Prof. Paola Rottoli
Centro di Riferimento Regionale per la Sarcoidosi e altre Interstiziopatie Polmonari
Centro per il Trapianto di Polmone
LAM POLMONARE: GESTIONE E
TRATTAMENTO
Dott. Elena Bargagli,
Università degli Studi di Siena
Definizione
Le malattie polmonari diffuse (DLD) rappresentano un
ampio spettro di malattie a diversa prognosi la maggior
parte delle quali ad eziologia sconosciuta. Comprendono
oltre 200 entità suddivise in: malattie granulomatose,
polmoniti interstiziali idiopatiche (IIPs), forme da causa
nota, forme rare di DLD (LAM, PLCH, ecc).
Secondo la letteratura recente un approccio combinato
clinico-radiologico e patologico costituisce il gold standard
per la diagnosi
Gomez AD, King T Diffuse parenchimal lung diseases. Prog Resp Res 2008
GRANULOMATOUS
DISEASE
•Unknown cause: (e.g.,
sarcoid, histiocytosis X)
COLLAGEN
INHALATION CAUSES
VASCULAR/CONNECTIVE TISSUE •Occupational (inorganic
DISEASES AND PULMONARYand organic dusts)
RENAL SYNDROMES
•Enviromental (domestic
included)
•Known cause: (e.g.,
hypersensitivity
pneumonitis, some
inhalation causes and drugs)
•Gases, fumes, vapors,
aerosols
•Hobbies, birds, pets
INTERSTITIAL LUNG DISEASES
•Bronchiolitis obliterans (with or
without organizing pneumonia)
INHERITED CAUSES
•Eosinophilic pneumonia
•Familial (IPF, sarcoid)
•Tuberous sclerosis
•Hermansky-Pudlak
syndrome
SOME SPECIFIC ENTITIES
Idiopathic
Pulmonary
Diseases
•Iatrogen (drugs, irradiation)
•Lymphangioleiomyomatosis
•Respiratory bronchiolitis
•Neurofibromatosis
•Alveolar proteinosis
•Metabolic storage disorders
•Veno-occlusive diseases
•Hypocalciuric
hypercalcemia
•Lymphangitic carcinomatosis
•Idiopathic pulmonary
hemosiderosis
Linfangioleiomiomatosi (LAM)
• Malattia polmonare rara (1 caso/ 1mil) caratterizzata da
cisti e proliferazione interstiziale di cellule muscolari lisce
nel polmone, patologia del sistema PEC (perivascular
epithelioid cells)
• Colpisce donne in età fertile (età media 30-35 anni)
• La malattia può essere isolata o associata a sclerosi
tuberosa
• La prevalenza della LAM associata a sclerosi tuberosa
variava dal 2 al 5% sebbene uno screening HRCT
permetta di riscontrare la LAM in almeno 1/3 di pazienti
con TSC (40% casi)
Eziopatogenesi
• Fattori Genetici: mutazioni del gene TSC2 (LAM + TSC).
• TSC2 (braccio corto del cromosoma 16): tuberina
(regola la crescita delle cellule e funge da soppressore
tumorale). L’assenza o deficit determina neoformazioni,
proliferazione incontrollata di cellule muscolari lisce nel
polmone e vasi linfatici
Eziopatogenesi
• Fattore di risposta sierico: overespresso dalle cellule
muscolari lisce comporta squilibro sistema elastasicollagenasi
• Maggiori livelli di metalloproteinasi nelle cellule LAM con
squilibrio proteasi/antiproteasi con distruzione tissutale e
cisti
• Alterazioni ormonali (alterata produzione o risposta
tissutale agli ormoni) Es. nelle cellule muscolari
polmonari vi sono recettori per estrogeni e progesterone
Anamnesi EO PFR RX
torace
Imaging atipico
HRCT
Esami di laboratorio
FBX + BAL
BIOPSIA
chirurgica
DIAGNOSI
Imaging tipico
di una forma
classica di LAM
Clinica
• Dispnea da sforzo, talora acuta in caso di pnx e
chilotorace
• Nel 35% casi tosse, emottisi, respiro sibilante, e dolore
toracico
• Riduzione della SpO2 inizialmente sotto sforzo poi anche
a riposo
• Esame obiettivo normale all’esordio, o segni di pnx o
versamento pleurico. Vanno ricercati i segni e sintomi
della TSC
• EGA: inizialmente normale può mostrare nel tempo
ipossiemia progressiva e squilibrio acido-base
6 Minute Walking Test (6MWT)
• Valuta la SpO2 periferica sotto sforzo
• Nelle fasi avanzate della malattia il test eseguito in aria
ambiente mostra importante desaturazione (SpO2
<90%)
Prove di Funzionalità Respiratoria
•
•
•
•
Il deficit tipico è OSTRUTTIVO
Riduzione del rapporto FEV1/FVC
Riduzione della DLco
Le PFR sono raccomandate quale strumento di
monitoraggio della progressione
Rx torace
•ASPETTO RETICOLARE
BILATERALE DIFFUSO O
CON PREVALENZA AI LOBI
INFERIORI
•50% CASI CISTI
•30-40% CASI PNX
•10-20% CASI VERSAMENTO
PLEURICO MONO O
BILATERALE
HRCT torace
•Cisti aeree (0,2-2cm)
circondate da parenchima sano
distribuite bilateralmente
random
•Talora linfoadenopatie ilari
•D.D:= PLCH (cisti sono nei
campi medi sup e associate a
noduli (+ rari nella LAM)
Gentile concessione
Prof. Volterrani
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Marcatori di laboratorio
•
•
•
•
No markers diagnostici e prognostici di lab
VEGF-D fattore di crescita vascolare
CA-125 può essere aumentato
Dosare alpha1-antitripsina
FBX +BAL+ TBB
• Emosiderosi nel BAL
• Assenza di cellule CD1A+ (DD PLCH)
• Biopsia Transbronchiale per conferma
istologica
Istologia
Proliferazione di cellule simil-muscolari poligonali o
fusate (HMB45
e actina muscolospecifica+ markers cellule
linfatiche +) a livello del tessuto interstiziale dei
bronchioli, vasi linfatici e pleura. Cisti separate da
interstizio ispessito
Coinvolgimento progressivo
dell’ interstizio polmonare
DECORSO CLINICO
• Variabile, l’evoluzione può condurre
all’insuff respiratoria in un arco di tempo
da 2 a 20 anni
• Fattori prognostici sfavorevoli: esordio
giovanile, bassi livelli di DLCO,
assunzione di estrogeni esogeni
TERAPIA DI SUPPORTO
• SMETTERE DI FUMARE
• VACCINAZIONI ANTI-INFLUENZALI E
ANTIPNEUMOCOCCO
• BRONCODILATATORI (trial non
effettuato)
• TRATTAMENTO CONVENZIONALE DI
PNX E CHILOTORACE
• OSSIGENOTERAPIA
TERAPIA SPECIFICA
• TERAPIA ORMONALE CON
PROGESTERONE, TAMOXIFENE,
OVARIECTOMIA, LH AGONISTI (no studi
controllati)
• No evidenza per steroidi,
immunosoppressori o irradiazioni ovariche
TRIALS E PROSPETTIVE
FUTURE
• RAPAMICINA (trial clinico di fase 3)
• ALTRE MOLECOLE ANALOGHE ALLA
PRAPAMICINA INIBITORI DI MTO
METALLOPROTEINASI, TIROSINKINASI
TERAPIE FUTURE
• ANTI-EGFR ANTIBODY
• INIBITORI DELLA ANGIOGENESI,
TIROSINOKINASI E METALLOPROTEINASI
TRAPIANTO POLMONARE
• Indicazione per i pazienti in fase avanzata
in ossigeno-terapia continua
• Generalmente trapianto singolo, ma anche
doppio
• Possibile rara
recidiva post-TP
Gentile concessione
Prof. Volterrani
GRAZIE
•Ai colleghi PEDIATRI con i quali lavoriamo in stretta collaborazione
•Ai colleghi medici, agli infermieri e ai pazienti del CENTRO DI
RIFERIMENTO REGIONALE PER LA SARCOIDOSI E LE ILD
•Ai colleghi del CENTRO TRAPIANTO POLMONARE di SIENA a cui
affluiscono i pazienti con severe DLD
•Ai colleghi genetisti, radiologi e patologi con cui condividiamo, le
difficoltà di gestire questo complesso percorso diagnostico e di follow-up
•Ai pazienti con i quali cresciamo nella conoscenza
GRAZIE