Modulo richiesta Tessera - Permesso Aeroportuale
Allegato 1
Alla cortese attenzione di Aeroporto S. Anna S.p.A. – Ufficio
Pass
Durata:
⃝ Definitivo
Luogo e data:
⃝ Provvisorio
Tipologia:
Protocollo:
⃝
Tipo di Tessera/Permesso:
⃝
Persone
⃝
Emissione
⃝ Rinnovo
⃝ Modifica
⃝ Duplicato
Mezzi
Dati anagrafici
Il/La sottoscritto/a:
in qualità di:
della Società / Ente:
⃝
Legale Rappresentante
⃝
Datore di lavoro
con sede legale in:
Via:
N°:
P. IVA / C.F.:
indirizzo mail:
Telefono:
Cellulare:
richiede il rilascio del Permesso Aeroportuale in favore di:
nato il:
a:
Provincia:
C.F.:
impiegato presso la Società / Ente richiedente con mansioni di:
Al fine di svolgere le seguenti attività:
Introduzione articoli proibiti
⃝ NO
⃝ SI
a b c d e f CATEGORIA ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
Accesso con scorta:
⃝ NO
⃝ SI
NOMINATIVO
Patente Aeroportuale
⃝A
⃝R
⃝ NO
PASS n°
Avvenuto coordinamento con Gestore : ⃝ NO ⃝ SI
NOMINATIVO
Anagrafica mezzi
Richiede il rilascio del Pass Mezzi Aeroportuale per il veicolo / mezzo:
Colore:
Targa o matricola:
Intestato a:
Utilizzato dalla Società / l’Ente richiedente al fine di svolgere le seguenti attività:
Aree autorizzate (cfr. cap. 6 “zonizzazione” Proc.SIC 01)
⃝ 1. Tutte le aree
2. Area interna o aree delle parti critiche (sala partenze, arrivi ed
interno altri edifici) con eccezione delle aree di cui al successivo
numero 3
4. Aree merci
⃝ 3. Aree trattamento e
smistamento bagagli
(BHS)
⃝ 5. AEROMOBILI e loro
adiacenze
⃝ 6. APRON (Area Piazzale
Aeromobili)
⃝ 7. AREA DI MANOVRA
(runway, raccordi e strip)
NOTE:
Indicare il periodo per cui si richiede l'autorizzazione all’accesso:
Dal:
Al:
Psa_nov2013_aptCRV_rev.1_pf
Dalle ore:
Alle ore:
Modulo richiesta Tessera - Permesso Aeroportuale
Allegato 1
Documentazione da presentare per il rilascio del Permesso
TIPO DI PERMESSO:
DEFINITIVO
PROVVISORIO
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)

N°2 foto formato tessera (versione JPG)

Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria

Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria


Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente


Copia fronte e retro di un documento di riconoscimento valido del soggetto per cui é
richiesta l’autorizzazione all’accesso
Copia fronte e retro di un documento di riconoscimento valido del soggetto per cui é
richiesta l’autorizzazione all’accesso

Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)

Copia del corso di formazione in materia di Security Aeroportuale

Dichiarazione sostitutiva “carichi pendenti” (allegato 3)

Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)

Dichiarazione sostitutiva “carichi pendenti” (allegato 3)

Copia del certificate CCIAA in corso di validità con dicitura antimafia, storico e
fallimentare della Società

Copia conforme all’originale del certificato emesso da ENAC che attesti l’idoneità ad
operare
DUPLICATO
MODIFICA
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)

Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria

Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria

Copia della denuncia / smarrimento

Copia fronte e retro del Tesserino Aeroportuale del quale si richiede la modifica

In caso di danneggiamento, Tesserino e Permesso danneggiato


Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente
Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto
richiedente

Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)

Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
AUTORIZZAZIONE MEZZI
Allegare e barrare le caselle sottostanti (per tutte le Società e/o Enti)

Ricevuta di pagamento delle spese di istruttoria

Copia fronte e retro di un documento valido di riconoscimento del soggetto richiedente

Copia fronte e retro del libretto di circolazione del veicolo / mezzo

Copia fronte e retro del tagliando assicurativo (copia del contratto assicurativo con estensione di validità in Airside)


Copia fronte e retro del certificato di proprietà (o del contratto di Leasing / Noleggio del veicolo)
Dichiarazione sostitutiva ex art. 1 e 2 del DPR 20-10-1998 n. 403 (allegato 2)
Il legale rappresentante (o suo delegato) autorizza Aeroporto S. Anna S.p.A. al trattamento dei dati personali forniti
nella presente istanza e nella documentazione a questa allegata, oltre all’eventuale comunicazione di tali dati ai
competenti Enti ai soli fini di valutazione ed eventuale accettazione della istanza stessa.
La Società / L’Ente non riconosce ad Aeroporto S. Anna S.p.A. alcuna responsabilità
in caso di mancata approvazione della presente istanza.
Data e firma per accettazione
Timbro e firma dell’addetta Ufficio Pass
Psa_nov2013_aptCRV_rev.1_pf
Timbro e firma del Legale Rappresentante
la Società / L’Ente richiedente (o suo delegato)