ALLA CAPITANERIA DI PORTO DI VIAREGGIO
Il sottoscritto …………………………………………………………………………...………
nato a ……...………………………………………………………. il ……………...…………
e residente a …………………………………………………………… provincia ……………
in via ……………………………………………………………….………. n° ………………
recapito telefonico ……………………………… - e-mail ……………………………………..
CHIEDE
di essere iscritto nella gente di mare nella ….……..…… categoria di codesto Compartimento
Marittimo, con la qualifica di …………………………………...……………………………...
DICHIARA
di essere/non essere già iscritto al n. ………... della …….… categoria della Gente di Mare di
codesto Compartimento Marittimo (per la quale, eventualmente, chiede la cancellazione) e di
aver/non aver staccato il relativo documento di imbarco (Libretto di Navigazione, Foglio di
Ricognizione o Foglio Provvisorio di Navigazione).
CODICE FISCALE
DICHIARA
INOLTRE DI NON ESSERE ISCRITTO NELLE MATRICOLE DI ALTRI
COMPARTIMENTI MARITTIMI E DI NON AVER PRESENTATE ALTRE DOMANDE
D’ISCRIZIONE ALLA GENTE DI MARE.
VIAREGGIO, ………………………
IL RICHIEDENTE
………………………………………………..
CASELLARIO:
Data richiesta .………...….
Data risposta ………………
Minorenne …..…………….
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 / 12 / 2000)
Io sottoscritto …………….…………………………… nato a ………………………………
il ……………….. residente a …..…………………… via …………………………. n. ……
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come
stabilito dall’art. 76 comma 1/sgg., del D.P.R. 445/2000,
DICHIARO
Di essere nato a ……………………………………………………… il …………………...;
Numero atto di nascita (rilevabile dal documento di identità) …………………………….…;
Di essere residente a ………………………………. Via ………………..….……… n. …...;
Di essere cittadino italiano (oppure) …………………………………………………………;
Di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di …………………………………………...
(arruolato in attesa di chiamata, congedato per fine ferma, riformato, dispensato, esentato,
rinviato per motivi di ………………………………………………………………………. );
Di essere in possesso del titolo di studio di ………………………………………………….;
Di avere la qualifica professionale di ………………………………………………………..;
Di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione,
di aggiornamento di qualificazione tecnica ………………………………………………….;
Di essere studente iscritto a ………………………………………………………………….;
Di non aver / aver riportato condanne penali (ai sensi del punto 4 art.238 R.C.N.);
I seguenti dati personali, a mia conoscenza, contenuti in registri dello stato civico
………………………………………………………………………………………………..;
VIAREGGIO, lì ……………………………..
______________________________
(firma per esteso del dichiarante)
______________________________
(grado e firma del funzionario)
CAPITANERIA DI PORTO DI VIAREGGIO
SEZIONE GENTE DI MARE
CERTIFICATO DI IDENTITA’ PERSONALE
SI CERTIFICA CHE LA FOTOGRAFIA A FIANCO APPLICATA RIPRODUCE
L’EFFIGE DI ______________________________________________________
NATO A __________________________________________________________
IL ___________________ RESIDENTE _________________________________
______________ ( _____ ) VIA ________________________________________
______________________________ N. ___________
ACCERTATO
MEDIANTE
VISIONE
DEL
DOCUMENTO
_________________________________ N. _______________ RILASCIATO DA
_______________________________________________ IL _________________
E CHE LA FIRMA QUI APPOSTA E’ AUTOGRAFA
_________________________________
CONNOTATI:
STATURA …………………………….
CAPELLI ………………………………
OCCHI …………………………………
SEGNI PARTICOLARI ………………..
Viareggio, ………………………….
________________________________
(grado e firma del funzionario)
La presente pagina deve essere compilata dal funzionario addetto al ritiro.
DOCUMENTI NECESSARI PER L’ISCRIZIONE NELLA GENTE DI MARE
1.
2.
3.
4.
Domanda redatta in carta semplice (modello unito al presente fac-simile nella prima pagina);
Dichiarazione sostitutiva di certificazione in carta semplice (modello unito al presente fac-simile nella seconda pagina);
Certificato d’identità personale in carta semplice (modello unito al presente fac-simile nella terza pagina);
Certificato di idoneità al nuoto ed alla voga – le prove di nuoto e di voga per l’anno 2015 verranno effettuate nei giorni: 27 maggio – 24
giugno – 29 luglio – 26 agosto – 23 settembre alle ore 10.00 presso uno stabilimento balneare di Viareggio senza obbligo di prenotazione
(necessario documento di riconoscimento e sua fotocopia da allegare all’apposita istanza);
5. Certificato di idoneità fisica, solo per l’iscrizione alla 1^ e 2^ categoria, viene rilasciato dagli Uffici di Sanità Marittima presentandosi già
muniti di :
Esami del sangue Gruppo sanguigno, Emocromo completo con formula; Glicemia; Azotemia; Sideremia; Creatininemia; Uricemia;
Bilirubina tot.; Colosterolemia tot.; Transaminasi; Gamma GT; TASL ; VES;
Esame urine completo;
Elettrocardiogramma + Visita cardiologia, effettuate negli ultimi 3 mesi;
* Rx torace (lastra o CD con referto firmato, effettuato negli ultimi 12 mesi; (SOLO NEL CASO SI VADA A USMAF di LA SPEZIA)
Se sussistono anomalie o patologie presentare altra documentazione già in possesso dell’utente, ottenuta su indicazione dello specialista;
Si sottolinea che i suddetti documenti sanitari vanno esibiti in originale, e saranno trattenuti dall’ufficio, accompagnati da una fotocopia di
ciascun documento. Si consiglia di controllare che ogni documento contenga rigorosamente il timbro e la firma del medico.
L’ufficio si riserva di richiedere, in fase di visita medica, ulteriori accertamenti al fine di ottenere un approfondimento diagnostico.
Deve essere inoltre allegata:
la ricevuta di Versamento di 30,00 euro sul C/C 15262579 intestato a: USMAF di Livorno – Unità territoriale di Livorno (Causale: visita
medica). La visita medica si effettua solo su appuntamento che può essere presa anche telefonicamente al numero 06/59944799;
la ricevuta di Versamento di 30,00 euro sul C/C 12227195 intestato a: USMAF di La Spezia – Unità territoriale di La Spezia (Causale: visita
medica). La visita medica si effettua solo su appuntamento che può essere presa anche telefonicamente al numero 06/59944716.
Per la visita oculistica si rende noto che ai sensi del D.P.R. n.114 del 30.04.2010 i requisiti sono così suddivisi:
Per il personale di coperta: visus naturale non inferiore a 14/10 complessivi e non inferiore a 5/10 nell’occhio peggiore.
In aggiunta (ma non in alternativa!), visus corretto (con l’uso di lenti ben tollerate) non inferiore a 10/10 in ciascun occhio.
Per altro personale di bordo: visus naturale non inferiore a 8/10 complessivi e non inferiore a 3/10 nell’occhio peggiore.
6. Certificato di vaccinazione antitetanica 1^ e 2^ somministrazione o rivaccinazione, in regola con i richiami rilasciato dall’U.S.L;
7. Quattro fotografie formato cm. 7 x 10 con immagine nella metà destra e spazio bianco nella metà sinistra, (per l’iscrizione alla 3^ categoria le
foto possono essere formato tessera);
8. Certificato attestante il gruppo sanguigno rilasciato dall’U.S.L.;
9. Atto di assenso, da effettuarsi presso l’ufficio ricevente, concesso da entrambi i genitori o dal tutore che esercita la Patria potestà (solo per i
minorenni );
10. Certificato del casellario giudiziario (solo per l’iscrizione alla 1^ e 2^ categoria nel caso di minorenni);
11. Altra documentazione (eventuale) atta a comprovare l’esistenza di requisiti per ottenere una qualifica superiore a quella iniziale per la 1^ e 2^
categoria o titoli e corsi professionali marittimi per tutte le categorie (vedere le tabelle sotto riportate) – in questi casi necessita oltre al
documento/diploma/attestato in bollo anche un’istanza in bollo per il conferimento del titolo ed una marca da bollo aggiuntiva;
NOTE
Per l’iscrizione alla Gente di Mare è necessaria un’età non inferiore a 15 anni;
Per il passaggio dalla 3^ categoria alla 1^ o alla 2^ non è necessario quanto richiesto al punto 4;
Sono, altresì, esentati dalla prova di nuoto e di voga coloro che sono in possesso di un brevetto di bagnino o di sommozzatore in corso di
validità (è necessario allegare fotocopia del medesimo brevetto alla domanda di iscrizione e far visionare all’ufficiale a cui viene consegnata la
pratica l’originale);
Per la 1^ e 2^ categoria l’iscrizione deve essere effettuata nell’Ufficio Marittimo di competenza in relazione alla città di residenza del
richiedente, mentre per la 3^ categoria può essere effettuata in un qualsiasi Ufficio Marittimo previa l’elezione di un domicilio fiscale (in ogni
caso non può essere effettuata più di una iscrizione);
Per l’iscrizione è’ necessaria la cittadinanza italiana o comunitaria, il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti può consentire l’iscrizione
anche di italiani non appartenenti alla Repubblica;
La prova di nuoto può essere fatta presso qualsiasi Autorità Marittima e la visita medica di idoneità fisica può essere effettuata presso qualsiasi
Ufficio di Sanità Marittima preposto;
QUALIFICHE
SERVIZI DI COPERTA (1^ Categoria):
Allievo Istituto Nautico (studenti degli Istituti Nautici);
Allievo Ufficiale di Coperta (diplomati nautici specializzazione di coperta);
Medico (in possesso dell’autorizzazione del Ministero della Sanità);
Trattorista / Tankista / Operaio di Coperta / Stipettaio / Carpentiere /
Ottonaio / Nostromo
Giovanotto di Coperta (aver effettuato 12 mesi di navigazione da mozzo)
Mozzo.
SERVIZI COMPLEMENTARI (2^ Categoria):
Guardarobiere / Bambinaia / Cameriere / Garzone di Camera / Piccolo di
Camera;
Infermiere (essere in possesso abilitazione legge sanitaria;
Lavandaio / Macellaio / Panettiere / Maestro di casa / Cambusiere /
Pasticciere / Cuoco / Garzone di Cucina (aver effettuato 12 mesi da piccolo
di Cucina) / Piccolo di Cucina;
SERVIZI DI MACCHINA (1^ Categoria):
Allievo Istituto Nautico (studenti degli Istituti Nautici)
Allievo Ufficiale di Macchina (diplomati nautici specializzazione di
macchina);
Marconista / Giovanotto frigorista / Frigorista / Elettricista / Operaio
Motorista / Operaio Meccanico;
Giovanotto di Macchina (aver compiuto 18 anni)
TRAFFICO LOCALE E PESCA COSTIERA (3^ Categoria)
Mozzo per il traffico locale;
Mozzo per la pesca costiera.
SCADENZA ISCRIZIONE E DOCUMENTO DI NAVIGAZIONE
Il termine di scadenza per l’iscrizione e del documento di navigazione di 1^ e 2^ categoria va conteggiato partendo dalla data di prima iscrizione (se mai imbarcato) o dalla data dell’ultimo giorno di imbarco aggiungendo la
navigazione complessiva già effettuata italiana o estera:
Per gli iscritti alla 1^ e 2^ categoria la scadenza è trascorsi 5 anni;
Per gli iscritti alla 1^ e 2^ categoria diplomati nautici o in possesso di un titolo professionale la scadenza è trascorsi 10 anni (anziché 5);
Per gli iscritti alla 3^ categoria non c’è termine di scadenza.
Nel caso in cui sono superati i termini di scadenza è necessario effettuare una nuova iscrizione ed ottenere un nuovo documento di navigazione.