QUALI ESAMI IN CASO DI ANAFILASSI M.A.Tosca UO Pneumologia ed Allergologia Ist. G. Gaslini Genova Anafilassi A SERIOUS ADVERSE REACTION THAT IS RAPID IN ONSET AND MAY CAUSE DEATH Sampson JACI 2006 Criteri per la diagnosi di anafilassi POSSIBILI REAZIONI BIFASICHE The second phase ranged from 1 to 72 hours. La gestione dell’anafilassi in pediatria (EAACI taskforce) Cause di anafilassi: Alimenti (56%) (arachidi,nocciole, latte, pesce) Farmaci (5%) (b-lattamici, miorilassanti, anestetici) Veleno di imenotteri (5%) Latex Idiopatica Fatale nello 0.65-2% dei casi Anaphylaxis in Children: Clinical and Allergologic Features Alimenti (57%) (pesce, latte, nocciole, uovo, frutta, cereali, vegetali) Farmaci (11%) (NSAID, antibiotici, miorilassanti) Puntura di insetto (12%) Da esercizio (9%) Vaccini (2%) Additivi (1%) ITS (1%) Latex (1%) Idiopatica (6%) Il 79% dei pazienti era sensibilizzato ad allergeni. Novembre E. 1998 Eccipienti: sodio salicilato, estratto di malto, glicerolo, latte condensato, vanillina, essenza di limone, alcool etilico 95%, saccarosio Allergeni vecchi ma “nuovi” perché “nascosti” 1. alimenti in farmaci 2. alimenti come contaminanti 3. alimenti nascosti (problema etichettature) Allergeni nuovi alcuni “oramai vecchi” 1. Anisakis simplex Principi attivi: 2. Latice (Hevea brasiliensis) Lisozima cloridrato 500 mg D,L-1- (p-ossifenil)-propilamina iodidrato 75 mg Tonzilamina cloridrato 50 mg Eccipienti: glicerina, metil p-idrossibenzoato, soluzione fisiologica Anafilassi insorta dopo assunzione di pesce e dovuta ad Anisakis simplex 1 soggetto: Audicana MT et al. 1995 17 soggetti: De Corres LF et al. 1996 4 soggetti: Moreno Ancillo A et al. 1997 1 soggetto: Alonso A et al. 1997 Prevalenza dei sintomi dopo assunzione di pesce in rapporto con la presenza o meno di cutipositività per pesci ed Anisakis simplex (numeri assoluti fra parentesi) p=0.148 p=1.000 19.4 % (13/67) Prevalenza dei sintomi dopo assunzione di pesci (%) p=<0.001 p=0.699 5.4 % (37/684) AS SPT - Seafood SPT - AS = Anisakis simplex Seafood = pesci SPT = skin prick test 21.4 % (3/14) 6.1 % (2/33) AS SPT + Seafood SPT - AS SPT - Seafood SPT + AS SPT + Seafood SPT + Bernardini R, Lombardi E, Novembre E et al. Allergy 2000;55:984-5. QUADRI E SEGNI CLINICI DI 231 EPISODI (TRA IL 1° E IL 13° ANNO DI VITA) DI ALLERGIA AL LATICE IN 59 BAMBINI 23.9% ORTICARIA (132/231; 57.1%) 18.6% CONGIUNTIVITE (55/231; 23.9%) ORTICARIA ANGIOEDEMA (43/231; 18.6%) RINITE (42/231; 18%) ASMA BRONCHIALE (37/231; 16%) 57.1% 13.8% 1.7% 16% 18% ANGIOEDEMA (32/231; 13.8%) ANAFILASSI (4/231; 1.7%) Bernardini R et al 2007. Rapporti latice-alimenti Un alimento potrebbe contenere come contaminante accidentale proteine del latice. Schwartz HJ. Latex: a potential hidden “food” allergen in fast food restaurant. J Allergy Clin Immunol 1995;95:139-40. Bernardini R et al. Anaphylaxis to latex after ingestion of a cream-filled doughnut contaminated with latex. + J Allergy Clin Immunol 2002;110:534-5. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice Parameter: 2008 Update The history should include the following: 1. A detailed description of the symptoms and objective findings. 2. The time(s) of the occurrence of the episodes. 3. Treatment given during the episode and the response to this therapy. 4. The duration of the event. 5. The location where the event occurred. 6. A detailed history of all potential causes which include the following: a. Activities engaged in and exposures (e.g., latex) at the time of the event. b. Foods ingested previous to the event. c. Medications ingested previous to the event. d. History of preceding insect sting or bite. e. Whether the event was associated with extremes of heat or cold, or during or after exercise. 7. Whether or not the patient is atopic. 8. If the patient is female, whether the events had any consistent relationship with the menstrual cycle or occurred during intercourse. 9. Whether the episode was biphasic. Meccanismi patogenetici Il complesso IgE-antigene induce il rilascio di mediatori vasoattivi (H, LTC,PAF, PGD2, triptasi, etc.) e di citochine dai granulociti basofili e dai mastociti tessutali Mediatori liberati da mastociti e basofili ISTAMINA: recettori H1, H2, H3, H4 PROTEASI NEUTRE: Triptasi, Chimasi PROSTAGLANDINA D2 (PGD2) CISTEINIL-LEUCOTRIENI: Leucotriene C4, Leucotriene D4, Leucotriene E4 PAF DIAGNOSTICA ALLERGOLOGICA Anamnesi allergologica Test in vivo: Prove allergometriche cutanee (Prick test - Prick by prick) Test in vitro: Ricerca IgE specifiche Test di scatenamento Fare diagnosi con la clinica ed il PRICK e/o RAST o passare a Test di scatenamento….. TEST CUTANEI 1. PRICK TEST a. 2. 3. Goccia + lancetta sterile con punta di 1 mm o ago di Osterballe o di Morrow Brown o le comuni lancette ematologiche con punta 1 mm PRICK by PRICK INTRADERMOREAZIONI PRICK TEST: tecnica di esecuzione 1) Si pone una goccia dell’estratto allergenico sulla faccia volare dell’avambraccio 2) Si punge la cute con un ago sterile o lancetta monouso, senza provocare sanguinamento; inclinazione 45° con lancette o aghi, 90° se con punta corta 3) Si asporta la goccia con garza o cotone entro 60” PRICK TEST: criterio di positività e gradazione della risposta 3x3 mm 3x4mm 6x8mm +++ ++ 8x10mm ++++ Test diagnostici in vitro di 1a scelta •Dosaggio IgE specifiche •Dosaggio Triptasi di 2a scelta •Dosaggio citochine o altri mediatori in liquidi biologici •MicroArray TRYPTASE ASSAY When the IgE on the Mast Cells are bridged by the allergen, the mast cell is triggered to degranulate and to release several very active and potent mediators that in turn affect other organs such as the lungs, skin etc. One of these substances is histamine; another is tryptase. In the normal condition, the level of tryptase circulating in serum is at or close to zero. However, when the Mast Cell is triggered, then tryptase is produced and released and can then be measured in the blood of the patient. 235 AA MW: 25817 Da TRYPTASE ASSAY The Mast Cell produces the tryptase so that detectable levels can be measured from one-three hours after. Mastocytosis Anaphylactic shock. Levels return to normal within 16 to 14 hours after the anaphylactic reaction. Tryptase can even be measured from a blood sample taken from any person who has died of the anaphylactic shock. “Time-course” of tryptase levels Laboratory tests to be considered in the differential diagnosis of anaphylaxis Serum tryptase levels peak 60-90 minutes after the onset of anaphylaxis and persists to six hours. Plasma histamine levels begin to rise within 5-10 minutes and remain elevated only for 30-60 minutes. 24-hour urinary histamine (methyl histamine) and its metabolites are elevated for a longer period of time – up to 24 hours. Plasma-free metanephrine to rule out a paradoxical response to a pheochromocytoma. Urinary vanillylmandelic acid (VMA) also useful in ruling out a paradoxical response to a pheochromocytoma. Serum serotonin to rule out carcinoid syndrome. Urinary 5-hydroxyindoleacetic acid also to rule out carcinoid syndrome. Serum vaso-intestinal hormonal polypeptide useful to rule out the presence of a tumor secerning VIP, and substance P FLOW 2 CAST • Amoxicillin • Acetaminophen • Glutamat • Cefuroxim • Cefazolin • Ciprofloxacin • Cephalosporin C • trimethoprim • Clarithromycin • Dermatophagoides farinae • Dermatophagoides Pteronyssinus • Timothy Grass • Common Birch • Benzylpenicilloyl-polylysine • MDM Benzylpenincillin & Benzylpenicillic Acid Sulfamethoxazole Lys-Aspirin Diclofenac Ibuprofen Dipyrone/ Metamizole Atracurium Lidocaine Mivacurium Propofol Rocuronium Food Colorant 1 Food Colorant 2 Sodium-Benzoate Sodium-Nitrite K-Metabisulfite Carboxymethylcellulose Formaldehyde Latex Livelli urinari di LTE4 durante test di provocazione in pazienti con anafilassi Urinary eosinophil-derived neurotoxins and LTB4 in anaphylactic patients lgE Specifiche IgE totali Test Nome Test Concentrazione f1 Bianco d'uovo 4,70 kUA/I f2 Latte >100 f3 Pesce (merluzzo) 2,65 kUA/I f4 Grano 24,2 kUA/I f13 Arachidi 16,5 kUA/I f17 Nocciole 4,21 kUA/I f20 Mandorle 1,41 kUA/I f24 Gambero 12,7 kUA/I f25 Pomodoro 12,1 kUA/I f26 Carne di maiale 0,49 kUA/I f27 Carne di bue 0,97 kUA/I f37 Mitili 0,73 kUA/I f48 Cipolla 19,2 kUA/I f49 Mela 19,1 kUA/I f75 Tuorlo 0,91 kUA/I f85 Sedano 11,1 kUA/I f87 Melone 11,7 kUA/I f92 Banana 13,1 kUA/I f215 Lattuga 11,7 kUA/I g13 Bambagiona 84,8 kUA/I w21 Parietaria judaica 8,30 kUA/I t9 Ulivo 16,2 kUA/I el e5 Forfora di gatto Forfora di cane 15,9 kUA/I 41,9 kUA/I k82 Lattice 3,78 kUA/I m70 Pityrosporum orbiculare 9,08 kUA/I d1 Dermatophagoides pter. >100 d2 Dermatophagoides farinae >100 >2000 Reazioni di cross-reattività Possono dipendere dalla presenza di IgE specifiche per: Epitopi comuni in alimenti/pollini botanicamente correlati Allergeni ubiquitari detti “pan-allergeni” in piante filogeneticamente distinte: Pathogenesis Related proteins (PR1,2,3, Heb v 1) , profilline (bet v 2) enzimi (papaina, bromelina, ficina ) “seed storage proteins”(Ara h1,2,3, Ber 1) o in animali (tropomiosina, albumina). Le catene laterali glucidiche di proteine comuni ad alimenti/pollini Meccanismi aspecifici mediati da: Lectine presenti nei vegetali PROFILINA Proteina altamente conservata nel citoscheletro celluare ed ubiquitaria (pollini,vegetali) I soggetti sensibili alla profilina presentano una “polisensibilizazione” a tutti i pollini ed agli alimenti che la contengono. Solamente una parte di essi presenta sintomatologia clinica La profilina è presente in: Rosaceae(mela,pera,pesca,susina,ecc.) Nocciola Apiaceae (sedano,carota,finocchio,ecc) Pomodoro,semi di zucca,zucchini Ananas, banana e cachi profilina La profilina è termostabile ma gastrolabile, pertanto le reazioni sistemiche risultano eccezionali; molto più frequente una SOA ALLERGENI RICOMBINANTI Allergeni ricombinanti Una molecola ricombinante è una molecola ottenuta o prodotta con la tecnologia ricombinante. In sostanza una parte di molecola non nativa ma “sintetica”. Altro non è che un epitopo ALLERGEN MICROARRAY Una sinergia tra le nanotecnologie e la recente produzione delle molecole allergeniche più comuni attraverso la tecnologia del DNA ricombinante ha permesso lo sviluppo di un multitest allergologico in forma miniaturizzata. Con tale test è possibile creare una sorta di profilo allergenico nei confronti delle diverse componenti presenti in un estratto grezzo. The ISAC technology ~ 200 µm spotsize ~ 100 picogram / allergen spot > 100 allergens / cm² Allergens on the microarray guide Act d1 act d2 act d5 act d8 aln g1 alt a1 alt a6 amb a1 ana c2 ana api ani s1 ani s3 api g1 o2 m1 api ara h1 guide m4 Grass animals food cat cyp c1 weed dog glyc mB cong mites moulds Phl p Phl p Phl p 1 11 12 trees guide ara h2 ara h3 ara h8 art v1 art v3 asp f1 asp f2 asp f3 asp f4 asp f6 ber e1 bet v1 bet v2 bet v4 bla g1 bla g2 bla g4 bla g5 bla g7 bos d4 bos d5 bos d6 cor a cor bos bos d cor cup can f1 can f2 can f1 cla h8 1.010 a1040 cor a9 cry j1 d8 lact a8 a1 1 1 cyd d1 Sorting by allergens dau der Equ der f1 der 2 der p1 der p2 c1 p10 c3 Gly m Hev Glic b1 Hev b3 Hev b5 Hev b6 Hev b8 Mal d1 Eur gad gly fel d1 fel d2 fel d4 gal d1 gal d2 gal d3 gal d5 m2 c1 m4 Mer a1 Mus pen pen ole e1 ole e2 par j 2 pen i1 m1 a1 m1 guide phl p2 phl p4 phl p5 phl p6 phl p7 pla a1 pla a2 pru p1 pru p3 sal k1 ses i1 guide Act d1 act d2 act d5 act d8 aln g1 alt a1 alt a6 amb a1 ana c2 tri a 18 tra a tri a tri 19 19.01 blank aA_TI gliad 0 ana api ani s1 ani s3 api g1 o2 m1 IgE api ara h1 guide m4 bromelin vegetables others allergeni allergeni PR-10 prot. cistein ara h2 ara h3 ara h8 art v1 art v3 asp f1 asp f2 asp f3 asp f4 asp f6 ber e1 bet v1 bet v2 bet v4 bla g1 bla g2 bla g4 bla g5 Homolog Bet protease V1 cor a cor bos bos bos bos bos d cor a cup cyd cyp bla g7 can f1 can f2 can f1 cla h8 1.010 a1040 cor a9 cry j1 LTP parvalbumin d4 d5 d6 d8 lact 8 a1 d1 c1 1 1 glyc dau der Equ Eur gad gly der f1 der f2 der p1 der p2 fel d1 fel d2 fel d4 gal d1 gal d2 gal d3 gal d5 mB Profilins tropomiosin c1 p10 c3 m2 c1 m4 cong Sorting by molecules Gly m Hev Glic b1 Hev b3 Hev b5 Hev b6 Hev b8 Mal d1 Mer a1 Mus pen pen ole e1 ole e2 par j 2 pen i1 m1 a1 m1 guide phl p2 phl p4 phl p5 phl p6 phl p7 pla a1 pla a2 pru p1 pru p3 sal k1 ses i1 tri a 18 Phl p Phl p Phl p 1 11 12 tra a tri a tri 19 19.01 blank aA_TI gliad 0 IgE CBP serum albumin bromelin guide ALLERGEN MICROARRAY La metodologia ha bisogno di ulteriori validazioni e va effettuata utilizzando come “gold standard” le migliori metodiche classiche esistenti. Attualmente questi esami vanno visti come test di 3° livello, per approfondire la diagnostica di particolari sottogruppi di pazienti di difficile interpretazione già sottoposti ai test immunoenzimatici classici. Quando preferire ai test cutanei il dosaggio quantitativo delle IgE sieriche specifiche: 1. In pazienti con grave dermografismo, ittiosi o eczema generalizzato; 2. In pazienti che hanno assunto per lungo tempo farmaci (ad es. anti-H1) che possono inibire i test cutanei; 3. Se la storia clinica suggerisce aumentato rischio di anafilassi in seguito a test cutaneo; 4. Discordanza tra storia clinica e test cutanei. Hamilton RG, Adkinson NF. J Allergy Cin Immunol 2003;111:S687-701. Hamilton RG, Adkinson NF. J Allergy Cin Immunol 2004;114:213-25. Tryptase levels A-b tryptase precursors seem to be continuosly secreted by human mast-cells, with their levels in blood typically reflecting the burden or number of mast-cells. Mature tryptase (b- tryptase) is stored in in secretory granules and is secreted only during granule exocytosis, reflecting mast-cell activation. Cosa è un Epitopo? È la struttura antigenica riconosciuta da un anticorpo. Sono segmenti di molecola di 8-15 AA che generano la risposta immune specifica - Maggiori - Minori - Sequenziali - Conformazionali Gli epitopi possono essere: Sequenziali Una particolare sequenza lineare di aminoacidi Epitopo sequenziale Conformazionali Gruppo di aminoacidi non lineari che sono vicini a causa di ripiegamenti (folding) o assemblaggio Epitopo conformazionale Individui con IgE verso epitopi sequenziali - reagiscono all’alimento in ogni forma (cotto, parzialmente idrolizzato) - presentano un ritardo nella acquisizione della tolleranza orale per alcuni epitopi sequenziali specifici (es. latte, uovo, arachide) Individui con IgE verso epitopi conformazionali - possono tollerare cibi dopo cottura o idrolisi - presentano una più rapida acquisizione della tolleranza orale Ricerca di IgE specifiche per allergeni ricombinanti L’impiego di un pannello di allergeni alimentari ricombinanti potrà essere di grande utilità. IgE Proteomic Microarray Nel futuro sarà possibile definire un paziente “allergico” ad uno o più singoli “Pan-allergeni”.