex
post ed in concreto,
in conseguenza di una
complicanza imprevedi=
bile secondo il parametro
dell'agente modello del
medico specialista
Esclusa nel caso di
urgenza terapeutica
tale da rendere impro=
crastinabile l'evento
Cass. 26.3.1992
Giurisprudenza meno
rigorosa
Cass. 25.2.2005
“l'obbligo di direzione del primario
appare riservato e funzionalizzato
alla più professionale e più proficua
effettuazione delle prestazioni ospe=
daliere [...] ma non può abbracciare
l'organizzazione di ogni e qualsiasi
servizio e non si può rivolgere al
controllo della regolarità anche delle
mansioni più propriamente esecutive”
Il primario ospedaliero non può
essere
chiamato a rispondere di ogni
evento
che si verifichi, in sua assenza
all'interno del reparto affidato
alla sua responsabilità
Il suo dovere di vigilanza implica che si procuri quantomeno
informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici
con riguardo a possibili, non del tutto imprevedibili, eventi che
possano intervenire, per adottare i provvedimenti necessari
Cass. Sez. IV, 2.12.2008, n. 1866
“l'instaurazione di una relazione medica tra medico e paziente
è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei
confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela
della salute e della vita [...] tale obbligo non può assumere
una dimensione astratta e illimitata, bensì deve essere
definito nell'ambito di organizzazioni mediche complesse
tenendo conto delle competenze specialistiche specifiche dei
sanitari coinvolti nel trattamento terapeutico e delle relazioni
gerarchiche tra gli stessi intercorrenti”
Primario e sicurezza sui luoghi di
lavoro
D. lgs. 626/1994
destinatari della
normativa
Art. 1, comma 4bis: il datore di
lavoro [...] e, nell'ambito delle
rispettive attribuzioni, i dirigenti
e i preposti che dirigono o
sovraintendono le stesse attività
sono tenuti all'osservanza delle
disposizioni del presente decreto
Art. 1, comma 4ter:nell'ambito
degli adempimenti previsti dal
presente decreto, il datore di
lavoro non può delegare quelli
previsti dall'art. 4, commi 1,2,4
lett. a), e 11, primo periodo
Quid juris del dirigente di struttura complessa
nell'ambito della normativa antinfortunistica? E'
“dirigente” o “preposto”?
Il “dirigente” - art.4 d.lgs.
165/2001: ai dirigenti
compete
L'adozione dei provvedimenti
amministrativi, compresi gli
atti che impegnano la p.a.
verso l'esterno
La gestione finanziaria, tecnica
e amministrativa mediante
autonomi poteri di spesa e di
organizzazione delle risorse
umane, strumentali e di controllo
La responsabilità in via esclusiva,
dell'attività amministrativa, della
gestione e dei relativi risultati
La Cassazione: la qualifica
dirigenziale segue i poteri
di spesa e di gestione
Cass. Pen. Sez. III,7.10.2004,
n.39268:
la posizione del dirigente
quale datore
di lavoro comporta una capacità
gestionale di natura patrimoniale,
effettivi
poteri di gestione e l'esercizio di
poteri
non esauriti in attività riconducibili
esclusivamente alla categoria degli
obblighi
Cass. Pen. Sez. lav. 22.12.2006,
n. 27464:
è l'alter ego dell'imprenditore,
preposto alla direzione dell'intera
organizzazione aziendale o di un
ramo di essa, ed investito di fun=
zioni che gli consentono di
imprimere un indirizzo al governo
complessivo dell'azienda, con la
relativa responsabilità ad alto
livello
Si tratta sicuramente dei direttori amministrativo e sanitario
(e il direttore di dipartimento? Art. 17bis d.lgs. 501/1992)
Cass. Pen. Sez. III, 17.2.2005, n. 14017:
ha l'obbligo di controllare l'ortodossia
antinfortunistica delle prestazioni
lavorative
Il “preposto”
Cass. Pen. sez. IV, 5.3.1991: ha
il dovere di vigilare a che i
lavoratori osservino le misure e
usino i dispositivi di sicurezza e
gli altri mezzi di protezione e ha
mansioni normalmente limitate
alla mera sorveglianza
sull'andamento dell'attività di
lavoro
E' quindi un mero responsabile
esecutivo, che agisce nell'ambito
delle direttive impartite dal datore
e dal dirigente: fa osservare “sul
campo” le misure di prevenzione
già adottate
Il principio di effettività: per individuare, all’interno dell’azienda,
il soggetto cui addebitare il mancato impedimento dell’evento
lesivo, si deve aver riguardo alla concreta ed effettiva
ripartizione delle incombenze nell’organigramma aziendale,
prescindendo del tutto dall’investitura formale dei singoli,
sia essa originaria oppure derivata
Il dirigente
Cass. Civ. Sez. Lavoro n. 13191
del 9.9.2003: il dirigente deve
essere in
grado di imprimere un indirizzo
al governo aziendale
e alla scelta
dei mezzi produttivi
Il preposto
Cass. 20 agosto 2006, n. 7669:
la qualifica di preposto deve
essere attribuita, più che in base
alle formali qualificazioni giuridiche
con riferimento alle mansioni
effettivamente svolte nell'ambito
dell'impresa
IL PRINCIPIO DI EFFETTIVITA' VALE ANCHE PER LA
SICUREZZA ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE
SANITARIE
Cass. SS. UU. 14.10.1992, n. 9874, Giuliani: “i
soggetti penalmente responsabili debbono essere
individuati in relazione sia alle mansioni da ciascuno
effettivamente esercitate, sia all’oggettività delle
carenze rilevate, e, quindi, le deficienze strutturali
debbono essere addebitate al presidente dell’unità
sanitaria locale, mentre le deficienze occasionali
relative all’ordinario buon funzionamento delle
strutture vanno riferite ai titolari dei servizi tecnici”
IN LINEA DI PRINCIPIO, IL PRIMARIO DEVE QUALIFICARSI
COME “PREPOSTO”
Cass. Sez.III,31.7.1997, n.
7726, Medulla e altri, non
riconobbe efficacia
liberatoria alla delega al
primario di radiologia dei
poteri decisionali in ordine
all’approntamento di
ambienti idonei per lo
sviluppo di lastre
radiografiche, giacché
l’iniziativa comportava un
impegno di spesa da parte
dell’ente, e dunque spettava
al rappresentante legale
dello stesso il compito di
predisporre le strutture
idonee al corretto
espletamento del servizio
Cons. Stato, sez. V,
24.12.2001, n. 6370 - sia
pure in un contesto del
tutto differente da quello
oggetto del nostro studio –
“ai sensi dell'art. 63 d.P.R.
20 dicembre 1979 n. 761
sono attribuite al primario
specifiche ed esclusive
funzioni di indirizzo e di
verifica nelle prestazioni
diagnostiche e di cura dei
pazienti, mentre esulano i
profili di organizzazione
manageriale, di risorse
umane e materiali,
assegnati ai vertici
amministrativi delle aziende
sanitarie”
Cass. 5.12.2003, n. 4981, riguardante la tragica
vicenda dell’incendio nella camera iperbarica
dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano,
avvenuto il 31 ottobre del 1997.
Tra gli imputati con l’accusa di omicidio colposo plurimo era
presente anche il primario del reparto di anestesia e
rianimazione, che dirigeva il servizio di ossigenoterapia
iperbarica. In questa seconda qualità, secondo i giudici di
primo grado, egli "aveva il potere di programmare e dirigere
l'unità operativa che gli era stata affidata curando la
preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione,
esercitando funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di
diagnosi e cura, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed
esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. In tale
sua qualità era anche chiamato a vigilare sull'attività e sulla
disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario
ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio e a curare
la preparazione e il perfezionamento tecnico professionale del
personale da lui dipendente"
Dall'analisi di queste funzioni il Tribunale
aveva dunque tratto la conclusione che il prof.
O. avesse assunto la posizione di “garante
della sicurezza del lavoro”, addebitandogli di
aver separato nettamente, nella formazione del
personale, i problemi relativi all'emergenza
sanitaria da quelli relativi all'emergenza
sicurezza con conseguente dequalificazione
del personale sotto questo secondo aspetto
anche per la sottovalutazione dei pericoli di
incendio che l'imputato avrebbe dimostrato.
TESI DIFENSIVA DELL'IMPUTATO
Escluso che questi potesse essere qualificato
"datore di lavoro", andava esclusa anche la
qualifica dirigenziale essendo egli privo di
autonomi poteri decisionali e di spesa
all'interno dell'unità produttiva e subordinato
ad altre figure dirigenziali (direttore sanitario e
direttore amministrativo). L’imputato andava
dunque considerato un mero preposto, con
l'esclusivo compito di assicurare la vigilanza
sull'esecuzione del lavoro e non certo
sull'efficienza dei dispositivi antincendio;
compito che fuoriusciva dal suo ambito di
attribuzioni e competenze.
Tesi della Cassazione: “quando gli adempimenti richiesti in
tema di sicurezza non siano tali da richiedere scelte gestionali
di tipo strategico o da impegnare l'impresa in ingenti
investimenti - ma si tratti soltanto di porre in efficienza opere
già esistenti e fornite dalla casa produttrice dell'impianto - il
livello di poteri e responsabilità attribuiti al dirigente o al
preposto perde la gran parte del suo rilievo”
Se ha i poteri decisionali
e di spesa, dovrà provvedere
alla messa in sicurezza
“chi è investito, sotto qualsiasi forma
e con qualsiasi qualifica, dei poteri di
direzione e organizzazione di un
settore aziendale è tenuto, nell'ambito
Se non li ha, dovrà segnalare
delle sue attribuzioni, ad adottare le
al datore l'esigenza di
iniziative necessarie a garantire la
provvedere
sicurezza dei dipendenti e di coloro
che frequentano gli ambienti ove si
svolge l'attività d'impresa”
Mai potrà disinteressarsi del problema,
specie quando l'intervento sia privo di costi
Infine, la Cassazione introduce il tema della
delimitazione del rischio nelle terapie in generale
“È evidente che il medico non può essere ritenuto
responsabile della morte di un paziente che sia
rimasto coinvolto nell'incendio di un ospedale
perché non incombono su di lui, in generale, obblighi
di prevenzione contro gli incendi.[…] Ma se il rischio
dipende dal tipo di terapia praticata il medico non
può ritenersi esente da ogni conseguenza
ipotizzabile per quel tipo di terapia. […] E così l'uso
di qualsiasi strumento terapeutico potenzialmente
pericoloso avrà come conseguenza quella di
ampliare gli obblighi di garanzia su di lui
normalmente incombenti con un'opera di
informazione del paziente e del personale
ospedaliero e di controllo delle strumentazioni usate
al fine di garantirne, nei limiti del possibile, l'uso in
CONCLUSIONE: il criterio per giudicare se il singolo
primario, nel caso specifico, possa considerarsi
effettivamente “preposto” o “dirigente” è unicamente
quello del complesso di attribuzioni che nel caso di
specie gli sono conferite all’interno della struttura
aziendal - ospedaliera (o perlomeno, questo è l’obiettivo
cui aspira la giurisprudenza con i criteri ermeneutici
formulati) Potrà essere chiamato a
nella generalità dei
casi sarà gravato
dagli obblighi tipici
della figura del
“preposto”
sostenere responsabilità maggiori,
specie - a nostro avviso, così come
sostenuto da qualche autore a
pochi anni di distanza
dall’emanazione della normativa
- in relazione alla manutenzione
degli apparecchi (e dunque alla
somministrazione delle relative
terapie)
Merita ricordare che l'art. 5 d.p.r. 128/1969 disponeva che il direttore
sanitario propone all'amministrazione d'intesa con i primari [...] l'acquisto e
la scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari
Dirigente: persona che in ragione delle
competenze professionali e nei limiti
di poteri gerarchici e funzionali adeguati
alla natura dell'incarico conferitogli, attua
le direttive del datore di lavoro organizzando
l'attività lavorativa e vigilando su di essa
Art. 2 d.lgs 81/2008:
definizioni dei destinatari
della normativa in tema
di sicurezza
Preposto: persona che in ragione delle
competenze professionali e nei limiti
di poteri gerarchici e funzionali adeguati
alla natura dell'incarico conferitogli,
sovrintende alla attività lavorativa e
garantisce l'attuazione delle direttive
ricevute, controllandone la corretta
esecuzione da parte dei lavoratori
ed esercitando un funzionale potere
d'iniziativa
Deve risultare da atto scritto avente data certa
Il delegato deve possedere tutti i requisiti
di professionalità ed esperienza richiesti
dalla specifica natura delle funzioni delegate
Art. 16 d.lgs. 81/2008:
la delega di funzioni
Al delegato devono essere attribuiti tutti i
poteri di organizzazione, gestione e
controllo richiesti dalla specifica natura
delle funzioni delegate
Al delegato deve essere attribuita l'autonomia
di spesa necessaria allo svolgimento delle
funzioni delegate
La delega deve essere accettata per iscritto
ART. 299 D. LGS. 81/2008:
codificazione del principio di effettività
“Le posizioni di garanzia relative ai
soggetti di cui all', comma 1, lettere b), d)
ed e) [ossia del datore di lavoro, del
dirigente e del preposto] , gravano altresì
su colui il quale, pur sprovvisto di
regolare investitura, eserciti in concreto i
poteri giuridici riferiti a ciascuno dei
soggetti ivi definiti”.