Richiesta di autorizzazione ZTL per
assistenza continuativa (ad eccezione
di ZTL Castelletto)
Per informazioni e
acquisti online
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall’art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a conoscenza che l’art. 76 della
medesima legge prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, e che la Genova
Parcheggi Spa ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso
di falsità (art.75 D.P.R. 445 del 28/12/2000);
Dichiara di essere:
nato/a a _________________________________________________ ( ____ ) il ___/___/____
residente a ____________________________________________________________________
in via/piazza __________________________________________________ CAP ____________
telefono __________________________________ mail________________________________
Codice fiscale
Richiede autorizzazione all’accesso ZTL e dichiara:
ai sensi degli artt. 46 - 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali in caso
di false e mendaci dichiarazioni previste dall’art. 76 del D.P.R. stesso:

DI PRESTARE ASSISTENZA CONTINUATIVA
presso il Sig./la Sig.ra ___________________________________________________________
residente a Genova in Via/Piazza __________________________________________________
Tel _____________________grado di parentela______________________________________
ZTL ____________________settore________________________________________________
(NEL LIMITE DEL SECONDO GRADO MAX N. 2 PERMESSI PER ASSISTITO
permesso annuale € 27,00)
DICHIARA DI ESSERE

PROPRIETARIO (allegare copia libretto di circolazione o certificato di proprietà,

TITOLARE DI CONTRATTO DI LEASING (allegare copia libretto se compare il

TITOLARE IN USO ESCLUSIVO CONCESSO DA SOCIETA’ DI CUI SI E’
DIPENDENTE, SOCIO (allegare dichiarazione dell’azienda, copia del libretto di
documento di identità, patente di guida)
nominativo del locatario, altrimenti copia contratto di leasing, documento di identità,
patente di guida)
circolazione, patente di guida)

TITOLARE IN USO ESCLUSIVO CONCESSO DA FAMILIARE IN LINEA DIRETTA
SINO AL 2° GRADO DI PARENTELA, CONIUGE O CONVIVENTE (risultante da
stato di famiglia – DPR223/89) (allegare copia documento di identità e
dichiarazione del familiare, copia libretto di circolazione, patente di guida)
Richiesta di autorizzazione ZTL per assistenza continuativa
Codice modulo: MR08 IO02 – REV03
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
TITOLARE DI CONTRATTO DI NOLEGGIO (allegare copia del contratto, libretto di
circolazione, doc umento di identità, patente di guida)
Del veicolo targato __________________ modello __________________________
OPPURE

DI UTILIZZARE IL VEICO PER IL TRASPOSTO DI PERSONE NON IN GRADO DI
SPOSTARSI temporaneamente in autonomia e che devono essere per questo
accompagnate presso abitazioni, uffici, laboratori, studi medici, plessi
scolastici/universitari e simili strutture dove le stesse hanno necessità di accedere,
previa presentazione di idonea certificaz<ione medica. Il permesso potrà essere
rilasciato con valità mensile, valido per un veicolo. In alternativa o comunque alla
scadenza del mese di validità del suddetto permesso, sarà possibile avvalersi di
permessi giornalieri.

PERMESSO MENSILE (non ripetibile) € 11,00 valido dal:__________________________

PERMESSO GIORNALIERO € 5,00 data del transito______________________________
ZTL__________________________________settore___________________________________
Dichiara di utilizzare il veicolo: targa______________modello____________________________
Allegare documentazione medica attestante lo stato di salute e documento dell’assistito e codice
fiscale
Dichiarazione rilasciata ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a
conoscenza che l’art. 76 della medesima legge prevede sanzioni penali in caso di
dichiarazione mendace, e che la Genova Parcheggi Spa ha l’obbligo di provvedere alla
revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso di falsità (art.75 D.P.R. 445 del
28/12/2000)
Genova, ____________________________
Firma leggibile del richiedente ________________________________
Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi ed effetti del
D.lgs 30/06/2003 n° 196, nella gestione della presente pratica.
Firma leggibile del richiedente ________________________________
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Codice modulo: MR08 IO02 – REV03
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