Il coraggio è spesso l’effetto
di una visione poco chiara
del pericolo che si affronta,
o dell’ignoranza totale
dello stesso pericolo
(Claude Adrien Welvétius)
EsseVu A.M. e
Learning Organization
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Fattore Umano e stress nella manutenzione
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo
La virata
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente - Aeromobile AMX
OBIETTIVO
Contribuire ad aumentare la preparazione professionale degli equipaggi di volo, degli specialisti e, in genere, del personale dell’A.M., al
fine di prevenire gli incidenti di volo e quant’altro può limitare la capacità operativa della Forza Armata.
I fatti, i riferimenti e le conclusioni pubblicati in questa rivista rappresentano
solo l’opinione dell’autore e non riflettono necessariamente il punto di vista
della Forza Armata. Gli scritti hanno un carattere informativo e di studio a
scopo di prevenzione: essi, pertanto, non possono essere utilizzati come
documenti di prova per eventuali giudizi di responsabilità né fornire essi
stessi motivo di azioni legali. Tutti i nomi, i dati e le località, eventualmente
citati, sono fittizi e i fatti non sono necessariamente reali, ovvero possono
non rappresentare una riproduzione fedele della realtà in quanto modificati
per scopi didattici e di divulgazione. Il materiale pubblicato proviene dalla
collaborazione del personale dell’A.M., delle altre Forze Armate e Corpi
dello Stato, da privati e da pubblicazioni specializzate italiane e straniere
edite con gli stessi intendimenti di questa rivista.
Quanto contenuto in questa pubblicazione, anche se spesso fa riferimento
a regolamenti, prescrizioni tecniche ecc., non deve essere considerato
come sostituto di regolamenti, ordini o direttive, ma solamente come stimolo, consiglio o suggerimento.
RIPRODUZIONI
E' vietata la riproduzione, anche parziale, di quanto contenuto nella
presente rivista senza preventiva autorizzazione da richiedersi per iscritto
alla Redazione.
Le Forze Armate e le Nazioni membri del AFFSC(E), Air Force Flight Safety
Committee (Europe), possono utilizzare il materiale pubblicato senza preventiva autorizzazione purché se ne citi la fonte.
DISTRIBUZIONE
La rivista è distribuita esclusivamente agli Enti e Reparti dell’Aeronautica
Militare, alle altre FF.AA. e Corpi dello Stato, nonché alle Associazioni e
Organizzazioni che istituzionalmente trattano problematiche di carattere
aeronautico.
La cessione della rivista è a titolo gratuito e non è prevista alcuna
forma di abbonamento. I destinatari della rivista sono pregati di controllare l’esattezza degli indirizzi, segnalando tempestivamente eventuali variazioni, e di assicurarne la massima diffusione tra il personale.
Le copie arretrate, ove disponibili, possono essere richieste alla
Redazione.
COLLABORAZIONE
Si invitano i lettori ad inviare articoli, lettere e critiche in quanto solo con la
diffusione delle idee e delle esperienze sul lavoro si può divulgare la corretta mentalità della sicurezza del volo.
Il materiale inviato, manoscritti, disegni, fotografie, anche se non
pubblicati, non si restituiscono.
La Redazione si riserva la libertà di utilizzo del materiale pervenuto dando
ad esso l'impostazione grafica ritenuta più opportuna nonché effettuando
quelle variazioni che, senza alterarne il contenuto, possano migliorarne l'efficacia ai fini della prevenzione degli incidenti.
E’ gradito l’invio degli articoli unitamente alle fotografie/illustrazioni (per foto
digitali è richiesta la definizione minima di 300 dpi o 120 pixel/cm) su supporto informatico (floppy/CD) oppure inoltrando i testi, redatti in formato
.TXT o .DOC, anche a mezzo INTERNET al seguente indirizzo di posta
elettronica: [email protected].
Al fine della successiva corresponsione del compenso di collaborazione, si
invita ad inviare, unitamente agli articoli, anche i seguenti dati: codice fiscale, aliquota IRPEF massima applicata, Ente amministrante e indirizzo del
domicilio ove dovrà essere inviato detto compenso e recapito telefonico.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
in questo numero
In copertina:
Velivolo F.16
5° Stormo - Cervia
Indice
2✍
Editoriale - Prevenire è meglio che curare
Realizzazione:
Stefano Braccini
Magg. CSrn Stefano Ciotti
Filosofia della Sicurezza Volo
4✍
EsseVu A.M. e Learning Organization
Periodico Bimestrale
fondato nel 1952 edito da:
4
Aeronautica Militare
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
8✍
Fattore Umano e stress nella manutenzione
ISPETTORATO
PER LA SICUREZZA DEL VOLO
Viale dell’Università, 4
00185 ROMA
Redazione:
tel. 06 4986 6648 – 06 4986 6659
fax 0649866857
M.llo 1ª Cl. Giovanni D’Ambrosio
Cap. Francesco Cerullo
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo
8
e-mail: [email protected]
www.aeronautica.difesa.it/isv
14 ✍
j Indice
j Obiettivi e Collaborazione
Sicurezza del Volo n. 267 maggio/giugno 2008 - Anno LV
La virata
Col. CSA Stefano Conti
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Direttore Editoriale
Gen. B.A. Luca VALERIANI
Direttore Responsabile
Col. Pil. Enrico GARETTINI
16 ✍
22 ✍
28 ✍
34 ✍
38 ✍
Anatomia di un Incidente - Aeromobile AMX
16
Vice Direttore
Ten. Col. CTA Antonino FARUOLI
Cap. Giovanni De Mizio
Una traversata clandestina e... fortunata
Magg. Corrado Civello
GET HOME ITIS
Redazione, Grafica e Impaginazione
Annamaria MACCARINI
M.llo Giuseppe FOTI
Serg. Magg. Stefano BRACCINI
Cap. Fabio Martin
Buon Natale Pier!!!
22
Tiratura:
n. 7.000 copie
Registrazione:
Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991
Stampa:
Fotolito Moggio - Roma - Tel. 0774381922
Inconvenienti di Volo significativi
La Redazione
Rubriche
Chiuso il 25/06/2008
Foto:
“Troupe Azzurra”,
“Redazione S.V.”
Magg. Giuseppe Vargiu
28
40
Dalla Redazione
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Magg. CSrn
Stefano Ciotti
Editoriale
Editoriale
2
Q
“Prevenire è meglio che curare”
uesto famoso detto,
valido in tutti i campi
della medicina ed
assolutamente valido anche in quello
della Sicurezza del
Volo, trova ancora
più ragione di essere nei riguardi del
“nuovo” personale, aeronavigante e
non, che da qualche anno arricchisce le nostre Forze Armate.
Mi riferisco al personale femminile, spesso impiegato anche in
attività operative, che richiedono il
massimo impegno dal punto di
vista psico-fisico.
Lʼuniverso femminile è in continua trasformazione; la donna, tuttora al centro della famiglia come
compagna e madre, è anche parte
integrante dellʼorganizzazione lavorativa e produttiva della società,
Forze Armate comprese. Per tali
motivi necessita di maggiori attenzioni e considerazioni e soprattutto
di soluzioni veloci e pratiche che le
consentano di realizzare le proprie
aspirazioni, nel rispetto della propria femminilità.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Il lavoro di prevenzione in campo
medico (ed in particolare in quello
aerofisiologico) fino a poco tempo fa
riguardava “solamente” il personale
maschile ma, con gli ultimi cambiamenti, obbligatoriamente devono
essere prese in considerazione tutta
una serie di problematiche, non ultime quelle oncologiche, che possono
inficiare anche in maniera grave il
benessere psico-fisico della donna.
Per tale motivo il Servizio Sanitario del Comando Logistico dellʼAeronautica Militare ha attivato
nel 2008, cogliendo lʼoccasione
della festività dellʼ8 marzo, un programma di prevenzione oncologica
a favore del personale femminile
dellʼAmministrazione Difesa.
Il “Progetto Salute Donna Militare” offre una gamma di servizi,
volontari e gratuiti per tutte le donne
Editoriale
Editoriale
Programma di prevenzione oncologica a favore
del personale femminile dellʼAmministrazione Difesa
(ovvero la prevenzione non solo in campo S.V.)
in servizio sia militari che civili. Tali
servizi spaziano dalla prevenzione
e/o cura delle patologie, anche piccole, legate alla sfera intima in età
fertile, alla prevenzione di malattie
più impegnative, comprese quelle
oncologiche, al miglioramento/mantenimento delle capacità psico-fisiche durante impegni (operativi e
non) particolarmente gravosi che
richiedano il massimo dellʼefficienza.
Appare necessario convincere
le donne (ma naturalmente anche
gli uomini) che il mantenimento di
un buono stato di salute deve
essere lʼobiettivo primario. Questo
può essere raggiunto innanzi tutto
con il rispetto del proprio corpo,
ponendo attenzione ai messaggi
che quotidianamente esso ci manda ed evitando inutili eccessi.
Tutto ciò, però, non sempre è
sufficiente. Eʼ importante sottoporsi
a controlli periodici per individuare
per tempo patologie che lasciate a
se stesse potrebbero portare
anche a gravi conseguenze.
Infatti punto fermo della medicina di oggi è tentare di intervenire
sul problema appena questo si è
instaurato poiché solo questo
approccio permette di ottenere alte
probabilità di guarigione.
Lʼobiettivo del “Progetto Salute
Donna Militare” è quello di mettere
tutte le donne della nostra Amministrazione nelle condizioni di avere
tali servizi in maniera semplice, diretta e chiara, assistiti da una equipe di
professionisti preparati e disponibili.
Presso lʼInfermeria Principale di
Roma, diretta dal Col. Medico
Antonio Colaiacomo, è possibile
essere inseriti nel suddetto “Progetto” che permette di effettuare una
serie di esami, che vanno dalla visita
ginecologica, senologica, dermatologica, alla consulenza psicologica e
dietologica, alla mammografia, al
pap-test e allʼecografia mammaria e
pelvica, necessari per la prevenzione oncologica e non, con ricadute
benefiche sia per le singole persone
che per tutta lʼAmministrazione.
Questa iniziativa appare, quindi,
estremamente apprezzabile in
quanto oltre ad assicurare la possibilità di effettuare, gratuitamente,
controlli altamente specialistici,
cerca di creare una cultura di autoconsapevolezza del proprio corpo
che è alla base del concetto di
“prevenzione”.
Sarebbe auspicabile, inoltre,
creare la possibilità che questa attività possa essere svolta a livello
“periferico” (presso i Reparti di
Volo) laddove la componente femminile è più sottoposta agli stress
psico-fisici e dove, quindi, la necessità del mantenimento di un buono
stato di salute risulta prioritario. K
Sicurezza del Volo n. 267/2008
3
4
L’organizzazione
“EsseVu A.M.”
Filosofia della Sicurezza Volo
Filosofia della Sicurezza Volo
M.llo 1ª Classe
Giovanni D’Ambrosio
il caso di una
“Learning Organization”
GENERALITAʼ
Unʼorganizzazione come la
struttura Sicurezza Volo dellʼAeronautica Militare, capace di apprendere e di produrre conoscenza,
può configurarsi come una Learning Organization (L.O.), ossia
unʼentità capace di stimolare le singole risorse ad apprendere creando capitale intellettuale e trasformando le competenze individuali in
conoscenze organizzative.
La L.O. impara attraverso lʼapprendimento stesso dei suoi componenti e soprattutto attraverso la
loro interazione.
Una L.O. si caratterizza per la
sua capacità di gestire ruoli, posizioni e nuclei organizzativi in modo
da generare unʼorganizzazione
Sicurezza del Volo n. 267/2008
viva, capace di reagire ai cambiamenti ma soprattutto in grado di
anticiparli, trasformando i problemi
in opportunità. Ciò richiede flessibilità strutturale ed abilità ad apprendere, ad adattarsi, a modificarsi e
rinnovarsi nel tempo in maniera
assertiva. Il fenomeno non sembra
avere pari con altre realtà militari
ove la struttura didattica è organizzata secondo un modello tradizionale di addestramento che in ogni
caso garantisce quegli standard di
qualità e di risultato.
Nellʼambito SV, invece, lʼaddestramento è strettamente connesso
allʼesperienza.
La struttura snella consente di
veicolare velocemente le informazioni, ma la sua efficacia è fondamentalmente determinata dalla
capacità di generare
apprendimento catalizzando lʼapporto
competente e responsabile di ognuno. Si
genera così una diffusione a cascata in cui
chi impara insegna agli altri fino a
soddisfare le carenze conoscitive di
tutta lʼorganizzazione.
Lʼaspetto che emerge è quello di
unʼorganizzazione dinamica che
raggiunge la propria mission, cioè
lʼoperatività in sicurezza, grazie
allʼabilità e allʼautorevolezza messe
in gioco, che si sviluppano con la
sinergia di competenze individuali e
conoscenze organizzative (fig. 2).
Infatti, le conoscenze organizzative rappresentano quel know
how preesistente a cui lʼindividuo
5
può attingere per incrementare e
sviluppare le proprie abilità.
Lʼorganizzazione acquisisce
così credibilità ed autorevolezza
nel momento in cui le sue conoscenze intrinseche sono a disposizione sia della crescita del singolo individuo, sia della conseguente innovazione che essa
registra al suo interno grazie
allʼapporto innovativo che costui è
in grado di imprimerle.
Perché quindi la Essevù è una
Learning Organization?
Perchè lʼorganizzazione Essevù
persegue il suo obiettivo con tutta
una serie di attività che, attraverso
le crescenti competenze, concorrono a creare una mole di informazioni a disposizione di tutti e soprattutto dellʼorganizzazione stessa. Si
può affermare che la Essevù è
capace, grazie alla intensa interconnessione tra Centro e Periferia ed
alla sua capillare diffusione in tutta
la F.A., di apprendere da sé stessa,
determinando sempre dove, al suo
interno, si sviluppano le conoscenze
chiave e chi e quanti ne possono o
ne devono disporre. Esempi lampanti sono la gestione del personale
che acquisisce la qualifica S.V. e
che viene subito impiegato quale
Uff.le S.V. di Stormo/Gruppo o il personale qualificato CRM Instructor
che viene inviato presso i Reparti
per addestrare il personale a tali
concetti.
Altresì, attraverso la diffusione
degli inconvenienti di volo e segnalazioni S.V. si possono determinare
le “failure organizzative” in virtù del
Sicurezza del Volo n. 267/2008
6
formazione della F.A. o tiene confemonitoraggio delle tipologie di
renze presso università od organizeventi così come, grazie ai sopralzazioni civili sulla S.V.. Ci si conluoghi S.V. e/o alle visite presso i
fronta con strutture equipollenti
Reparti di Volo, si possono rilevare
straniere attraverso seminari intersettori di intervento o acquisire
nazionali o visite allʼestero. Non
buone idee da diffondere anche
mancano confronti bi-multilaterali
altrove. Infine, con progetti di indacon Forze aeronautiche alleate.
gine interna (quale lʼO.S.E.S.), si
Ogni nuova strategia di gepuò conoscere il livello di cultura
stione dellʼorganizzazione deve
SV in seno ai Gruppi di Volo e
adeguarsi alle competenze di tutto
attuare opportune azioni correttive.
il personale il
La L.O., anquale riflette lʼoche nelle ramifirientamento delcazioni più periLa Essevù non è
la cultura SV,
feriche della
comunque un
evidenziando le
struttura Essevù
condizioni nesarà la scelta
sistema chiuso
cessarie alla
vincente se dima
si
interfaccia
e
sua corretta difmostrerà capacoinvolge anche
fusione e realizcità di apprenzazione.
dere costanteprofessionalità
Eʼ indispenmente ed elaboappartenenti a diverse
sabile valorizzarare la produzioFF.AA. e CC.AA.
re le persone
ne di conoscenche operano alza, cioè adelʼinterno dellʼorguare le strateganizzazione considerandole non
gie di gestione delle risorse umane
più un costo ma un vero “asset”, su
alle esigenze operative. La Essevù
cui poter contare sempre, asseconnon è comunque un sistema chiudando in modo assertivo le loro
so ma si interfaccia e coinvolge
idee, formandole continuamente
anche professionalità appartenenti
per risvegliare quella tensione
a diverse FF.AA. e CC.AA., soveninnovativa, quella spinta motivaziote il personale dellʼISV svolge attinale in grado di sviluppare lʼabilità
vità di docenza presso gli istituti di
Sicurezza del Volo n. 267/2008
richiesta per produrre “conoscenza
organizzativa” (fig. 1). Il processo
virtuoso di interazione si completa
nel momento in cui il personale cui
viene somministrata conoscenza,
ritorna nel proprio ambiente operativo per iniziare il processo di cambiamento applicando i princìpi della
Essevù ed integrandoli con la propria esperienza e le proprie competenze individuali.
Professionalità e creatività sono i
requisiti di un numero sempre maggiore di ruoli lavorativi che, coniugati a motivazione ed iniziativa, garantiscono le condizioni del successo
consentendo di apprendere, adattarsi, modificarsi e rinnovarsi nel
tempo in maniera assertiva.
Chi è impiegato nella S.V. è un
“core worker” cui affidare le conoscenze da diffondere e far recepire
allʼorganizzazione.
Le risorse umane e le loro competenze individuali sono la base
per costruire e sviluppare le “core
competences” organizzative, attraverso le quali lʼorganizzazione può
migliorare sé stessa.
Lʼindividuazione, la costruzione,
lo sviluppo delle competenze, la
loro allocazione a supporto degli
obiettivi o della realizzazione di
progetti devono divenire sempre
più la principale attività strategica
dellʼorganizzazione.
LʼISV pianifica parte dellʼattività
formativo-addestrativa del personale Essevù mobilitando le risorse
intellettuali in ogni settore (operativo, tecnico, logistico, organizzativo) e coinvolgendo ogni livello
gerarchico attraverso la diffusione
della corretta Cultura Essevù, al
fine di realizzare quella rete di professionalità, individuali ed organizzative, capaci di creare e di portare
valore aggiunto in posizioni di lavoro o settori anche distanti dai centri
decisionali strategici e sopperire
così a tutte le possibili carenze di
Grafico 1 e 2
conoscenza o di addestramento.
Non solo, ma attraverso corsi e
seminari si diffonde conoscenza
SV anche ad altre F.A. e ad Enti
civili interessati allʼattività di volo
contribuendo a colonizzare, sotto
la bandiera della Essevù, nuovi territori ed acquisendo nuove informazioni e nuovi punti di vista.
In tale contesto, lʼorganizzazione
crea il cambiamento senza limitarsi
ad introdurre innovazioni tecnologiche, ma disponendo di competenze
proprie e utilizzando, sviluppando
ed integrando al meglio le competenze di cui sono portatrici le risorse
umane.
La Essevù può rappresentare
lʼavant-garde dellʼA.M. perché
lʼapprendimento continuo del proprio personale, con le sue variegate competenze in tutti i campi
che direttamente o indirettamente
coinvolgono lʼattività volativa, rappresenta quel laboratorio didattico
e sperimentale ove lʼesperienza e
la conoscenza, in un continuo
flusso di scambio, la rendono una
vera e propria Learning Organization della F.A. permettendo la
massima operatività in sicurezza.
GRAFICI
Nei grafici con il sistema cartesiano si può intuire più chiaramente come le abilità conseguite da
ognuno concorrono sinergicamente
alle conoscenze organizzative, al
raggiungimento di standard dʼeccellenza nel perseguimento degli
obiettivi.
Nella fig. 1 infatti si può osservare la stretta relazione tra esperienza e conoscenza. Ove cʼè scarsità di entrambe è la tensione formativa il motore del cambiamento.
Ove cʼè invece sproporzione dellʼuno o dellʼaltro elemento è la tensione innovativa che sʼimpone.
Basti pensare infatti ad un ricercatore che, forte delle conoscenze
acquisite, sente di poter provare ad
apportare innovazioni facendo così
esperienza; oppure si pensi a chi
per meriti dimostrati sul campo
Filosofia della Sicurezza Volo
Filosofia della Sicurezza Volo
L’Organizzazione “EsseVu A.M.” il caso di una “Learning Organization”
riceve un riconoscimento onoris
causa per le innovazioni prodotte.
Quando si soddisfano pariteticamente e sufficientemente sia la
conoscenza, sia lʼesperienza, si
può parlare di tensione attitudinale,
perché si è acquistata lʼabilità
necessaria per interfacciarsi stavolta non con la propria conoscenza
(non avrebbe senso), ma con quella evolutasi in seno allʼorganizzazione.
Ecco dunque la fig. 2 che mette
sullʼascissa proprio lʼabilità consolidata, ovvero le competenze individuali mentre sullʼasse dellʼordinata
si riportano le conoscenze organizzative.
Questo grafico dimostra come
lʼabilità riconosciuta generi iniziativa e creatività e, quando supportata dallʼorganizzazione, dal suo
know how, questa si tramuti in professionalità, fino a raggiungere il
livello di autorevolezza che lʼintero
sistema (organizzazione/individui)
può vantare nel proprio ambito di
fronte a terzi.
K
Sicurezza del Volo n. 267/2008
7
FATTORE UMANO
e stress
nella
MANUTENZIONE
L
a sicurezza, nel settore
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
8
Cap.
Francesco Cerullo
9
manutentivo aeronautico,
consiste nella predisposizione
del sistema, ricercata fin
dalla fase progettuale, al fine di
ridurre al massimo la possibilità che
insorgano inconvenienti tali da causare
da soli od in concomitanza con altri
fattori, condizioni di rischio.
L’elaborazione e la conservazione dei
materiali aeronautici, e dei loro
complessivi, avviene attraverso la
realizzazione dei concetti di
“Safe Life” e “Fail Safe”.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Velivolo Eurofighter 2000 in manutenzione presso il 4° Stormo
Sicurezza del Volo n. 267/2008
10
Fig. 2 - Elicottero AB.212 in hangar in fase di manutenzione
Nel criterio di Safe Life (“vita
sicura”) si determina a priori, per
ogni componente, quale può essere la massima durata prima che si
manifesti la rottura. Ai fini della
sicurezza non importa tanto che
questa durata sia elevata, quanto
che essa sia ben nota, affinché il
componente possa essere sostituito in tempo utile e quindi con ampi
margini di sicurezza.
Il criterio, invece, del Fail Safe
(“sicurezza nella rottura” o anche
“degrado accettabile”) consiste nellʼutilizzare il più al lungo possibile
un componente e ciò è realizzabile
attraverso continua e periodica attività di controllo e manutenzione;
ossia, bisogna porre in essere una
serie di attività atte a garantire,
accertare e ripristinare lʼefficienza
e la idoneità allʼimpiego del materiale con lo stesso grado di affidabilità e sicurezza originari.
Lʼefficacia della manutenzione,
che in campo aeronautico viene
effettuata soprattutto a scopo preventivo, dipende totalmente dalla
buona esecuzione e quindi dal fattore uomo. Possiamo affermare
Sicurezza del Volo n. 267/2008
che lʼanalisi del fattore umano consiste nello studio di affidabilità dellʼuomo che si affianca a quello dellʼaffidabilità dei sistemi/macchine.
Ovviamente lʼaffidabilità dellʼuomo è più difficile da studiare e da
raggiungere.
Lʼapprofondimento dellʼanalisi
del fattore umano va messo in atto
in relazione alla complessità e gravità delle conseguenze di eventuali
errori e la migliore conoscenza dei
meccanismi di accadimento degli
eventi consente di intervenire a
livello preventivo.
Anche in questo settore possono presentarsi, nel corso delle lavorazioni, numerosi tipi di errori simili
a quelli definiti per il pilotaggio e
riconducibili a cause analoghe.
Analoghe sono le valutazioni
per prevenirli e gli interventi per
ridurli o eliminarli.
Il Maintenance Resource Management (M.R.M.) è un metodo
applicato per lo studio del fattore
umano nel campo della manutenzione ed analizza le attività di
manutenzione svolte singolarmente
o in team con lo scopo di prevenire
o ridurre gli errori ad essa connessi
per mancanza o insufficienza di
comunicazione o inadeguatezza di
conoscenze e/o procedure.
Le carenze che possono verificarsi durante la manutenzione, in
particolare, sono:
- ispezioni, sostituzioni, riparazioni,
procedure manutentive omesse
od eseguite in modo non corretto
(mal fatte, incomplete, utilizzando
dati non esatti come ad es. utilizzare pubblicazioni tecniche non
aggiornate o traduzioni errate di
manuali in lingua originaria);
- attrezzature e strumenti di controllo a misurazione mancanti o non
sottoposti alla manutenzione e/o
calibrazione periodica prevista;
- errate valutazioni da parte degli
operatori per mancanza di conoscenza tecnica specifica;
- mancata distribuzione di Pubblicazioni Tecniche con conseguente ignoranza delle norme da parte
del personale manutentore;
- mancanza di supervisione generale del sistema qualità inerente i
controlli prima, durante e dopo le
ispezioni;
- mancanza di verifiche ispettive
interne (Audit) ai vari settori e
livelli dei reparti di manutenzione;
- insufficienti e non idonee aree
manutentive per carenza di pulizia, esposizione alla luce, climatizzazione (soprattutto dei laboratori)
e norme di sicurezza sul lavoro;
- parti di ricambio mancanti e ricorso allʼattività di prelievo/reinstallazione di particolari da altri
velivoli in manutenzione; procedura nota con il termine di “cannibalizzazione”, da considerarsi
“atto eccezionale” e come tale
sottoposto a controlli, registrazioni e corretta gestione al fine di
evitare, nel corso del tempo, oltre
ad eventuali danni ai componenti, riflessi negativi sulla logistica,
sulla contabilizzazione e sulla
tracciabilità del materiale;
- tempi a disposizione per lʼintervento troppo ristretti ed attività
lavorativa prolungata per molto
tempo.
Va anche rilevato che nel campo
della manutenzione gli effetti negativi di eventuali errori possono non
essere immediatamente rilevabili
dagli operatori e soprattutto da coloro che occupano una posizione di
coordinamento, controllo e gestionale, ed avere quindi conseguenze
impreviste. Gli errori umani infatti
possono essere catalogati come
errori attivi (active failures) errori
cioè che generano effetti immediati
e sono di solito associati al personale specialista, cioè a coloro che
operano in modo diretto, o errori
latenti (latent failures), decisioni
e/o carenze che possono non dare
conseguenze visibili per lungo
tempo. Gli errori latenti diventano
evidenti quando si combinano con
errori attivi, problemi tecnici o altre
avverse condizioni, dando luogo ad
un breakdown nelle linee di difesa
del sistema provocando lʼinconveniente o lʼincidente.
Carenze di comunicazione in
condizioni di politiche fuorvianti o
contraddittorie, obiettivi non chiara-
mente definiti o in contrasto con la
eventi accidentali e ne diviene il
sicurezza delle operazioni, responfattore causale primario.
sabilità non assegnate coerenteCosì come ogni individuo commente alle competenze, creano
mette errori, allo stesso modo
lʼambiente favorevole allʼinnesco di
unʼorganizzazione racchiude al suo
sequenze logiche e cronologiche
interno inefficienze nascoste. Gli
che conducono allʼevento. In altre
incidenti per loro natura non sono
parole se la qualità dei processi
controllabili, cioè non possono
organizzativi non è adeguata alla
essere programmati decidendo a
complessità del sistema, il sistema
priori lʼentità delle conseguenze,
ne risente attraverso delle instabima lʼorganizzazione può essere
lità localizzate
programmata.
che progressiGli errori lavamente rendotenti (latent failuL’elaborazione
no incontrollabires) esistono
e la conservazione
le lʼintera orgamolto prima delnizzazione.
dei materiali aeronautici, lʼincidente e per
A livello indiquesto possono
e
dei
loro
complessivi,
viduale vengoessere evidenavviene attraverso
no commesse
ziati e corretti in
frequentemente
modo pro-attivo.
la realizzazione dei
azioni non corLo studioso Jaconcetti di Safe Life
rette (unsafe),
mes Reason dee Fail Safe
ma esistono delfinisce infatti prole barriere diactive mode la
fensive nei concontinua sorvefronti di questi comportamenti
glianza di segni indicatori dello
costituite da norme, standard opestato del sistema e reactive mode
rativi, addestramento ed esperiengli interventi di prevenzione resi
ze di coloro che operano in prima
necessari dallʼanalisi degli incidenti.
linea (front line).
Eʼ anche vero che lʼerrore è
Se il processo organizzativo
insito nel comportamento umano.
influenza negativamente lʼefficienGli essere umani siano essi piloti,
za delle barriere difensive determiingegneri o tecnici, in quanto tali,
na un aumento della probabilità di
commettono errori.
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Fattore Umano e stress nella manutenzione
Fig. 3 - Velivolo BR.1150 “Atlantic” in manutenzione presso il 41° Stormo
Sicurezza del Volo n. 267/2008
11
12
gap rispetto alle richieste o alle
La identificazione esaustiva dei
Esortare ad essere “più profesattese nei loro confronti. Lʼindividuo
potenziali indicatori di stress è
sionali” o “più attenti” non serve
è capace di reagire alle pressioni
alquanto improbabile, data la compoiché chi si comporta professioa cui è sottoposto nel breve termiplessità del fenomeno stress; tuttanalmente commette errori in modo
ne, e queste possono essere convia, un alto assenteismo o unʼelevainvolontario; si è soliti dire: “chi
siderate positita rotazione del personale, conflitti
lavora sbaglia”.
ve, ma di fronte
interpersonali o lamentele frequenti
La soluzione
ad una esposida parte degli operatori sono alcuni
è quella di metLe strategie di
zione prolungata
dei sintomi che possono rilevare la
tere in pratica
gestione
del
rischio
a forti pressioni
presenza di stress da lavoro.
procedure di laegli avverte grosLʼindividuazione di un problema
voro chiare ed
avranno successo se
se difficoltà di
di stress da lavoro può avvenire
inequivocabili,
dirette a scoprire e
reazione. Inoltre,
attraverso unʼanalisi di fattori quali
supervisione di
correggere gli errori
persone diverse
lʼorganizzazione e i processi di
operatori esperpossono
reagire
lavoro (pianificazione dellʼorario di
ti, impianti, intelatenti piuttosto
in modo diverso
lavoro, grado di autonomia, grado
si come appache l’eliminazione
a situazioni simili.
di coincidenza tra esigenze imporecchiature ed
degli errori attivi
Lo stress non
ste dal lavoro e capacità e/o conoambiente esterè una malattia
scenze dei lavoratori, carico di
no, che possano
ma una esposilavoro), le condizioni e lʼambiente
resistere allʼerzione prolungata allo stress può
di lavoro (esposizione ad un comrore in modo tale che le operazioni
ridurre lʼefficienza sul lavoro e cauportamento illecito, al rumore, al
poste in essere siano “a prova di
sare problemi di salute. Tutte le
calore, a sostanze pericolose), la
errore” ossia al verificarsi di un
manifestazioni di stress sul lavoro
comunicazione (incertezza circa le
errore lo si possa correggere prima
non vanno considerate causate dal
aspettative riguardo al lavoro) e i
che generi conseguenze più o
lavoro stesso; infatti tale disagio
fattori soggettivi (pressioni emotive
meno disastrose.
può essere cagionato da vari fattori
e sociali, rapporti con superiori e
Di fondamentale importanza è
quali il contenuto, lʼorganizzazione
colleghi).
convincersi che lʼerrore umano è
e lʼambiente di lavoro, una comuniSe il problema di stress da
un sintomo piuttosto che una
cazione ”scevra”, ecc.
lavoro è identificato, bisogna agire
causa negli incidenti. Le strategie
di gestione del rischio e della sicurezza avranno successo se dirette
a scoprire e correggere gli errori
latenti piuttosto che focalizzarsi
solo sullʼeliminazione degli errori
attivi. Ridurre gli errori attivi rimane
senzʼaltro vitale ma si tratta soltanto della punta dellʼiceberg.
Discorso a parte merita la problematica dello stress che negli
ultimi anni richiede sempre maggiore attenzione da parte di coloro
che sono responsabili di un settore
lavorativo e nello specifico nel
campo della manutenzione aeronautica.
Lo stress è una condizione che
causa malessere, disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali conseguente del fatto che le persone non
Fig. 4 - Velivolo Tornado in fase di manutenzione
si sentono in grado di superare i
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Attività di Prevenzione nel Campo Manutentivo
Fattore Umano e stress nella manutenzione
Fig. 5 - Velivolo Predator in fase di manutenzione ad Herat
per prevenirlo, eliminarlo o ridurlo
ricorrendo a varie misure che possono essere collettive, individuali o
tutte e due insieme. Si possono
introdurre misure specifiche per
ciascun fattore di stress individuato oppure le misure possono rientrare nel quadro di una politica
anti-stress integrata che sia contemporaneamente preventiva e
valutabile.
Lo stress, potenzialmente, può
colpire in qualunque luogo di lavoro e qualunque lavoratore, a prescindere dalla dimensione della
struttura in cui si opera, dal tipo di
lavoro o dal campo di attività. In
pratica anche se non tutti i lavoratori ne sono necessariamente interessati, considerare il problema
dello stress sul lavoro può voler
dire una maggiore efficienza e un
deciso miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza sul lavo-
ro, con conseguenti benefici economici e sociali per le varie organizzazioni lavorative, sia esse militari che civili, per i lavoratori e per
la società nel suo insieme.
CONCLUSIONI
In definitiva il fattore umano e lo
stress costituiscono sintomi rilevanti della condizione di pericolo;
lʼadozione di standard consolidati e
universalmente riconosciuti di qualità delle procedure manutentive è
la chiave per la realizzazione di un
sistema aeronautico con forti connotati di immunità nei confronti
degli incidenti. Ciò è realizzabile
sicuramente con lʼimpiego di risorse per migliorare la qualità dei processi, ma anche con lʼimpegno
degli uomini che, ad ogni livello,
debbono concorrere alla realizzazione della sicurezza.
K
Bibliografia
Reason, J. (1992)
Collective Mistake in
Aviation:
“The Last Great Frontier”. B.A.:
Flight Deck”.
Reason, J. (1990)
Human Error
Cambridge:
Cambridge University Press.
Siti Internet:
- Airmanshiponline;
- Memobase;
- Stress&Co;
- Aero.Polimi;
- Vari.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
13
La
virata
N
Col. CSA
Stefano Conti
on so quanti hanno
avuto modo di leggere quel documento e quanti si siano
soffermati su un passaggio in particolare,
quando si parla di
disorientamento spaziale a causa
di ingresso accidentale in nube e
delle manovre che il pilota ha posto
in essere per uscire al più presto
dalla situazione continuando nel
profilo di missione seguito fino a
quel momento.
Il velivolo interessato è di fatto
uscito dalla nube con un assetto
inusuale e tale da portarlo ad una
distanza dal suolo alla quale non
Sicurezza del Volo n. 267/2008
sono state efficaci le manovre eseguite per ricondurlo nei parametri
richiesti, causandone lʼimpatto col
terreno. Fortunatamente nellʼoccorso, lʼequipaggio ha avuto la prontezza di riconoscere la situazione di
estremo pericolo ed ha effettuato
lʼeiezione con successo. Nella disamina dellʼevento si accenna a come
lʼistruttore presente a bordo nel bre-
vissimo tempo avuto a disposizione
per la valutazione della situazione
in atto, abbia riconosciuto la propria
come quella del pilota di un velivolo
F.16, visto in un filmato, che trovatosi in una situazione similare, è
stato costretto al lancio; testualmente si recita che “quella immagine lo ha aiutato a tirare, senza esitazione, la maniglia di espulsione”.
La visione di un filmato di pochi
secondi, ha aiutato quindi in maniera essenziale a salvare due vite
umane, non ha evitato lʼincidente,
ma sicuramente ne ha contenuto le
conseguenze. Il proporre esempi, il
dare spunto a riflessioni che si rilevano essere fondamentali nella
condotta del volo, è anche questo
a mio avviso un modello di CRM,
certamente “sui generis” ma è mettere a disposizione di tutti quanti
possono aver bisogno la propria
esperienza per evitare il verificarsi
di episodi negativi già accaduti.
Molti di quanti hanno finora letto si
chiederanno come mai un Ufficiale
controllore del traffico aereo parla
di episodi come quello appena citato, dove la componente traffico
aereo è assolutamente estranea e
non ha particolare coinvolgimento.
I motivi di questa mia voluta “invasione di campo” sono duplici; il
primo è che nella mia esperienza
personale ricordo benissimo il mio
ingresso in nube a bordo di un SIAI
205 accaduto più di trentʼanni fa
quando frequentavo la scuola di
volo dellʼAeroclub di Roma, espressamente voluto dallʼistruttore che
allʼepoca, dopo una virata, mise di
fronte al pannello strumenti una
cartellina e chiese di mantenere il
volo livellato (con le conseguenze
che tutti i colleghi che di mestiere
impugnano una cloche o un volantino conoscono bene), il secondo è
che, in omaggio a quanto ho detto
in precedenza nei riguardo del
CRM (ancorché “sui generis”), vorrei dare uno spunto di collaborazione alla sicurezza. Ho la fortuna
quale Comandante di Corpo, di
avere un Ufficiale SV particolarmente attento e propositivo, che
svolge al contempo lʼincarico di
Capo Sezione Addestramento
(addestramento e sicurezza, un
binomio preziosissimo!); questi, di
sua iniziativa e personalmente, ha
acquistato dei piccoli volumi che
dona al termine del periodo addestrativo ai controllori del Reparto in
concomitanza del rilascio dellʼabilitazione. Il volumetto in questione,
si tratta di sole 68 pagine, si intitola
“La virata” e tratta della storia del
volo, specie ai suoi esordi, quando
il pilota era veramente un pioniere
e la meccanica del volo più che
una scienza era una compagna
quasi sconosciuta.
In qualità di Comandante del
Reparto, sono stato anche io
omaggiato della pubblicazione, lʼho
letta con interesse, mi ha fatto
ricordare episodi come quello cui
ho accennato in precedenza del
mio primo ingresso in nube, dopodichè è diventato parte della mia
biblioteca, dimenticato in mezzo a
storici e romanzieri; dimenticato
ma solo fino a qualche giorno fa.
Quando nel resoconto degli incidenti dellʼanno 2007 ho letto la
frase che il filmato visto una volta
ha aiutato nel contenere gli effetti
di un incidente, mi sono ricordato
improvvisamente di certe frasi
“chiave” che compaiono nel libro.
Mi sono detto a quel punto ed ho
scritto a matita, come ultimo punto
tra le azioni che dovevano essere
messe in atto per evitare il ripetersi
di incidenti similari, leggere il libro
“La virata”.
Vorrei solo riportare un paio di
quelle frasi che mi hanno colpito e
metterle a disposizione di chi si
confronta ogni giorno con il volo:
“Che cosʼè il volo, e perché un pilota – quale Langewiesche è a lungo
stato – deve imparare a difendersi
da un nemico imprevedibile e
potenzialmente letale: lʼistinto”.
Ed ancora: “Ocker aveva appena scoperto il limite più grave del
volo umano, e cioè che fra le nuvole lʼistinto è non solo inutile, ma
pericoloso, e potenzialmente letale.
Di conseguenza, il giroscopio da
solo non basta e, a prescindere dal
responso dei sensi, i piloti devono
imparare la difficile disciplina della
fede assoluta negli strumenti”.
Non ho altro da aggiungere se
non augurare buona lettura a tutti
coloro i quali vorranno cimentarsi
con questo piccolo esercizio, sperando vivamente che anche nella
inconsapevolezza queste poche
righe possano un domani aiutare
a risolvere una situazione di pericolo.
K
William Langewiesche
“La virata”
Edizioni Adelphi
ISBN 88-459-2071-2
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo
Educazione e Corsi di Sicurezza Volo
14
Ho letto con interesse il documento riguardante la “Raccolta incidenti di volo Anno 2007” e non ho potuto fare a meno di ravvisare come la diffusione della
SV, anche mediante lʼutilizzo e la diffusione di semplici ausili, possa aiutare nella
prevenzione degli incidenti o quantomeno ridurre gli effetti dellʼerrore umano che
puntualmente si evidenzia come maggior fattore causale degli stessi.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
15
16
Anatomia di un Incidente
Aeromobile AMX
L
a missione 401-A
composta da due velivoli
AMX decollava in perfetto
AEROMOBILE:
AMX
ORE DI VOLO PILOTA
- TOTALI
- AMX
822
459
CONDIZIONI METEO:
VIS. 9999 OVC 035
ABILITAZIONI:
SF 260 - T37 - T38 - AMX
WIND NE 20 KTS QUK 3
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Cap.
Giovanni De Mizio
17
orario per ottemperare
al task ricevuto.
Si trattava di una
missione addestrativa
con attacco al suolo finalizzata alla
riqualificazione del leader allʼevento
A.A.R.(1), pianificato in D87 con
velivolo B707.
(1)
Air to Air Refueling
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Durante la prima fase della navigazione, con profilo BBQ, le condizioni meteorologiche presenti non
hanno consentito lʼeffetuazione del
percorso pianificato ed i piloti sono
stati costretti a navigare alcune
miglia ad est, su percorso parallelo,
fino a decidere di deviare sul mare
dove erano presenti condizioni
meteorologiche più favorevoli, chiedendo successivamente la salita
verso la zona di rifornimento in volo.
Il leader richiedeva FL 160 ottenendo dallʼente di controllo lʼiniziale
assegnazione di un livello di volo
VFR: FL 085. Verificata lʼimpossibilità di mantenere condizioni di
volo a vista al di sopra di 4000ft
AMSL veniva rinnovata la richiesta per un inserimento IFR .
Nonostante ciò lʼente li autorizzava a salire a livello di volo 105,
ancora in VFR.
18
Fig. 1 - Velivolo AMX
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Durante questa fase i piloti livellavano a circa 4000ft, alla base
delle nubi, orbitando in virata a
destra in attesa di ottenere un adeguata “clearance IFR” per poter
effettuare la salita.
Dopo circa 360° di virata, pressocché in direzione nord, il leader
entrava in nube e scompariva alla
vista del pilota che seguiva, mentre
lʼente di controllo chiedeva lʼidentificazione radar attraverso lʼIDENT
del TRASPONDER.
Il n. 2 era in fase di ricongiungimento sul velivolo n. 1 e a metà
manovra entrava anchʼegli in condizioni IMC; visto il perdurare della situazione, dichiarava via radio
al suo leader lʼintenzione di scendere per riprendere le precedenti
condizioni VMC.
Approssimativamente con prua
EST e appena al di sotto dei 3000ft
AMSL riotteneva le condizioni di
volo a vista e iniziava una virata a
sinistra.
Poco dopo, guardando allʼinterno della virata, notava alcuni spruzzi dʼacqua sulla superficie del mare.
Inizialmente non realizzava
quanto accaduto ma, ricevendo in
cuffia il segnale di una radio di
emergenza, ipotizzava la possibile
eiezione del suo leader.
Il pilota trovava conferma a tale
ipotesi a seguito di una ricognizione dellʼarea di cui sopra, nel corso
della quale avvistava in mare i
detriti del velivolo del collega e in
seguito notava il colore arancione
della camera di galleggiamento del
giubbetto SECUMAR.
Il successivo intervento dellʼelicottero del S.A.R. , ancorché
tempestivo, permetteva il recupero del pilota ormai deceduto per
annegamento.
(2)
(2)
Search and Rescue
Fig. 2 - Velivolo AMX in coppia
ANALISI DEI FATTI
Il velivolo cadeva in mare
distruggendosi nellʼimpatto.
Il fondale della zona dove è
avvenuto lʼimpatto è di tipo fangoso, con profondità variabile tra i 12
ed i 18 metri, costantemente caratterizzato da una visibilità inferiore
al metro che non ha permesso di
recuperare la maggio parte del
velivolo. Sia dalla testimonianza
del pilota n. 2 che dallʼesame dei
tracciati radar non si sono potuti
ottenere elementi sufficienti a
determinare con certezza la traiettoria dʼimpatto in quanto la manovra che ha preceduto lʼevento si è
svolta in gran parte dentro le nubi e
il contatto radar non era stato
ancora acquisito. Gli unici frammenti recuperati sono stati rinvenuti lungo il litorale o portati in superficie a seguito di pesca a strascico.
Il velivolo risultava configurato
con 2 taniche e al momento dellʼimpatto il carrello era retratto
mentre appariva in atto il movimen-
to di slat e flap, in fase di escursione: questo è quanto si è dedotto
dal ritrovamento di due dei quattro
attuatori degli slat stessi.
A seguito dellʼimpatto con il
mare ed in funzione dello stato dei
particolari ritrovati si suppone che il
resto del velivolo si sia frantumato
in particolari di piccole dimensioni.
La deformazione dellʼasta dʼacciaio
del leverismo dellʼalettone della
semiala sinistra fa presupporre
inoltre che il velivolo abbia fatto
perno sulla semiala stessa, e ne
abbia probabilmente causato il
distacco.
Lʼaerosoccorritore intervenuto
per il recupero ritrovava il pilota tra
i resti del velivolo con la testa sfilata al di sotto della camera di galleggiamento superiore del giubbetto SECUMAR; per tale motivo si è
ritenuto necessario verificare la
reale efficacia del sistema di gonfiaggio e galleggiamento del giubbotto stesso.
Si è dedotto che un forte strappo verso lʼalto del SECUMAR,
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente - Aeromobile AMX
combinato con una non perfetta
aderenza del giubbotto al torace
del pilota, può provocare lo slittamento di tutto il sistema di salvataggio tale da farlo sfilare sopra il
capo del pilota e fa si che la camera di galleggiamento non avvolga
più il collo del pilota sostenendolo
fuori dallʼacqua.
Dallʼanalisi della documentazione e dal materiale recuperato si è
dedotto con molta probabilità che
la traiettoria di impatto risultava
caretterizzata da un angolo contenuto, ad ali quasi livellate, forse
con la sinistra leggermente più
bassa.
Al momento dellʼimpatto il velivolo si è frantumato, oltre che nella
cellula, anche nelle componenti
meccaniche più consistenti quali il
turbogetto.
Gli slats estesi per lʼ85% della
completa escursione portano a
considerare che poco prima dellʼimpatto, il pilota, dopo aver realizzato la criticità della situazione,
abbia tentato probabilmente lʼestra-
Sicurezza del Volo n. 267/2008
19
20
Fig. 4 - Velivolo AMX in coppia
zione dei flaps/slats per contenere
la perdita di quota o per rendere
più efficace la manovra di richiamata: ultimo tentativo che lo ha
forse portato a ritardare ulteriormente la decisione di intraprendere
la procedura di eiezione.
LʼUfficiale pilota in questione
aveva ripreso lʼattività volativa presso il gruppo operativo da una decina di giorni in quanto aveva perso
lʼidoneità ad effettuare attività di
volo per circa 8 mesi a causa di un
provvedimento medico.
Il pilota tuttavia, stava riacquisendo un buon livello addestrativo
ed era in possesso delle condizioni
psicofisiche idonee allo svolgimento della missione di volo pianificata.
Si può realisticamente ipotizzare che il decesso per annegamento
sia avvenuto a seguito dello svenimento del pilota, causato dal violento impatto con la superficie del
mare in seguito ad una eiezione
comandata nelle fasi immediatamente precedenti lʼimpatto del veli-
Sicurezza del Volo n. 267/2008
volo rendendo quindi impossibile
mettere in pratica quelle azioni
necessarie per affrontare la fase di
sopravvivenza.
CONCLUSIONI
Per quanto concerne gli aspetti
tecnici risulta che alla data dellʼincidente il velivolo era da considerarsi
idoneo al volo e alla esecuzione
della specifica missione. La missione era stata regolarmente programmata e pianificata e il pilota
disponeva del livello addestrativo
necessario per lʼesecuzione della
missione e positive erano anche le
sue condizioni generali dopo la
ripresa dellʼattività di volo.
Si ritiene corretta la decisione di
interrompere la bassa quota e di
intraprendere il coordinamento per
lʼinserimento IFR verso la zona stabilita per il rifornimento in volo.
La gestione del volo si è complicata quando la missione non ha
avuto un immediato contatto radar
RESPOND TO A LOSS OF SITUATIONAL AWARENESS
con lʼAPP nella fase di richiesta di
inserimento IFR; non è chiaro il
motivo per cui il leader della missione abbia iniziato la salita, entrando
nelle nubi prima di ottenere la specifica clearance da parte dellʼente
ATC. Risulta poco probabile pensare che il pilota abbia intrapreso
volontariamente ed improvvisamente la salita e lʼingresso in IMC quanto piuttosto che sia entrato inavvertitamente in IMC in presenza di una
base delle nubi progressivamente
abbassatasi.
La transizione dal volo a vista
alle condizioni di volo strumentale
rappresenta una fase delicata per il
pilota a prescindere dalle intenzioni
dello stesso.
Il pilota ha avuto elementi di
distrazione in tale passaggio quali le
comunicazioni radio, la richiesta di
azionare lʼIFF, il pensiero che la missione era importante per il suo addestramento di Capo Coppia e che la
fase di maggior impegno della missione ancora doveva avvenire.
- SEE IT
Riconoscere i segnali di perdita di S.A.
- SAY IT
Comunicare le intenzioni
- FIX IT
Vola l’aereo: - non colpire il terreno
Non si può escludere che questi
elementi, associati alla mancanza
di riferimenti visivi ed il conseguente sopraggiungere delle fisiologiche
illusioni derivanti dallʼapparato
vestibolare, accentuato dal probabile movimento del capo, possono
aver provocato nel pilota quello
che comunemente viene chiamato
disorientamento spaziale.
Dallʻ ingresso in IMC al momento in cui il velivolo è stato avvistato
in mare non si hanno testimonianze di alcun genere: il chase non
era ricongiunto e i tracciati radar
non coprono le ultimissime fasi
prima del contatto con il mare.
La posizione in cui è stato trovato il pilota e le evidenze riportate
dal medico lasciano ipotizzare che
il lancio sia avvenuto fuori dallʼinviluppo del seggiolino eiettabile,
forse dopo un iniziale contatto del
velivolo con lʼacqua.
Eʼ noto che sul mare, in talune
condizioni meteo (cielo plumbeo,
orizzonte non chiaramente distinguibile), non è possibile valutare
visivamente lʼaltezza dalla superficie; pertanto, quando uscito dalle
nubi, nonostante lʼassetto del velivolo risultasse critico, il pilota ha
cominciato una richiamata incrementandola con il tempo e posizionando i FLAPS su MNVR. Non si
può escludere che, dato il fattore di
carico applicato ed in presenza di
una velocità non ottimale, il velivolo
possa essere entrato in una condi-
- non colpire altri velivoli
- stabilizzati
- ricerca altre informazioni
zione di G-stallo inducendo il pilota
a portare i FLAPS su DOWN per
cercare di uscire da quella condizione o più semplicemente come
estremo tentativo di contenere la
perdita di quota.
Si osserva anche lʼestremo tentativo di estrazione dei FLAPS che
ha ritardato la decisione di eiettarsi
tanto che la traiettoria dello stesso
seggiolino e del paracadute è avvenuta in gran parte in acqua come si
deduce dalle evidenze emerse.
Non si escludono, comunque,
eventuali cause tecniche la cui
natura, non avendo la possibilità di
indagare sul relitto, non può essere
suffragata da elementi certi.
RACCOMANDAZIONI
In fase di pianificazione e di
briefing della missione, laddove le
condimeteo sono variabili lungo la
rotta, deve essere previsto come
back up, un appropriato piano alternativo che magari preveda un inserimento IFR e permetta di raggiungere comunque lʼobiettivo primario.
Prima di entrare in nube è sempre necessario predisporsi al transito da VFR ad IFR; se innavvertitamente si entra in nube affidarsi
alla condotta strumentale vincendo
le naturali e controverse sensazioni fisiche o lʼillusione di poter tornare in VFR credendo di avere dei
riferimenti a vista sicuri.
Ricordarsi che a bassa quota
non essere coscienti della propria
posizione richiede lʼimmediata
valutazione del lancio: infatti, lʼeiezione in tali condizioni può essere
assimilata al lancio con velivolo
non controllato, essenziale pertanto il controllo dellʼassetto.
Indossare sempre correttamente
il materiale da volo, con particolare
riferimento a quello di emergenza.
La disponibilità di un idoneo
simulatore di volo resta sempre
una delle più importanti risorse per
la sicurezza del volo, non solo per
lʼaddestramento a particolari situazioni di emergenza, ma anche per
le riprese volo da parte dei piloti. K
N.d.R.
nota di redazione
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Anatomia di un Incidente - Aeromobile AMX
Le raccomandazioni
emanate
dalla commissione di investigazione
sono concise e brevi, ma evidenziano
un problema sempre attuale
nell’attività operativa quotidiana:
l’ingresso accidentale in IMC.
Durante un volo VFR, quando si
entra in nube innavertitamente
spesso si viene colti da sensazioni di
vertigine aggravate dal fatto che la
nostra mente impiega un po’ di
tempo ad analizzare quanto sta
succedendo ed a creare un piano di
azione che faccia affidamento
solamente agli strumenti di bordo
(condotta strumentale).
E’ una situazione completamente
diversa dall’ingresso in IMC durante
un volo già pianificato secondo le
regole IFR.
La tendenza naturale è cercare di
riacquisire i riferimenti visivi appena
persi.
Occorre vincere tale sensazione ed
accettare la transizione in IMC.
La cosa migliore da fare è
stabilizzare la situazione (evitare di
continuare a manovrare),
allontanarsi dal pericolo (ostacoli,
terreno) con ali livellate ed un
vettore in salita, dichiarare
emergenza e coordinare le azioni
successive.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
21
Una traversata
clandestina e...
“fortunata”
22
E’
una calda giornata di fine maggio di qualche
anno fa e vengo “taskato”, insieme al mio
equipaggio, per compiere una missione di
pattugliamento marittimo nel canale di
Sicilia, avente come obiettivo quello di
contrastare il fenomeno dellʼimmigrazione clandestina;
durata prevista: 6 ore circa.
Come di consueto, 2 ore e 30 minuti prima dellʼorario di
previsto decollo lʼequipaggio si presenta al BOC(1) per consultare la messaggistica, pianificare la missione, presentare
il piano di volo ed effettuare il briefing per poi recarsi a
bordo 45 minuti prima della partenza.
Il tempo previsto in zona di operazioni è sereno, mare
quasi calmo, visibilità buona, vento da ovest 10 nodi:
insomma una giornata ideale per gli sbarchi di immigrati.
Mentre sorseggiamo un primo caffè, pronti ad effettuare il
briefing, riceviamo la comunicazione che la missione è
stata improvvisamente cambiata in S.A.R.(2): non si hanno
più notizie di unʼimbarcazione, con circa 50 persone a
bordo, la cui ultima posizione nota risalirebbe a due giorni
prima; lʼallarme è stato dato da un gruppo di immigrati da
poco approdati sulle coste siciliane.
(1)
(2)
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Magg.
Corrado Civello
23
Base Operation Center.
Search And Rescue.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Sicurezza del Volo n. 267/2008
24
Con i pochi dati a disposizione,
ci viene assegnata unʼarea di ricerca molto grande (circa 11000
miglia nautiche quadrate), che si
trova nello ionio meridionale parzialmente allʼinterno della FIR
Maltese. Gli ordini sono precisi:
rifornimento “a tappo”, due catene
S.A.R. a bordo, decollo A.S.A.P.(3),
orario di Off Task: P.L.E.! (Prudent
Limit of Endurance, vale a dire che
si lascerà la zona, per il rientro, nel
momento in cui si prevede di atterrare con una quantità di carburante
uguale al BINGO(4)).
Si procede, quindi, ad effettuare
rapidamente il rabbocco di JP8 fino a
14 tonnellate (di più oggi, proprio non
si può!) e, nel frattempo, a ripresentare il piano di volo in attesa che arrivi il
pezzo di carta con tutti i dettagli della
missione (ovvero il GREEN, lʼequivalente dellʼAIRTASK).
Terminate le operazioni di rifornimento e con il Green in tasca, saliamo tutti a bordo del valido, seppur un
poʼ attempato, Atlantic; le piattaforme
inerziali sono già allineate, rapida
(3)
(4)
As Soon As Possible
occhiata al libretto (anche se la parte
III mi farebbe cambiare idea) lettura
della check-list ed ecco che Murphy
inizia a fare sentire la sua presenza:
durante le prove dei trims, infatti, si
riscontra qualcosa di irregolare nel
movimento del trim di profondità,
come un piccolo “scalino” durante
lʼescursione; ripetiamo nuovamente
la prova ed il problema scompare;
proviamo ancora altre tre volte senza
riscontrare più lʼinconveniente.
Decido quindi che possiamo proseguire ma, i problemi non sono finiti: subito dopo è lʼelettropompa del
sistema idraulico n. 2 che, al momento dellʼinserimento provoca lʼesclusione della corrente alternata.
Facciamo, dunque, salire a bordo il
personale tecnico che poco dopo
ripristina lʼinconveniente. Penso (e
spero) che Murphy, stavolta, ci ha
solo fatto perdere del tempo.
Intanto sono trascorsi circa
trenta minuti, mettiamo in moto i
motori e rulliamo in fretta, siamo un
volo S.A.R.: non dovremmo avere
ritardi al decollo.
Termine usato per identificare una quantità di carburante residua sufficiente per eventualmente
procedere allʼalternato.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
E così è infatti; poco dopo ecco
la voce del controllore di Twr:
“RESCUE India Mike Alfa, cleared
for line up and take off, wind 160° 10 Kts”; entriamo in pista, inseriamo le elettropompe della miscela
acqua-metanolo (obbligatoria in
questo caso), motori al massimo,
parametri ok: iniziamo la corsa di
decollo.
Durante la fase di accelerazione osservo che la coppia del motore destro si mantiene un poʼ più
bassa di quella dellʼaltro motore;
giunti a 100 Kts, riscontro che il
motore destro sta fornendo alcuni
PSI in meno della coppia minima,
anche se il tempo di accelerazione
è pressappoco quello previsto, e
rapidamente penso che ho ancora
qualche secondo per prendere una
decisione definitiva e cioè fino alla
V1 (126 Kts); penso anche che la
pista in uso, verso il mare, non presenta ostacoli significativi lungo la
traiettoria di decollo e ritengo, quindi, di poter accettare il fatto che in
caso di eventuale piantata del
motore sinistro aumenterà soltanto
il tempo di rientro del carrello
(anche se con il motore destro non
proprio al 100%) e che, invece, in
caso di piantata del motore destro
avrò comunque il motore sinistro
perfettamente funzionante (almeno
spero); comunque, in entrambi i
casi, di poter raggiungere la quota
di sicurezza riuscendo a mantenere la separazione dagli ostacoli.
Intanto arriva, inesorabilmente, la
V1, i PSI sono sempre in difetto,
dovrei abortire ma penso, ancora
una volta, che questo è un volo di
soccorso: decido, in quel momento, di continuare il decollo comunicandolo al Pilot Flying che subito
dopo effettua la rotazione.
Il decollo avviene regolarmente
e procediamo VFR a “tutta canna”
verso il punto di inizio ricerca che
ci era stato segnalato.
Dopo circa 20 minuti di volo
siamo On Task, scendiamo a 500ft,
radar in emissione, vedette a posto,
si monitorano tutte le frequenze di
emergenza a disposizione: la ricerca
ha inizio.
Il tempo in zona è abbastanza
buono, così come previsto, eccetto
una leggera foschia che riduce la
visibilità. Effettuiamo, dunque, dei
percorsi da est ad ovest con direttrice di avanzamento nord, così
come ci era stato indicato, osservando scrupolosamente la superficie del mare.
Dopo circa 3 ore avvistiamo
una piccola imbarcazione in legno
di colore azzurro, alla deriva,
senza nessuno in coperta e, poco
distante, un giubbotto di salvataggio isolato che galleggia.
Facciamo diversi giri intorno
ma non cʼè alcuna traccia di eventuali naufraghi; le dimensioni dellʼimbarcazione, comunque, fanno
presumere che non si tratti di ciò
che stiamo cercando. Riportiamo
il tutto, in HF, alla nostra sala operativa (OPCON) e, poco più tardi,
riprendiamo la ricerca nellʼarea
assegnata.
Non passa nemmeno mezzʼora
che il radar ci guida su di una piccola traccia; quando ci troviamo a
3 Nm circa, notiamo un gommone
di colore grigio con una cinquantina di persone a bordo: “sono loro!”
è il grido quasi contemporaneo di
noi piloti unitamente a quello delle
vedette. Il natante è fermo e appare in buone condizioni così come
gli immigrati, tutti seduti ai loro
“posti” e apparentemente tranquilli;
marchiamo subito la posizione con
una fumata ed effettuiamo i rilievi
fotografici di rito.
Mentre si mantiene la posizione
in attesa di istruzioni e si cerca di
completare la “situazione di superficie” per vedere anche quali sono
le imbarcazioni più vicine al gommone (che si trova ad una cinquantina di miglia dalla costa più vicina)
ecco che appare nella foschia la
sagoma di una nave militare; già
ma di quale nave militare si tratta?
Non ci era stata segnalata la presenza di una nave militare in zona
né da contatti telefonici né da mes-
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Una traversata clandestina e... fortunata
saggistica: andiamo, dunque, ad
identificarla.
Quando siamo a 4 Nm si intravedono gli elementi distintivi dellʼunità, sembra un pattugliatore della
Marina Militare; poco dopo arriva la
conferma non appena riusciamo a
leggere i numeri di fiancata ed
osserviamo che si trova a circa 18
Nm a sud-est del gommone: in pratica lʼimbarcazione più vicina agli
immigrati.
Mentre cerchiamo di metterci in
contatto con lʼunità della Marina
sulle frequenze tattiche, lʼOpcon ci
comunica di informare lʼunità militare in zona circa la presenza del
gommone (come se noi fossimo
già a conoscenza della presenza
del pattugliatore).
Dopo qualche minuto riusciamo
a stabilire il contatto UHF con lʼunità militare riportando i dati del
gommone di interesse. Il pattugliatore, quindi, si dirige verso il natante e, poco dopo, fa decollare il proprio elicottero che in breve raggiunge la posizione, da noi comunicata,
Sicurezza del Volo n. 267/2008
25
26
per andare a sincerarsi delle condizioni dei clandestini e dellʼimbarcazione stessa.
Il velivolo Atlantic, nel frattempo, mantiene la zona alla ricerca di
altri possibili immigrati in transito
anche se adesso si fatica non poco
ad effettuare lʼidentificazione ottica
delle tracce radar perché il sole è
già tramontato da un poʼ.
Dopo meno di unʼora anche lʼunità militare giunge sulla scena dʼazione e provvede a prendere a
bordo gli immigrati. Intanto, raggiungiamo il P.L.E.: dobbiamo rientrare; se tardiamo ancora, atterreremo sotto il Bingo (a meno che
non ci venga ordinato di atterrare
altrove).
Comunichiamo, quindi, il nostro
orario di Off Task allʼOpcon che ci
autorizza al rientro.
Durante il transito penso che,
tutto sommato, la missione è andata bene; siamo riusciti a decollare
nonostante alcuni intoppi (e qual-
Sicurezza del Volo n. 267/2008
che indecisione), a contenere il
ritardo, gli immigrati sono stati trovati e tratti in salvo: senzʼaltro possiamo ritenerci soddisfatti.
Il tempo a destinazione e lungo
la rotta, nel frattempo, sembra essere un poʼ peggiorato.
Coordiniamo con lʼente ATC un
inserimento IFR a FL 160 e successivo atterraggio da procedura
GCA. Dopo poco più di unʼora
siamo a terra, liberiamo la pista al
raccordo Bravo per effettuare il
lavaggio del velivolo (la salsedine,
si sa, è corrosiva) quindi dirigiamo
al parcheggio. Eʼ ormai buio già da
qualche ora (la missione è durata
circa novanta minuti in più di quanto inizialmente schedulato) e penso
che ancora dovremo spendere
altrettanto, al BOC, nella compilazione della messaggistica da inoltrare.
Arriviamo, intanto, in piazzola e
procediamo ad effettuare i controlli
post-atterraggio che prevedono, tra
lʼaltro, lʼapertura di tutti i portelloni
esterni e... sorpresa!! Il vano
bombe (al cui interno sono stivate
le due catene SAR) non si riesce
proprio ad aprire. Proviamo più
volte, anche da postazioni diverse,
ma il risultato è sempre lo stesso:
rimane assolutamente chiuso. Un
pensiero, allora, mi assale improvvisamente: e se avessimo dovuto
lanciare i due contenitori di sopravvivenza a quegli immigrati, magari
in serie difficoltà, e senza avere
trovato lʼunità militare di cui non
conoscevamo lʼesistenza, cosa
sarebbe potuto accadere?
Scendiamo giù dal velivolo,
mentre gli specialisti sono intenti a
ricercare le cause dellʼavaria, quindi procediamo verso il BOC per
effettuare il de-briefing, compilare i
messaggi e concludere così la missione definitivamente.
Soltanto il giorno dopo verrò a
sapere che la causa della mancata
apertura del vano bombe era da
attribuirsi alla rottura di un gancio
della relativa trasmissione meccanica.
CONSIDERAZIONI
Riassumendo, in questo volo ci
sono stati tre eventi significativi, da
cui trarre alcuni insegnamenti, che
avrebbero potuto portare a spiacevoli conseguenze per lʼequipaggio
del velivolo (il primo) e per le persone a bordo del gommone (gli altri
due).
1° evento.
Durante il decollo mi sono orientato
soprattutto sul task da compiere
(missione SAR - che implicitamente ha generato “time pressure”)
dando poca importanza ai “pochi”
PSI di coppia mancanti al motore
destro in quella fase delicata e
dando anche per scontato che
quella differenza non sarebbe peggiorata ulteriormente e, inoltre, che
il motore sinistro avrebbe sempre
compiuto il suo dovere; ancora, ho
imparato che non bisogna aspettare di essere al limite per effettuare
un aborto decollo che, con masse
e temperature elevate, potrebbe
rivelarsi problematico da gestire;
credevo, quindi, di avere chiara la
Situational Awareness invece la
stavo perdendo in quella fase del
volo. Infine, lʼequipaggio in cabina
se fosse stato più assertivo avrebbe, magari, potuto chiamare la procedura di aborto già ai 100 Kts
(così come avrei dovuto fare
anchʼio) anziché limitarsi a segnalare il difetto di coppia al motore.
Nonostante fosse stato fatto il consueto briefing pre-decollo, anche
loro, probabilmente, sono stati
“mission oriented” unitamente al
fatto di avere un C.E. anziano in
cabina. Non bisogna dimenticare
che lʼAssertività è anche quel delta
in più che può spezzare la catena
degli eventi.
2° e 3° evento.
Lʼobiettivo della missione ha
rischiato, per ben due volte, di non
essere raggiunto; prima perché
siamo andati in volo dimenticandoci di chiedere conferma circa la
presenza in area dellʼunità militare
(seppur non inserita nel green) poi
perché lʼinefficienza dei portelloni
del vano bombe (fattore tecnico in
quel momento a noi sconosciuto)
avrebbe impedito lo sgancio dei
battelloni di salvataggio qualora gli
immigrati ne avessero avuto bisogno, circostanza che, unitamente
alla non individuazione dellʼunità
militare (tra lʼaltro, lʼimbarcazione
più vicina) avrebbe potuto costituire un reale pericolo per lʼincolumità
degli immigrati stessi.
Forse, in questo caso, Murphy
era impegnato altrove o forse, chissà, la fortuna una volta tanto non
ha girato le spalle a quei disperati
che ogni giorno rischiano la vita
inseguendo mille speranze.
CONSIDERAZIONI
In base a quanto detto finora
credo che si possano individuare i
famosi anelli della catena che, fortunatamente, non si sono chiusi:
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Una traversata clandestina e... fortunata
- il briefing prima della missione è
stato svolto in fretta e in maniera
poco approfondita (non permettendo di venire a conoscenza
della presenza dellʼunità militare);
- non è stata chiamata la procedura di aborto quando previsto (che
avrebbe comportato il cambio
velivolo con un altro, probabilmente più efficiente);
- le condimeteo in zona e le condizioni del gommone erano buone
(non è stato necessario prestare
assistenza aprendo il vano bombe
per lanciare le catene SAR);
In definitiva per tutti e tre gli
eventi, come ricordo disse qualcuno, vale senzʼaltro il detto “non dare
nulla per scontato o per supposto
senza avere avuto le conferme
necessarie” e, inoltre, ritengo che in
questo racconto calzi a pennello
anche un altro significativo motto
della S.V.: “Mission First, Safety
Always”, anche se devi andare a
salvare delle vite umane.
J
Sicurezza del Volo n. 267/2008
27
28
GET HOME ITIS
Quando la voglia di tornare a casa
a tutti i costi ci impedisce di farlo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Cap.
Fabio Martin
29
PREMESSA
La sindrome della home-base si manifesta
quando il pilota è alla fine di un lungo volo
o di una giornata operativa particolarmente intensa, quando la stanchezza attenua
le capacità di attenzione e vigilanza, quando prendere decisioni per soluzioni alternative vuol dire attingere alle ultime risorse personali e si presenta come il più gravoso dei compiti. Essa è uno dei fattori
umani più diffusi, più subdoli e difficili da
contrastare e come tale colpisce ogni pilota, non ha rispetto per età, esperienza o
grado. Basti pensare che negli Stati Uniti
essa ha rappresentato e rappresenta una
delle cause principali e più rilevanti di
numerosi incidenti aerei, ed ha causato
numerose vittime, danneggiato molti aeroplani, e intaccato lʼorgoglio di tanti piloti,
me compreso.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Sicurezza del Volo n. 267/2008
30
EVENTO
Era una tranquilla serata invernale, stranamente la nebbia non si
era fatta vedere lasciando viva in
noi piloti la speranza di spiccare il
volo ed effettuare la nostra missione, una “tramonturna”. Essa prevedeva un decollo al tramonto, un
tratto di navigazione a bassa quota
per fotografare alcuni target e il
rientro alla base quando ormai il
sole era calato, per effettuare delle
procedure di avvicinamento e atterraggio notturno.
Dopo aver assistito al briefing
meteo nel quale si rimarcava che la
tanto temuta nebbia non avrebbe
avvicinato la base e che la visibilità
sarebbe rimasta buona per tutta la
serata effettuammo il briefing premissione. Dopo circa mezzora staccavamo le gomme dal suolo per
effettuare la nostra navigazione.
Subito dopo il decollo dalla
base di Istrana, però, mentre ci
dirigevamo a ovest, allʼorizzonte
(1)
(2)
(3)
(4)
S.O.F.: Supervisor of Flight.
PAR: Precision Approach Radar.
PAPI: Precision Approach Path Indicator.
D.A.: Decision Altitude.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
notammo con dispiacere e un poʼ
di preoccupazione quella famigliare
e odiata coperta di nubi bianche
appoggiate al suolo.
Chiedemmo al S.O.F.(1) di monitorizzare la situazione meteorologica con i previsori e di tenerci informati su eventuali riduzioni di visibilità. Nel frattempo, altre formazioni
decollavano dalla base e questo in
qualche modo ci confortava e rassicurava. Proseguimmo quindi fiduciosi la missione in direzione degli
appennini che apparivano completamente liberi da nubi. Lasciataci
alle spalle la nebbiosa pianura
padana ci inoltrammo lungo le valli
per fotografare i nostri targets.
La nostra speranza iniziale che
la situazione meteo sarebbe rimasta accettabile almeno fino al
nostro rientro svanì non appena, in
contatto radio con Padova Militare,
ci venne comunicato che a Istrana
la visibilità si stava riducendo per
nebbia e che tutte le missioni dovevano far rientro a casa il più presto
possibile.
Con la manetta al massimo ci
affrettammo a tornare, e, sorvolando la bianca coltre di nubi sentim-
mo che anche le altre formazioni
stavano rientrando a loro volta. La
visibilità intanto era scesa a 800
metri, limite minimo per poter volare la procedura di avvicinamento di
precisione, il PAR.(2)
Decidemmo di separare la formazione per diminuire il workload
allʼinterno dellʼabitacolo di ogni
pilota visto che oramai era buio e
la visibilità era al limite, e uno alla
volta ci preparammo per volare la
procedura. Io ero il terzo velivolo
ad essere vettorato per lʼatterraggio. Controllai il carburante, era
più che sufficiente per volare almeno un paio di approcci prima di
dover divergere allʼalternato che
quella sera era Cervia.
A dieci miglia, 1.500 ft ero configurato e pronto per lʼatterraggio.
“Ecco la pista.. ma si vede chiaramente! Chissà come mai chiamano 800 metri di visibilità”.
Era la prima volta che mi capitava di atterrare di notte e con la
nebbia.
Man mano che mi avvicinavo
alle minime della procedura, però,
la visibilità si riduceva sempre più e
le luci del PAPI(3) che sembravano
così chiare da lontano diventavano
sempre più impercettibili. E mentre
il controllore mi guidava lungo il
sentiero io pensavo che la DA(4) si
stava avvicinando e la pista stava
scomparendo sempre più davanti
ai miei occhi. Raggiunta la quota
minima, la pista era scomparsa del
tutto, con un poʼ di frustrazione
avanzai la manetta e mentre
deconfiguravo lʼaeroplano e mi
apprestavo a volare la procedura di
missed approach per riprovare lʼavvicinamento ecco le luci della pista
sotto di me.
La tentazione di togliere motore
e atterrare fu molto forte ma riuscii
a vincerla.. “tanto adesso ci riprovo
e questa volta lo metto giù”. Nel
frattempo anche gli altri cinque
aeroplani avevano riattaccato alle
minime e si stavano riposizionando
per un altro avvicinamento.
Eccomi allora di nuovo a dieci
miglia dalla pista, stesse condizioni.
“La pista è lì di fronte a me,
chiara e illuminata come me la
aspettavo. Questa volta andrà
meglio, speriamo solo che la nebbia si diradi un pochino, basta
qualche decina di metri..ah, la
legge di Murphy”.
“5 miles, on glide, on track”.
“Perfetto se continuo cosi ce la
faccio ad atterrare..”, ma la pista
stava di nuovo pian piano scomparendo davanti ai miei occhi più mi
avvicinavo alle minime e al suolo..
“Minima GCA, confirm runway
in sight?... Do you confirm runway
in sight?”
“Eppure era lì davanti, dove è
sparita?!?”
E senza accorgermi, non solo
non avevo risposto alla radio e al
controllore che mi aveva chiesto
più volte se avevo la pista in vista
ed ero in grado di atterrare, ma
non mi ero neanche accorto del
suono della sirena del radar altimetro (che avevo impostato perchè mi
avvisasse quando era a 200 piedi
dal suolo). Le gambe del carrello
erano dentro la nebbia e ci stavo
sprofondando anche io. Mi ci volle
qualche secondo per realizzare
che avevo superato la DA e che mi
stavo avvicinando pericolosamente
umano connessa alla gestione del
al terreno.
rischio e al decision making.
Avanzai la manetta al massimo
La voglia di atterrare a tutti i
e una volta tirato sù il carrello e i
costi mi ha portato a perdere la
flaps mi diressi allʼalternato seguito
concentrazione in quello che è il
poi dagli altri aeroplani che uno
momento forse più importante e
dopo lʼaltro non
delicato della
erano riusciti ad
missione: lʼatteratterrare.
raggio. Quello
La voglia di atterrare
Una volta conche accade ala tutti i costi mi
tattato il SOF
lʼinterno dellʼabiper avvertirlo
tacolo è una perha portato a perdere
che stavamo didita di S.A. (Sila concentrazione in
rigendo al notuational Awarequello che è
stro alternato
ness) dovuta a
(Cervia), stabiquella che viene
il momento forse più
lizzato in rotta,
c
omunemente
importante e delicato
ripensai a quandefinita channedella missione
to era successo,
lized attention.(5)
Lʼattenzione
a quanto era
si concentra tutstata pericolosa
ta nellʼadempimento di un compito,
la situazione e a che conseguenze
in questo caso la ricerca delle luci
avrebbe potuto portare se avessi
della pista; il cross check, controllo
aspettato ancora un poʼ. Avevo
importante a maggior ragione in
rischiato di essere un numero
queste fasi delicate, si deteriora
riportato nelle tante tabelle statistifino quasi a scomparire per focalizche di incidenti di volo.
zarsi su una cosa sola. Il risultato
che ne consegue è inevitabilmente
CONSIDERAZIONI
un decadimento delle nostre prestazioni generali, diminuisce la diliAnalizzando lʼevento possiamo
genza e disciplina nello svolgimenevidenziare diversi errori commessi
to delle procedure. Ma la cosa più
la cui causa principale è sicuraimportante è che varia la nostra
mente riconducibile al fattore
percezione del rischio e dei pericoli. La nostra curva del rischio accettabile si sposta senza un valido
motivo verso lʼalto(6) inducendoci a
compiere azioni “unsafe” senza
esserne del tutto consapevoli.
Un altro fattore importante da
considerare è la stanchezza.
Anche se era lʼunico volo della
giornata, era comunque un volo
notturno, con tutto lo stress che ne
consegue. Il carico di lavoro allʼinterno del cockpit è sicuramente più
elevato che durante le normali operazioni diurne. Nel volo notturno
mancano tutti quei riferimenti esterni e quelle sensazioni che permet-
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
GET HOME ITIS
(5)
(6)
T-6/T-37/T-38 Cockpit/CRM.
Pilot Decision Making. Nall Report (1998)
Sicurezza del Volo n. 267/2008
31
1996-2001
Total
Get-Home-itis
Percentage
Fatalities
240
100
41,5%
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Accidents
32
1325
60
Tabella 1
Fonti BEA: Bureau dʼEnquetes et dʼAnalyses pour la Securiteʼ de lʼAviation Civile(7).
tono di orientarsi. Di notte la percezione delle distanze, delle velocità,
degli assetti è alterata e si fa riferimento maggiormente agli strumenti
in cabina con conseguente aumento del carico di lavoro allʼinterno dellʼabitacolo.
Un ulteriore elemento intervenuto in questo evento si definisce
con il termine Complacency o
overconfidence. La familiarità e
conoscenza approfondita con le
procedure locali e lʼaeroporto ha
permesso che superassi la quota
minima per il PAR. Nel mio subconscio sapevo che non cʼerano
ostacoli lungo il mio sentiero dʼatterraggio, ma questo non deve MAI
giustificare il superamento delle
quote minime, non è certo una
dote che aiuta il pilota quella di
avere eccessiva confidenza e fiducia nelle proprie capacità. Lʼumiltà,
secondo me, è la qualità che permette al vero professionista del
volo di reagire e affrontare in modo
adeguato ogni situazione.
STUDI E CONCLUSIONI
La get - home - itis sindrome è
stata ed è argomento di molti studi.
In particolare, da una ricerca svolta
dallʼAviazione Generale francese
comprendente un arco di tempo
dal 1996 al 2001, risulta che il
4,5% degli incidenti accade a
causa del desiderio del pilota di
raggiungere la propria destinazione
a tutti i costi, ma questo dato
(7)
(8)
The Get Home itis Syndrome,
BEA study and research.
T-6/T-37/T-38 Cockpit/CRM.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
4,5%
acquista maggior valenza se consideriamo che questa sindrome ha
provocato il 41,5% dei morti totali
in aviazione generale (Tabella 1).
Questo è sicuramente imputabile al
fatto che non è facile rendersi
conto di essere sotto lʼinfluenza di
Distance flown - %
Occurrencies - %
N. of fatalities - %
0-10
12
12
In volo il pilota può affrontare
diversi problemi che possono presentarsi singolarmente o anche
insieme; i più comuni sono: carburante insufficiente; condizioni
meteorologiche sfavorevoli; condizioni di luce marginali (come ad
esempio il volo notturno).
In particolare questi problemi se
non opportunamente affrontati e
risolti possono portare a quello che
si definisce CFIT (Controlled Flight
Into Terrain). Il pilota mantiene il
controllo del proprio aeroplano fino
allʼimpatto al suolo, ma non ha la
percezione o non è a conoscenza
degli ostacoli a terra. E la cose
interessante da notare è che nel
10-50
14
10
50-70
35
30
Tabella 2
Fonti BEA: Bureau dʼEnquetes et dʼAnalyses pour la Securiteʼ de lʼAviation Civile(7).
questo subdolo processo mentale
e, quando ci accorgiamo dove ci
siamo spinti è spesso troppo tardi
per ricoverare la situazione.
Ecco così spiegata la gravità
degli incidenti.
70-100
39
48
70% dei casi il pilota in questione
risulta essere un pilota esperto con
piuʼ di mille ore di volo e anche con
lʼabilitazione al volo strumentale.
Altro aspetto da considerare è
la fatica accumulata durante un
Lʼaddestramento, ma soprattutto una buona cultura ci permette di
non perdere lʼS.A. e di prendere
quindi le decisioni più corrette
senza incorrere nella fretta o nellʼincoscienza. Avere una mentalità
aperta e flessibile, considerare le
possibili alternative, quindi una
buona preparazione a terra e lʼesperienza diretta o indiretta (grazie
anche alle lesson learned) ci permette di non far decadere la nostra S.A. in volo.
Non lasciamo che il desiderio di
tornare a casa, alla fine, ci impedisca di riuscire a farlo.
K
sione e megliore sarà il nostro prolungo volo o dopo una lunga giorcesso di decision making. Quando
nata di lavoro, anchʼessa può alteperò spostiamo il nostro campo di
rare le nostre decisioni. Eʼ statistico
azione e di decisione sullʼaeroplail fatto che la percentuale di incino, non possiamo riferirci a un
denti aumenta con lʼaumentare
modello classico di decision
della distanza percorsa (Tabella 2).
making in quanto il fattore tempo
Non si può trascurare il fatto
diventa un importante elemento
che comunque il fattore che interche può condiviene con magzionare le nogiore influenza
stre
scelte. Si
è quello decisioL’addestramento
parla allora di
nale: il Decision
e una buona cultura
modello autoMaking. In volo,
ci permette di non
matico (8), usato
in situazioni marginali (condizioquando non cʼè
perdere l’S.A. e di
ni meteo avveril tempo necesprendere quindi le
se, carburante
sario per una
decisioni più corrette
scarso, etc) le
completa e apdecisioni sono
profondita analisi
senza incorrere
spesso prese in
della situazione.
nell’incoscienza
condizioni di
Qual è quindi il
stress. Questo
modo di agire?
può stimolarci a prendere azioni
Bisogna identificare il problema,
immediate e corrette, ma se ecriconoscere la situazione, generare
cessivo, può condurci a errate vae valutare le possibili opzioni e
lutazioni o in alcuni casi addirittura
attuare la più idonea. Sicuramente
inibire le nostre azioni. Si parla
avere degli schemi mentali o una
infatti di stress management.
buona cultura di sicurezza del volo
Il posto migliore in cui prendere
infusa dallʼinsegnamento alle scuole nostre decisioni è sicuramente al
le ci renderà professionisti migliori.
suolo in fase di pianificazione
Come abbiamo visto, quindi, la
quando possiamo focalizzare tutta
sindrome del ritorno a casa a tutti i
la nostra attenzione sui problemi.
costi va ad incidere su diverse aree
Meglio ci prepariamo per una misdel fattore umano.
Bibliografia
www.airmanshiponline.com;
www.pwkpilots.org;
Incidenti e Inconvenienti di Volo
GET HOME ITIS
www.humanfactors.arg.nasa.gov;
Orville’s Diary 12-17-03;
Tom Benenson:
“Changing destination in mid flight”
Ed. April 2004;
General Aviation Weather
Accidents an analysis & preventive strategies.
Air safety foundation;
Bollettino “Callback”:
programma ASRS di FAA e NASA;
T-6/T-37/T-38.
Cockpit/Crew Resource
Management;
Pilot Decision Making.
Nall report (1998);
Crew Factors in Flight
Operations:
Alertness Management in
General Aviation.
NASA Ames Research Center, CA.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
33
34
Buon
Natale
Pier!!!
23 dicembre.
Era una delle tante missioni
fuori dalla sede di Pratica di Mare.
Questa volta si trattava di Genova
ove il comando locale aveva richiesto lʼintervento dellʼelicottero A109
per dei voli notturni a caccia di
natanti segnalati per traffico di stupefacenti. Io, Pier e Alberto eravamo partiti con un poʼ di malumore
perché il Natale era alle porte ed
era alto il rischio di trascorrerlo fuori
da casa ma eravamo anche ottimisti che lʼimpegno si sarebbe esaurito in tempo per rientrare a gustare il
panettone sotto lʼalbero. Quel giorno stavamo ascoltando il briefing
meteo del previsore di Pisa il quale
(con la consueta professionalità) ci
spiegò che non si prevedevano
fenomeni di rilievo e questo ci rassicurò molto dovendo, di lì a poco,
intraprendere un volo notturno che
prevedeva di raggiungere lʼisola
della Gorgona, 20 miglia dalla
costa di Pisa, per poi proseguire
dritti su Genova. E così decollammo allʼimbrunire facendo rotta
verso ovest e avemmo la conferma
che il cielo era sostanzialmente
Sicurezza del Volo n. 267/2008
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Magg. Pil. G.diF.
Giuseppe Vargiu
libero da nubi minacciose a parte
un tranquillizzante scattered. Io ero
ai comandi, Pier, pur essendo un
poʼ più anziano di me, quella volta
avrebbe fatto il Pilot Not Flying e
Alberto lo specialista di supporto. Il
volo proseguì senza intoppi mentre
il sole scompariva sotto la linea dellʼorizzonte circondato da uno sfondo di colori meravigliosi che sfumavano in modo irregolare dallʼindaco
al rosso acceso e che diventava
abbacinante avvicinandosi al sole.
Pochi minuti ancora di quello
spettacolo che rapiva fino ad ipnotizzare lʼosservatore e poi fummo
circondati dalle tenebre. Il livello di
attenzione in cabina si alzò per
adeguarsi allʼimpegno richiesto per
il volo notturno sul mare che non è
proprio quello che si vede nei telefilm americani quando lʼelicottero
vola circondato da migliaia di luci
multicolori della città. Sul mare il
buio è totale, specie in assenza di
luna come quella sera.
Guardare attraverso il parabrezza per individuare qualcosa o soltanto la linea dellʼorizzonte è, il più
delle volte, un esercizio inutile e
35
perciò lʼattenzione viene orientata
esclusivamente sul cockpit dal
quale gli strumenti illuminati offrono
le informazioni che, se opportunamente interpretate, consentono di
avere lʼesatta percezione di come
lʼelicottero si sta muovendo in quel
ambiente. Anche i sensi si acuiscono incrementando lʼintensità delle
percezioni. Un piccolo rumore
avvertito in cabina, al quale durante il giorno si attribuisce lʼimportanza di qualcosa che incuriosisce
stancamente, di notte assume
proporzioni certamente superiori
che producono unʼansia che si rie-
sce a placare soltanto dopo aver
attribuito al rumore stesso lʼorigine
precisa e magari la causa che lo
ha generato.
Tra le informazioni fornite dal
cockpit una apparve tuttʼaltro che
tranquillizzante. Unʼeco di colore
rosso minaccioso proveniente dal
radar di bordo circondava lʼaeroplanino che ci rappresentava sul monitor. Sembrò evidente che lʼelicottero fosse circondato da formazioni
nuvolose che, per i segnali che
riflettevano, dovevano essere piuttosto consistenti. Decidemmo quindi di allontanarci da quella situazio-
ne critica che peraltro, al momento,
non era associata ad alcun sintomo
esterno evidente. Strano.
Seguimmo, con una certa apprensione, la sagomina sul monitor
mentre attraversava la zona rossa
per allontanarsene e lʼimpressione
era che non riuscisse a spostarsi di
molto. Finalmente, la zona critica
stava per separarsi dalla coda dellʼaeroplanino e questo ci fece sentire un poʼ più tranquilli.
Quello che accadde immediatamente dopo fu un autentico incubo.
Lʼelicottero da principio fu scosso da lievi sobbalzi che però anda-
rono via via intensificandosi fino a
che sembrò che una mano enorme
afferrasse e scuotesse lʼA109
come se volesse sbalzare fuori gli
occupanti. Una cosa del genere
non mi era mai capitata e, guardando i miei compagni, Pier e
Alberto, probabilmente nemmeno
a loro. Per alcuni interminabili
secondi ci guardammo, increduli,
confusi senza riuscire a renderci
conto del perché, se eravamo
appena usciti dalla zona rossa, ora
eravamo circondati da quella turbolenza terrificante. Guardando il
monitor capimmo il motivo.
Sicurezza del Volo n. 267/2008
36
Fig. 1 - Elicottero A.109
Ora era quasi completamente
rosso e questo voleva dire che eravamo finiti nellʼinferno.
Ci riprendemmo immediatamente da quel fermo immagine e ciascuno si immerse nei propri compiti.
Pier, che stava consultando il
manuale Jeppesen per preparare
una procedura strumentale che
avremmo fatto a Genova, lanciò letteralmente il volume nel retro della
cabina sfiorando di poco Alberto
che, nel frattempo, era rimasto
immobile, seduto al centro del sedile passeggeri, senza riuscire nemmeno a muovere un labbro per pronunciare una sillaba e con lo sguardo, invisibile al buio, rivolto probabilmente allʼinfinito. Io diedi un rapido
controllo agli strumenti e mi resi
immediatamente conto che il pilota
automatico non riusciva a gestire gli
assetti mentre lʼanemometro e lʼaltimetro sembravano impazziti.
La velocità passava da 40 a 120
nodi nellʼarco di due secondi e,
nello stesso tempo, la quota, il cui
mantenimento era impostato a 700
piedi, oscillava fra i 300 e i 1200
piedi. E così pure la prua variava
ora trenta gradi a sinistra ora trenta
gradi a destra. Provai ad alzare lo
Sicurezza del Volo n. 267/2008
sguardo nel tentativo irrazionale di
davanti agli occhi. Ero già arrivato
scorgere qualcosa allʼesterno,
quasi alla fine del film quando lʼimmagari chissà lʼorizzonte per mantemagine si congelò sul visetto granere lʼassetto ma quello che vidi
zioso di mia figlia, che aveva poco
non fece altro che aumentare la mia
più di due anni, e che stranamente
angoscia. Il parabrezza era complemi sorrideva! Fu in quel momento
tamente bianco ed era tamburellato
che il terrore mi abbandonò, come
incessantemente da piccole sfere,
se defluisse da condotti allʼestremità
presumo di grandegli arti inferiodine, che infranri, una calma
gendosi si traglaciale si impaSaremmo finiti
sformavano in
dronì di me e
in mare e, qualora
una poltiglia bidecisi che sarei
anca e granulouscito da quella
l’impatto ci avesse
sa che si accubolgia a tutti i
risparmiati, il freddo
mulava ai lati.
costi. Premetti il
natalizio
avrebbe
posto
Impressionante.
pulsante FTR
Sentii il panico
sul ciclico per
fine a tutte le nostre
attanagliarmi la
disingaggiare
speranze in
gola e quel tipico
lʼautopilota e
pochissimi minuti
formicolio alla
presi il controllo
base del cuoio
manuale dellʼelicapelluto che
cottero. Dopo
compare quando si è in preda al terqualche minuto Pier, con voce
rore. Stavo per cedere. Saremmo
calma e rassicurante che sembrava
finiti in mare e, qualora lʼimpatto ci
non lasciasse emergere alcuna tenavesse risparmiati, il freddo natalisione, mi disse: “sei stanco, ti do il
zio avrebbe posto fine a tutte le
cambio?”. Lo ringraziai e continuai
nostre speranze in pochissimi minuad agitare i comandi come un
ti. Si dice che nei momenti prececavaliere medievale muoveva la
denti il trapasso si riveda in pochi
spada e lo scudo per avere la
secondi trascorrere tutta la vita
meglio sullʼavversario del torneo.
Fortunatamente, lʼaddestramento al
volo strumentale basico terminato di
recente fu la vera ancora di salvezza. Non so esattamente quanto
durò quel duello, forse 15 o 20
minuti – unʼeternità – ma alla fine
tutto cessò di colpo così come era
iniziato e fu come sentirsi liberati
da catene per potersi librare in un
volo leggero tra le stelle lucenti
della notte.
Reinserii il pilota automatico e
proseguimmo il volo fino a Genova
senza ulteriori difficoltà. Una volta a
terra ci ritrovammo in piedi davanti
allʼelicottero con le ginocchia che
tradivano un poʼ di instabilità, ci
guardammo negli occhi ancora
ammutoliti ma felici di aver superato
una prova così difficile in cui ciascuno aveva fornito il proprio contributo. In particolare mi piace ricordare
la capacità di Pier di sopprimere lʼistinto di impugnare i comandi ed
anzi di trovare la freddezza per
incoraggiarmi a proseguire. A quel
punto ruppi il silenzio, passai con lo
sguardo da Alberto e, rivolgendomi
a Pier con un sorriso, dissi: “Buon
Natale Pier!” E ci abbracciammo.
CONSIDERAZIONI
Lʼepisodio offre alcuni spunti di
riflessione.
Il primo riguarda il radar e la
corretta interpretazione di ciò che
viene rappresentato sul monitor.
In quella circostanza allʼesterno
della zona rossa segnalata non si
vedeva alcun segnale e ciò fu
interpretato come assenza di
fenomeni determinando la decisione di dirigersi appunto verso
una zona che si presumeva fosse
di bel tempo.
I fatti dimostrarono, invece, che
i fenomeni cʼerano ed anche intensi ma la cui visibilità radar era
oscurata da altri echi che non permettevano alle onde elettromagnetiche di passare e rilevare quindi
altre formazioni nuvolose anche
più importanti di quelle rappresentate al momento.
Nella fattispecie sarebbe stato
forse più saggio dirigere verso la
costa da cui si proveniva e che
almeno fino a quel momento non
aveva mostrato presenza di fenomeni significativi.
Un altro aspetto di rilievo è
rappresentato dallʼaddestramento
al volo strumentale basico che in
quel caso era sicuramente adeguato, avendo entrambi completato il corso sulla macchina di
recente, e che consentì quindi di
gestire in maniera efficace anche
una situazione particolarmente
critica.
Se ne deduce che dedicare
periodicamente una parte del proprio addestramento a questa forma
di volo fornisce buone garanzie di
risoluzione di situazioni potenzialmente pericolose.
Infine, merita certamente menzione il buon comportamento del
2° pilota in termini di CRM, per
quanto tali concetti fossero allʼepoca ancora poco conosciuti almeno
nella nostra organizzazione.
Il PNF, nella circostanza,
seppe gestire la propria preoccupazione per quanto stava accadendo riuscendo a infondere nel
PF la giusta fiducia nel suo operato e informandolo della sua pronta
disponibilità a subentrare ai
comandi in caso di bisogno.
K
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Incidenti e Inconvenienti di Volo
Buon Natale Pier!!!
Fig. 2 - Elicottero A.109
Sicurezza del Volo n. 267/2008
37
Ispettore per la Sicurezza del Volo
6005429
Vice Ispettore S.V.
6004136
Nucleo Affari Vari
6004146
Capo Segreteria
6006646
Nucleo Archivio e Prot.
6006660
Sezione Statistica e
Elaboraz. Dati - 6004451
Capo 2° Ufficio
Investigazione
6005887
Capo 1° Ufficio
Prevenzione
6006048
Capo 3° Ufficio
Giuridico
6005655
1 a Sezione
Attività Ispettiva e Supp. Decisionale
6006649 - 6006645 (Aerofisiologia)
1 a Sezione
Invest. Ala Fissa Aviogetti
6004142
1 a Sezione
Normativa
6004494
2 a Sezione
Studio, Consulenza e Info. S.V.
6004138
2 a Sezione
Invest. Ala Fissa Convenzionali
6006647
2 a Sezione
Consulenza
6006663
3 a Sezione
Rivista “Sicurezza del Volo”
6006648 - 6006659
3 a Sezione
Investigazione Ala Rotante
6006754
[email protected]
Passante Commerciale
06 4986 + ultimi 4 num. interno
4 a Sezione
Educazione e Formazione S.V.
6005995
4 a Sezione
Investigazione Fattore Tecnico
6005607
SMA USAM (SV-ATM)
ALTI COMANDI
Interno
Fax
Prefisso Militare
Passante Comm.le
Fax
6006857
(Numerazione Civile) 06 4986 6857
(Numerazione Militare)
Interno 2633/2438 Fax 2653 Prefisso Militare 601 Passante Comm.le 06 2400
Comando
Squadra Aerea
3124
3138
601
06 2400
Comando
delle Scuole A.M.
2854
2981
670
080 5418 (+ ultimi 3 num. interno)
Comando
Logistico
6963
6963
600
06 4986
Comando Operativo
Forze Aeree
2373
2309
630
0532 828 (+ ultimi 3 num. interno)