MENINGITI BATTERICHE
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA
La meningite batterica è un processo infiammatorio delle
leptomeningi, dovuto a patogeni batterici.
Germi predominanti nelle varie età:
-Neonati:Streptococcus di gruppo B, Listeria, Escherichia
coli e altri enterobatteri gram negativi.
-Età post neonatale: Haemophilus influentiae tipo B
(Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.
•Dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale che fa capo all’Istituto
Superiore di Sanità, che ci fornisce le informazioni epidemiologiche sulle
meningiti batteriche.
•Il numero totale dei casi è rimasto stabile dal 1995, con in media 889 casi/anno.
•I casi segnalati nei bambini di età < 5a sono invece diminuiti dal 33.5% del 1995
al 23,3% nel 2003, secondariamente alla forte riduzione delle meningiti da Hib,
dovuta alla copertura vaccinale anti-Hib (raccomandata dal 1999).
•Gli agenti più frequenti sono quindi divenuti Pneumococco e Meningococco, con
una incidenza costante negli anni.
•Le forme da Pneumococco colpiscono soprattutto bambini sotto i 5 anni (17%
degli affetti), adulti e anziani; quelle da meningococco, oltre ai bambini sotto i 5
anni, soprattutto gli adolescenti e gli adulti (il 50% degli affetti ha una età inferiore
a 17 anni e il 30% ha una età fino a 5 anni).
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
segnalati, suddivisi per classi di
età e agente eziologico:
Streptococcus pneumoniae
0-4anni
5-9anni
10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni
n.i.
TOTALE
1994
20
3
7
2
41
34
1
108
1995
32
11
3
9
85
38
2
180
1996
27
5
7
6
91
49
0
185
1997
41
9
2
14
97
68
0
231
1998
44
4
7
14
106
82
2
259
1999
38
5
2
13
154
97
0
309
2000
39
6
6
7
123
62
0
243
2001
46
4
5
6
106
65
3
235
2002
48
9
3
8
99
64
4
235
2003*
53
7
7
11
121
108
2
309
2004*
24
5
3
4
93
72
3
204
413
68
52
94
1116
739
16
2498
TOTALE
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
Neisseria meningitidis
0-4anni
5-9anni
10-14anni
15-24anni
25-64anni
>64anni
n.i. TOTALE
1994
65
17
12
28
31
11
0
164
1995
68
18
6
60
39
9
0
200
1996
55
14
13
35
43
8
1
169
1997
65
18
14
39
34
12
0
182
1998
48
24
11
30
33
9
0
155
1999
75
29
17
51
78
25
0
275
2000
70
30
16
58
68
8
0
250
2001
56
23
16
42
50
16
0
203
2002
74
17
13
54
56
9
0
223
2003*
85
22
19
59
77
12
4
278
2004*
77
17
21
42
59
7
2
225
738
229
498
568
126
7
2324
TOTALE
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
158
Haemophilus influentiae
influentiae
0-4anni
5-9anni
10-14anni
15-24anni
25-64anni
>64anni
n.i. TOTALE
1994
75
3
2
1
1
4
0
86
1995
106
6
0
1
4
1
0
118
1996
114
2
4
0
9
1
0
130
1997
88
2
0
2
5
3
0
100
1998
81
3
4
1
4
3
0
96
1999
64
4
0
1
11
5
0
85
2000
39
0
1
2
9
6
0
57
2001
29
2
1
0
10
12
0
54
2002
18
0
5
2
13
4
0
42
2003*
16
1
0
0
14
4
0
35
2004*
3
0
0
1
3
3
0
10
633
28
14
83
46
0
813
TOTALE
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
9
120
distribuzione delle meningiti batteriche in base
all'agente eziologico e alle fasce di età in Italia
nel 1995.
100
80
Hi
60
P
40
M
20
0
0-4
anni
Hi=Haemophilus influentiae
M=meningococco
P=pneumococco
5-9
anni
10-14 15-24 25-64
anni
anni
anni
>64
anni
Distribuzione delle meningiti batteriche in base
all'agente eziologico e alle fasce d'età in Italia nel
2005
140
120
100
80
60
40
20
0
Hi
P
M
0-4
5-9
Hi = Haemophilus influenzae
P = Streptococcus pneumoniae
M = Neisseria meningitidis
10-14
15-24
25-64
>64
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
Streptococcus pneumoniae
0
1-4
5-9
10-14
15-24
25-64
>64
n.i.
TOTALE
1994
9
10
3
7
2
42
34
1
108
1995
14
15
11
3
9
87
37
2
178
1996
10
15
5
7
6
90
48
2
183
1997
20
18
9
2
14
97
68
2
230
1998
19
25
4
7
14
105
82
2
258
1999
13
22
5
2
13
153
95
3
306
2000
17
20
6
6
7
124
62
1
243
2001
16
30
4
4
6
104
65
3
232
2002
22
24
9
2
6
98
63
4
228
2003
22
31
7
7
11
120
108
2
308
2004
19
19
6
3
5
131
112
5
300
2005
17
25
3
5
7
124
106
4
291
2006*
11
24
8
3
7
110
104
3
270
2007*
19
14
3
0
3
78
68
4
189
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
Neisseria meningitidis
0
1-4
5-9
10-14
15-24
25-64
>64
n.i.
TOTALE
1994
17
42
17
12
28
31
11
6
164
1995
27
39
18
6
60
40
9
1
200
1996
27
29
14
13
35
42
8
1
169
1997
24
39
18
14
39
34
12
2
182
1998
17
31
24
11
30
33
9
0
155
1999
34
41
29
17
51
78
25
0
275
2000
27
42
30
16
58
68
8
1
250
2001
16
40
23
16
42
50
16
0
203
2002
22
50
16
11
53
55
9
1
217
2003
29
56
22
19
59
77
12
4
278
2004
33
84
27
33
63
90
10
3
343
2005
31
56
38
18
69
83
27
2
324
2006*
19
35
13
13
28
58
10
4
180
2007*
10
19
7
4
26
20
7
1
94
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
Haemophilus influenzae
0
1-4
5-9
10-14
15-24
25-64
>64
n.i.
TOTALE
1994
32
41
3
2
1
1
4
2
86
1995
44
59
6
0
1
4
1
1
116
1996
46
66
2
4
0
9
1
2
130
1997
42
43
2
0
2
5
3
2
99
1998
43
38
3
4
1
4
3
0
96
1999
26
37
4
0
1
11
5
0
84
2000
21
17
0
1
2
9
6
1
57
2001
10
19
2
1
0
10
12
0
54
2002
9
6
5
2
0
12
4
0
38
2003
8
8
1
0
0
14
4
0
35
2004
3
2
2
0
2
6
4
0
19
2005
2
4
1
1
2
12
8
0
30
2006*
3
2
0
1
0
11
3
0
20
2007*
0
0
0
0
0
3
5
0
8
SINTOMATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
La caratteristica è quella di essere tanto più specifica quanto più è avanzata
l’età del bambino.
La febbre, in genere elevata, può non essere presente all’ esordio.
Neonato: letargia, irritabilità, ipotermia o ipertermia, lamento, pianto acuto,
vomito, diarrea, ittero, distress respiratorio, rifiuto dell’alimentazione.
Lattante : irritabilità, alterazione dello stato di coscienza, ipotonia, fontanella
pulsante.
Bambino :cefalea, fotofobia, nausea, vomito, alterazione dello stato di
coscienza, segni meningei.
Alcuni casi (di solito quelli dovuti al Meningococco) hanno un esordio
iperacuto, con rapida comparsa di coma.
Convulsioni si osservano nel 20-30% dei casi, non comportando
necessariamente una cattiva prognosi se nei primi 2-3 giorni e generalizzate,
mentre quelle focali e i segni neurologici di lato depongono per una
complicanza( vasculite cerebrale, raccolta subdurale..)
Pupille midriatiche e non responsive sono segno evidente di aumentata
pressione intracranica ( API )
COMPLICANZE
•VASCULITE
•EFFUSIONI SUBDURALI
•API (aumentata pressione intracranica)
•VENTRICOLITE
•EMPIEMA SUBDURALE
• Vasculite: momento patogenetico essenziale che può dare:
-trombosi di vene o di piccole / occasionalmente grandi arterie, con secondaria
necrosi corticale o più estesa.E’ la causa delle convulsioni focali e delle sequele
neurologiche.
.
- foci di necrosi settica da rottura di piccoli vasi con invasione batterica del
parenchima (possono confluire nel rarissimo ascesso cerebrale).
• Effusioni subdurali: l’ introduzione della TAC ha dimostrato che sono comuni, di
solito di piccole dimensioni(di rado provocano API e necessitano di drenaggio).Il
significato clinico è incerto; in genere recedono spontaneamente.
• API: si può sospettare se aumento o ricomparsa di disturbi della coscienza, vomito e
cefalea ( possibile papilledema)
- da alterato riassorbimento del CSF con conseguente idrocefalo acuto
-da edema cerebrale( citotossico e vasogenico); può essere esacerbato da SIADH.
• Ventricolite: tipica del neonato; diagnosticata con ecografia o TAC (ispessimento
delle pareti dei ventricoli).
• Empiema subdurale: raro, da sospettare se segni di infezione persistente associati a
segni focali. La diagnosi è neuroradiologica.
SEQUELE POSSIBILI
•SORDITA’ NEUROSENSORIALE
•ATASSIA
•CECITA’
•IDROCEFALO CRONICO
•ALTRE SEQUELE NEUROLOGICHE
• Sordità neurosensoriale: presente circa nel 10% dei casi; si ritiene
sia secondaria a labirintite; è di difficile diagnosi clinica, per cui è
fondamentale uno screening sistematico pre-dimissione. Non è
correlata con l’età o la gravità.
• Atassia: spesso associata a sordità, è ritenuta essere di origine
vestibolare o cerebellare. Si risolve in settimane o mesi.
• Cecità: rara, da neurite ottica, o per interessamento corticale.
• Idrocefalo cronico: raro, da fibrosi meningea delle cisterne basali o
della convessità dell’ encefalo, o da stenosi dell’ acquedotto.
• Altre sequele neurologiche (emi o quadriplegia, epilessia, ritardo
mentale di grado variabile), da danno parenchimale.
Sequele permanenti: 4% (Pomeroy, 1990; Taylor, 1990)
Sequele transitorie: 30% circa.
STRUMENTI DIAGNOSTICI
• Rachicentesi con esame del liquor (proteinorrachia, glicorrachia,
cellularità, esame batterioscopico diretto,ricerca degli antigeni batterici
solubili, coltura)
• Esami laboratoristici: Emocromo, PCR, Antigeni batterici, glicemia,
azotemia, creatinina, elettroliti, EAB, osmolarità plasmatica, PT, PTT,
FDP, emocultura.
• Tac cerebrale ( riservata ai casi con coma, convulsioni focali o tardive,
segni neurologici di lato, segni di API )
• Ecografia ( nel neonato e nel lattante con fontanella aperta) per
diagnosi di raccolte subdurali e di ventricolite.
• N.B.: la rachicentesi non va eseguita quando vi siano segni di API
(coma, segni neurologici focali, papilledema ), di importante
compromissione cardiorespiratoria.
Score meningite batterica
FATTORE PREDITTIVO
GRAM stain positivo
LCS proteine≥ 80 mg/dl
LCS neutrofili>1000 cell/mm3
N periferici≥10.000 cell/mm3
Convulsione
•
•
•
PUNTI
presente
assente
2
1
1
1
1
0
0
0
0
0
Lo score non va applicato a chi ha ricevuto terapia antibiotica sistemica nelle 72 ore
prima della puntura lombare
Un BMS = 0 ha identificato accuratamente i pazienti con meningite asettica
Un BMS≥ 2 ha identificato i pazienti con meningite batterica con una sensibilità di
87% e un valore predittivo positivo di 87%
TERAPIA ANTIBIOTICA
EMPIRICA
Età
___________________________
0-1 mese
___________________________
1-3 mesi
___________________________
>3 mesi
___________________________
Shunt del LCS
Trauma cranico
Intervento NCH
• Ampicillina +Aminoglicoside
(Gentamicina o
Amikacina)+Vancomicina (se
prec. Ricovero in NICU)
• Ampicillina+Cefalosporina di
3a gen.( Cefotaxime o
ceftriaxone).
• Cefalosporina di 3a gen.
( Cefotaxime o Ceftriaxone)
• Vancomicina+Cefalosporina 3a
gen ( Ceftazidime)
TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA
• HAEMOPHILUS INFLUENTIAE: Cefalosporine di terza generazione
(Cefotaxime o Ceftriaxone)
• NEISSERIA MENINGITIDIS: Ampicillina o Penicillina G
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Cefalosporine di terza
generazione con Vancomicina associata in presenza di pneumococchi
resistenti.
• LYSTERIA MONOCITOGENES: Ampicillina o Penicillina G.
• STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Ampicillina +gentamicina.
• ESCHERICHIA COLI: Cefalosporine di terza generazione.
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS OD EPIDERMIDIS: Vancomicina
+Gentamicina.
DOSAGGIO DEGLI ANTIBIOTICI
ANTIBIOTICO 0-7 GIORNI
8-28 GIORNI
LATTANTE E
BAMBINO
150-200 mg/kg/die
ogni 8 h o ogni 6h
200-300 mg/kg/die
ogni 6 h
Ampicillina
100-150 mg/kg/die
ogni 12 h
Gentamicina
5 mg/kg/die ogni 12h 7,5 mg/kg/die ogni 8
h
Amikacina
15-20 mg/kg/die ogni 20-30 mg/kg/die ogni 20-30 mg/kg/die ogni
12 h
8h
8h
Cefotaxime
100 mg/kg/die
ogni12h
150-200 mg/kg/die
ogni 8h o ogni 6h
150-200 mg/kg/die
ogni 8h o ogni 6h
80-100 mg/kg/die
ogni 12h o ogni 24h
Ceftriaxone
Vancomicina
7,5 mg/kg/die ogni 8
h
20 mg/kg/die ogni
12h
30 mg/kg/die ogni8h
40-60 mg/kg/die ogni
6h
DURATA DELLA TERAPIA
•
•
•
•
•
•
Haemophilus influentiae : 7 giorni
Neisseria meningitidis :
7 giorni
Streptococcus pneumoniae : 10-14 giorni
Listeria monocytogenes : 14-21 giorni
Streptococcus B :
14-21 giorni
Altri Gram negativi :
21
ALTRE TERAPIE
• Terapia di supporto: la infusione di liquidi e. v. va ristretta a metà o 2/3
del mantenimento sino ad esclusione certa di ipertensione endocranica
o SIADH
• Desametasone: solo studi preliminari…
-0,6 mg/kg/die ogni 6h nei primi 4 giorni
oppure
- 0,8 mg/kg/die ogni 12 ore nei primi 2 giorni
- oltre le 6 settimane di età con Haemophilus influentiae.
Vantaggi: < febbre, < proteinorrachia, < sequele uditive.
Problemi aperti:le esperienze, per lo più relative alla infezione da
Haemophilus B, vanno estrapolate agli altri patogeni con cautela.
Vaccino antimeningococco:
-bambini<5 mesi: 3 dosi distanziate di almeno un mese
-b.>5 mesi <un anno: 2 dosi distanziate di almeno un mese
-b.>1 anno: 1 sola dose
Vaccino antipneumococco:
-bambini<6 mesi:3 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi
-b.>7 mesi<11 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi
-b.>12mesi<23 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi
-b.>24 mesi: 1 dose
CARATTERISTICHE
•Anti Hib: dal 1999 inserito nel calendario ufficiale; notevole
aumento della copertura vaccinale grazie all’uso dei vaccini
combinati esavalenti.
•Anti pneumococco: vaccino eptavalente, autorizzato in Italia dal
1999, con variabili criteri regionali di utilizzo.
•Antimeningococco C: responsabile di quasi il 50% della patologia
da meningococco.Non disponibile vaccino per il tipo B, causa del
restante 50% in Europa. Il tipo A è presente principalmente in
Africa; i tipi W135 e Y in focolai epidemici in altri paesi in via di
sviluppo.
Profilassi dei contatti
• Neisseria meningitidis: Rifampicina 10 mg/Kg/dose ogni
12 ore per 2 giorni; dose massima 600 mg.
Raccomandata per tutti i contatti stretti, indifferentemente
dall’età o dallo stato di immunizzazione.
• Haemophilus influentiae tipo B: Rifampicina 20 mg/kg/die
una volta al giorno; dose massima 600 mg.
Raccomandata a tutti i CONTATTI familiari, adulti inclusi,
se vi sono bambini al di sotto dei 4 anni non completamente
vaccinati o se è presente in famiglia un bambino
immunocompromesso.
• Streptococcus pneumoniae: chemioprofilassi non
necessaria.
CASO CLINICO
• B.A., di 3 mesi e 5 giorni. Nato a termine, perinatalità nella norma.
Veniva ricoverato perché da 24 ore presentava febbre elevata senza
alcuna sintomatologia associata.
L’E.O. all’ ingresso dimostrava condizioni generali discrete, TC 38.80
C, iperemia faringea, restante obiettività generale ed in particolare
neurologica nella norma.
Accertamenti eseguiti all’ingresso:
• Emocromo: GB 22.680/mm3 ;Hb 11.1gr/dl; GR 4.050.000; Htc 32.7%;
PLT342.000/mm3. PCR: 4.4mg/dl
• Profilo biochimico generale ( glic, az, creat, elettroliti, sgot, sgpt, eab
venoso ) nella norma.Da segnalare solo sgot : 47 UI/L e sgpt:94UI/L.
• Es. urine ( Multistix ) nella norma.
• Urocultura ed emocultura ( risulteranno negativi ).
In considerazione delle buone condizioni generali e delle contenute
alterazioni degli indici di flogosi, veniva adottato un comportamento di
attesa
Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale). Comparsa di
irritabilità, con una dubbia rigidità nucale ed emiplegia dx, non deficit dei
nervi cranici.
Controllo esami: Emocromo invariato( GB 23.540/mm3), PCR in lieve
aumento (5.4 mg/dl ).
TAC Cerebrale :nella norma – EEG:tracciato ben organizzato; presenza di
modica attività lenta a livello delle regioni posteriori dell’ emisfero di snx .
Esame chimico fisico del Liquor: limpido, a gocce ravvicinate, proteine 74
mg/dl; glucosio 62 mg/dl; leucociti 330/mm3 in prevalenza PMN. L’esame
batterioscopico diretto dimostrava tappeto di PMN e numerosissimi
diplococchi ( Pneumococchi ), confermati successivamente dall’ esame
culturale.
TERAPIA: Cefotaxime ( 200 mg/kg/die in 4 dosi ).
Dopo 48 ore:secondo episodio critico(con residua plegia arto inferiore dx),
persistenza di febbre e aumento della PCR a 25.5 mg/dl.Liquor di controllo:
xantocromico, proteine 160 mg/dl, gluc 35 mg/dl, PMN 1860/mm3 e persistenza
di Pneumococchi al batterioscopico diretto.
Cambiamenti Terapeutici: Cefotaxime (che aveva peraltro una MIC molto bassa)
+Ampicillina ( 200 mg/Kg/die in 4 dosi).
Difenilidantoina (carico e.v. poi per os).
EEG successivi e RMN cerebrale : privi di anomalie.
In quarta giornata di terapia: definitivo sfebbramento; progressiva
normalizzazione degli indici di flogosi.
a
TERAPIA :Cefotaxime e. v. per 15 giorni
Ampicillina sospesa in quarta giornata di apiressia (consensualmente alla
riduzione della pcR a 4.1 mg/dl)
ESAMI PRE-DIMISSIONE: Potenziali uditivi del Tronco (ABR ) e RM
cerebrale, entrambi nella norma
.
SEQUELE : persistenza di lieve deficit motorio all’ arto inferiore, scomparso
dopo un mese di terapia riabilitativa domiciliare.
FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE
• Nei primi 3 anni di vita la eziologia è in circa 80% dei casi
virale.
• Quanto più piccolo è il bambino, tanto > la probabilità che
sia espressione di malattia batterica grave
(meningite, sepsi, infezioni osse ed articolari, infezioni
delle vie urinarie,polmoniti, gastroenteriti ).
• L’ osservazione clinica (scala di Yale ) nei bambini di età <
3mesi da sola ha una sensibilità del 78% nell’ escludere
infezioni batteriche severe
Mc Carthy, 1999, Pediatrics
SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE
VARIABILE
Tipo di pianto
Reazione a
stimolazioni dei
genitori
Sonno-veglia
1 NORMALE
2ALTERAZIONE 3ALTERAZIONE
MEDIA
GRAVE
Forte, tono normale
o tranquillo senza
pianto
Piange poco o non
piange
Piagnucolio o
singhiozzo
Debole o gemiti o
pianto acuto
Piange a tratti
Piange di continuo o
reagisce a stento
Se sveglio, sta
sveglio o si sveglia
subito
Si sveglia se
stimolato a lungo o
chiude gli occhi
brevemente
Estremità pallide o
acrocianosi
Si addormenta o non
si sveglia
Mucose lievemente
asciutte, cute e occhi
normali
Sorride brevemente
o è poco attento
(<2ms)
Cute pastosa,
mucose asciutte,
occhi infossati
Aspetto ansioso,
spento o non attento
(<2ms)
Colorito
Roseo
Idratazione
Normale
Risposta a stimoli
sociali
Sorride o è attento
(<2ms)
Pallido o cianotico o
chiazzato o cinereo
SCALA DI OSSERVAZIONE DI
YALE
•
LEGENDA
•
•
•
Punteggio <10= 3% malattia severa
Punteggio >16= 92% malattia severa
Punteggio 11-15= 26% malattia severa
da Mc Carthy, Pediatrics, 1982
•
N.B.un lattante in condizioni generali gravi ha un rischio di:
infezione batterica grave 17.3%
batteriemia
10.7%
meningite
3.9%