Federazione Sport Sordi Italia Federazione riconosciuta dal Comitato Italiano Paralimpico Deaf Summer camp 16 – 23 giugno 2012 Modulo d’iscrizione Si prega di scrivere in stampatello Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________ Luogo di nascità______________________________________prov._____data di nascita______________ Residente in via______________________________________________________________________________ Città_________________________________________________________prov._________cap______________ Tel._________________________________________cell.______________________________________________ Email___________________________________________________fax___________________________________ Dichiara che suo figlio Nome______________________________________cognome________________________________________ Nato/a a _____________________________________________________il ______________________________ Residente in__________________________via______________________________________cap___________ Località_________________________________________________provincia____________________________ A arriverà presso___________________________________________________________ Alle ore________________________________accompagnato da ___________________________________ ISCRITTO/A SORDO GENITORI SORDI UDENTI SI NO SI NO CONOSCE LA LINGUA DEI SEGNI? USA LE PROTESI? UDENTE ABBASTANZA POCO ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ DESIDERO PARTECIPARE ALLA SEGUENTI ATTIVITA’ VORREI STARE IN CAMERA CON: NUOTO (è possibile indicare al massimo 3 nomi) CALCIO 1. ____________________________________ CORSA 2. ____________________________________ TENNIS 3. ____________________________________ 4. ____________________________________ PALLAVOLO ORIENTAMENTO Firma del Genitore o di che ne fa le veci: x _________________________________________________ F.S.S.I. – Via Flaminia Nuova, 830 – 00191 Roma ‐ C.F. 97388210581 Tel. : 06 36856315 fax : 06 36856376 ‐ Sito: www.fssi.it E‐mail: [email protected] Federazione Sport Sordi Italia Federazione riconosciuta dal Comitato Italiano Paralimpico REGOLAMENTO
L’iscrizione al Deaf Summer Camp è subordinata alla presentazione di:
1) MODULO D’ISCRIZIONE compilato e firmato in ogni sua parte.
2) COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO per attività non agonistica o
COPIA DEL LIBRETTO SANITARIO SPORTIVO.
3) SALDO della quota d’iscrizione (vedi tabella) che va versato prima della partenza.
Ricordiamo che è indispensabile che i bambini siano regolarmente tesserati alla FSSI per l’anno in corso. Chi
non fosse già tesserato può farlo in qualsiasi momento, al costo di 1 euro, scaricando gli appositi moduli dalla
sezione “modulistica” del sito www.fssi.it.
La responsabilità della FSSI (di seguito chiamata anche Organizzazione) sugli iscritti sarà compresa negli orari
della giornata in base alla soluzione d’iscrizione scelta.
Nel caso di rinunzia per impossibilità oggettiva a partecipare al deaf Summer camp, l’organizzasione non potrà
rimborsera tutta la quota versata.
Gli iscritti saranno divisi in gruppi in base agli sport scelti, alla loro età, e alle loro capacità valutate
dall’Organizzazione.
Di fronte a gravi situazioni disciplinari, l’Organizzazione si riserva il diritto di espellere l’iscritto/a dal Camp,
previo avvertimento della famiglia. In tale caso non sarà rimborsata la quota d’iscrizione al Deaf Summer Camp.
L’iscritto/a che causerà danni alle strutture ricettive o ai materiali dell’area sportiva dovrà rifondere i danni
arrecati. L’Organizzazione precisa di non essere responsabile di eventuali sottrazioni di denaro e/o di qualsiasi
altro oggetto personale non da essa custodito.
L’Organizzazione valuterà con il coordinatore sanitario del Deaf Summer Camp la compatibilità della
partecipazione del ragazzo/a che intende iscriversi con le attività del Camp, riservandosi il diritto di accettarne o
meno la relativa iscrizione.
Assicurazione e consenso all’uso delle immagini
Tutti gli iscritti sono coperti da assicurazione per qualsivoglia incidente o evidenza che possa accadere durante
l’attività del Deaf Summer Camp.
Cedo a titolo gratuito alla FSSI ai suoi aventi causa, il diritto di utilizzare immagini filmate e/o fotografiche di
mio/a figlio/a che la FSSI utilizzerà per divulgare informazioni e/o pubblicità relative ai Deaf Summer Camp, e a
quanto della stessa organizzato.
APPROVAZIONE DEL MODULO D’ISCIRZIONE
Il sottoscritto/a, in qualità di Genitore (o di chi ne fa le veci) dell’iscritto/a, dichiaro di aver letto e approvato tutte
le parti presenti in questo Regolamento del Deaf Summer Camp
Firma del Genitore o di che ne fa le veci:
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F.S.S.I. – Via Flaminia Nuova, 830 – 00191 Roma ‐ C.F. 97388210581 Tel. : 06 36856315 fax : 06 36856376 ‐ Sito: www.fssi.it E‐mail: [email protected] Federazione Sport Sordi Italia Federazione riconosciuta dal Comitato Italiano Paralimpico Informativa ex art 13 D. isg 196/03
I dati personali che riguardano i genitori e i figli minorenni iscritti ai Deaf Summer Camp verranno trattati per lo
svolgimento dei servizio richiesto ed in caso di consenso, al fine dell’invio di informazioni sui futuri servizi. I
genitori potranno esercitare i diritti di cui all’art 7 dei D.lgs 196/03 rivolgendosi alla FSSI, via Flaminia nuova,
830 Roma. I dati verranno trattati dai collaboratori dell’organizzazione secondo le previsioni della informativa
vigente in materia.
Preso atto dell’informativa ex art 13 D. isg 196/03, consento il trattamento dei dati personali forniti per lo
svolgimento di tutte le attività connesse al servizio richiesto e per le finalità specificate nell’informativa stessa.
Prendo atto che in difetto di tale connesso, come a quelli previsti nei vari punti di questo Regolamento,
l’iscrizione al Deaf Summer Camp potrebbe non avere seguito.
Firma del Genitore o di che ne fa le veci:
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Segnalazione sanitarie
Segnalare eventuali allergie, intolleranze o altre problematiche.
Evidenziare l’eventuale necessità di somministrazione di farmaci, che sarà
Praticata solo in presenza di certificato del medico curante.
Io sottoscritto dichiaro che sono da ritenersi valide le segnalazioni riportate sopra.
In caso contrario non segnalando niente dichiaro, sollevando l’Organizzazione da
qualsiasi responsabilità, che l’iscritto/a : NON HA NESSUNA ALLERGIA, INTOLLERANZA ALIMENTARE,
O ALTRE PROBLEMATICHE
Firma del Genitore o di che ne fa le veci:
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F.S.S.I. – Via Flaminia Nuova, 830 – 00191 Roma ‐ C.F. 97388210581 Tel. : 06 36856315 fax : 06 36856376 ‐ Sito: www.fssi.it E‐mail: [email protected]