Produrre in marca da bollo da € 16,00 La domanda di costituzione del GRUPPO deve essere inoltrata al Comitato di Coordinamento degli A.T.C. della Provincia di Forlì-Cesena Via Balzella 41/d, Forlì e da quest'ultimo presentata, entro il 31/3 di ogni anno al Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena per l’approvazione. Eventuali integrazioni alla composizione del gruppo devono pervenire entro e non oltre il 15 maggio, entro il 30 giugno è possibile effettuare cancellazioni. Alla Regione Emilia Romagna Servizio Territoriale Agricoltura, Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 47121 Forlì (FC) OGGETTO: Costituzione gruppo di caccia al cinghiale in girata denominato ...............................................................Stagione venatoria........................................ Il Presidente del Comitato Direttivo dell’ATC FO/…... sottopone all’approvazione del Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena il seguente gruppo di girata di caccia al cinghiale che opera all’interno del predetto ATC, nel distretto di gestione n. …….. (data)…….................................... IL PRESIDENTE (timbro e firma) ………………………………………… I sottoscritti, a norma del vigente Regolamento regionale 1/2008 chiedono la costituzione del gruppo di girata denominato: …………......................................................................................., così composto: Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 1 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 CONDUTTORI DI CANI LIMIERE CON FUNZIONI DI CAPOGRUPPO RICHIEDENTE CAPOGRUPPO EFFETTIVO nome e cognome …..................................................................................................................................... nato a …....................................................................(PROV ..................) il …........................................... residente a ......................................................................................CAP. …............. (PROV .....................) in via ….....................................................................................................................n................................. licenza di caccia n................................................. rilasciata il...................................................................... Codice Fiscale ............................................................................. Telefono …………….........................Cellulare …............................................Fax..................................... e mail …......................................................................... PEC…................................................................., Firma …............................................................................ SOSTITUTI CAPOGRUPPO nome e cognome …..................................................................................................................................... nato a …....................................................................(PROV ..................) il …........................................... residente a ......................................................................................CAP. …............. (PROV .....................) in via ….....................................................................................................................n................................. licenza di caccia n................................................. rilasciata il...................................................................... Codice Fiscale ............................................................................. Telefono …………….........................Cellulare …............................................Fax..................................... e mail …......................................................................... PEC…................................................................., FIRMA …......................................................................... nome e cognome …..................................................................................................................................... nato a …....................................................................(PROV ..................) il …........................................... residente a ......................................................................................CAP. …............. (PROV .....................) in via ….....................................................................................................................n................................. licenza di caccia n................................................. rilasciata il...................................................................... Codice Fiscale ............................................................................. Telefono …………….........................Cellulare …............................................Fax..................................... e mail …......................................................................... PEC…................................................................., FIRMA …......................................................................... Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 2 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 CANE LIMIERE UTILIZZATO IN GIRATA Proprietario nome del cane .............................................................................................. Cognome e nome .............................................................................................. Razza ….................................................................................. sesso ...........................mantello................................................................... n. libretto......................................................................................... regolarmente abilitato dall’ENCI in data .................................................................................................. ..................................................................................................................... Proprietario nome del cane .............................................................................................. Cognome e nome .............................................................................................. Razza …................................................................................... sesso ...........................mantello................................................................... n. libretto......................................................................................... regolarmente abilitato dall’ENCI in data .................................................................................................. ..................................................................................................................... Proprietario nome del cane. ............................................................................................. Cognome e nome .............................................................................................. razza sesso ...........................mantello................................................................... n. libretto......................................................................................... regolarmente abilitato dall’ENCI in data .................................................................................................. ..................................................................................................................... Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 3 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 COMPONENTI DEL GRUPPO (DA 4 A 20 CACCIATORI, COMPRESI I SOSTITUI ) 1) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 2) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 3) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 4) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 5) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 6) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 4 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 7) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 8) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 9) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 10) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 11) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 5 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 12) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 13) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 14) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 15) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 16) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 17) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 6 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016 18) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 19) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. 20) nome e cognome. .....................................................nato a ................................................................... il .......................................... residente a .............................................................................................. in via ............................................................................................................ n. ..................................... licenza di caccia n.......................................................rilasciata il ........................................................ Firma ................................................................. Numero complessivo dei componenti il gruppo n°......... Data …................................................. IL CAPOGRUPPO EFFETTIVO (firma) ..…..…………………………… Informativa art. 13 D.Lgs. n° 196/2003 I dati contenuti nella presente dichiarazione sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. N° 196/2003. Il titolare del trattamento è la Regione Emilia-Romagna e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì - Cesena. Modulistica prodotta da: Regione Emilia-Romagna – Servizio Territoriale Agricoltura Caccia e Pesca di Forlì-Cesena Piazza Morgagni 2 – 47121 Forlì Pagina 7 di 7 Mod_gruppo_cinghiale_girata.odt Rev. 0 del 04/01/2016
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