DALLA TRIFORCAZIONE POPLITEA
ALLE ARTERIE TIBIALI DISTALI
QUALI POSSIBILITÀ DIAGNOSTICHE ED
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DAL COLOR
DOPPLER?
Giuseppe Camporese
Unità Operativa Complessa di Angiologia
Azienda Ospedaliera di Padova
Direttore: Prof. G.M. Andreozzi
CORSO DI ECO COLOR DOPPLER VASCOLARE SIDV-GIUV
BERTINORO, 3-5 APRILE 2008
INQUADRAMENTO
ACCERTAMENTI DI I LIVELLO
• Anamnesi accurata con valutazione dei fattori di rischio
cardiovascolare
• Esame clinico obiettivo con palpazione dei polsi
• Misurazione della pressione arteriosa e calcolo dell’indice
caviglia/braccio (ABI, Ankle-Brachial Index)
 < 0.9 patologico (associato ad elevata morbilità e
mortalità cardio- e cerebro-vascolare, con un OR 6
per morte rispetto ai soggetti senza AOP)
 > 1.4 non diagnostico (sovrastima da
mediocalcinosi)
 0.9 - 1.4 normale
• Test al treadmill
INQUADRAMENTO
ACCERTAMENTI DI II LIVELLO
• ECO COLOR DOPPLER
 Descrizione del quadro morfo – funzionale - emodinamico completo
della
malattia, della sua estensione e dei segmenti maggiormente colpiti
• ANGIO-RMN
 Non usa radiazioni ionizzanti, utilizza mezzi di contrasto non tossici per il rene;
tende a sovrastimare l’entità della lesione
• ANGIO-TAC
 Studio completo dell’intero albero circolatorio con scansioni subcentimetriche
in pochi secondi. Concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoropopliteo soprarticolare, mentre si riduce significativamente per i vasi distali
sottoarticolari
• ANGIOGRAFIA
 Gold-standard
METODOLOGIA - 1
Diagnosi di stenosi > 50% o occlusione rispetto
al gold standard dell’angiografia
• Asse aorto-iliaco
 Sensibilità 86%, Specificità 97%
• Asse femoro-popliteo
 Sensibilità 82-95%, Specificità 96%
 Sensibilità 90-95%, Specificità 96-97% per
l’occlusione
• Arterie sottopoplitee
 Sensibilità 83%, Specificità 84%
 Sensibilità 74%, Specificità 93% per l’occlusione
METODOLOGIA - 2
• Sonda lineare multifrequenza 5-12 MHz
• Sonda convex multifrequenza 2-5 MHz
• PRF (Pulse Repetition Frequency) color settata a 33.5 kHz per velocità di flusso moderatamente
elevata (flusso arterioso)
• Arteria poplitea localizzata al cavo popliteo al di
sotto della vena corrispondente
• Triforcazione in a. tibiale anteriore e tronco tibioperoneale (che a sua volta genera l’a. tibiale
posteriore e l’a. peroneale
• Consigliabile l’utilizzo dei punti di repere (malleoli,
collo del piede) per agevolare l’imaging
REPERTO NORMALE
• Lume vasale anecogeno e normale IMT (visibile in
periferia con l’enhancement dell’immagine B-mode
• Colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)
• Segnale Doppler PW trifasico
• Calibro più piccolo nelle donne rispetto agli uomini
• PSV fisiologicamente decrescente dall’iliaca alle
tibiali
• Condizioni particolari in arterie normali, ma senza
flusso pulsato per la riduzione delle resistenze
periferiche a valle per iperemia (infezioni,
vasodilatazioni da farmaci, sforzo muscolare) o per
la presenza di una FAV
Analisi spettrale
REPERTO PATOLOGICO
• Alterazione della parete vasale: dalla presenza di IMT alla
presenza di placche ateromasiche, isolate o multiple
• Assenza del colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)
• Segnale Doppler PW monofasico, di ampiezza ridotta, con
ritardo di picco sistolico e ridotta o assente onda “a reverse”
• Aumento PSV a livello della stenosi; determinazione della
% di stenosi data dal rapporto PSVst/PSVpre; un valore tra
2.0 e 4.0 corrisponde ad una stenosi 50-75% (con PSV 120250 cm/sec). Per PSV > 250 cm/sec → stenosi > 80%
• Occlusione: assenza completa del segnale Doppler; presenza
in sede pre-occlusiva di un’onda d’urto (complesso basso
allargato con aspetto bifasico; onda monofasica postocclusiva a valle)
INDICAZIONI ALL’ECD
1. Inquadramento dell’arteriopatia, della sua
gestione ed in ogni caso di peggioramento clinico
(acuto o cronico) e/o dei parametri funzionali
(ABI, treadmill test, ecc.)
2. Orientamento sulla natura dell’arteriopatia
3. Valutazioni delle sindromi compressive e/o da
intrappolamento
4. Controllo nelle arteriopatie ectasianti
5. Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori
6. Screening pre-interventistico (indirizzo alla
procedura di rivascolarizzazione)
7. Follow-up post: PTA e/o stenting o by-pass
INDICAZIONI - 1
 Patologia ischemica acuta da:
 Embolia (FA, IMA, aneurisma ventricolare, lesioni
valvolari, AAA, AAP, rottura di placca con embolia
distale); Trombosi acuta in situ (stati trombofilici,
alterazioni ematologiche, trombosi su placca); Rottura
traumatica del vaso.
ECD → immediata individuazione della sede e della
estensione dell’occlusione, con eventuale
individuazione della fonte emboligena; descrizione
e funzionamento dei circoli collaterali; ecogenicità
dell’embolo; supporto nella trombolisi
INDICAZIONI - 1
 Patologia aterosclerotica sottopoplitea:
 Territorio elettivamente colpito nell’arteriopatia diabetica, con
caratteristiche peculiari:





Insorgenza più precoce rispetto a quella aterosclerotica
Localizzazioni più gravi a livello delle arterie tibiali e peroneali, spt la
tibiale posteriore, minore e più tardivo coinvolgimento femoro-popliteo
Lesione dominante è la mediocalcinosi di Monckeberg, responsabile della
indeterminabilità dell’ABI, caratterizzata da depositi di calcio a livello
della tunica media delle arterie di tipo muscolare
Stenosi arteriose multiple e diffuse
Aumentata trombogenicità e prognosi generalmente più negativa
ECD → presenza a livello della tunica media di piccole aggregazioni
iperecogene (calcificazioni) a corona di rosario, con
numerosi micro-coni d’ombra; comparsa di shunt A-V
microcircolatori da microangiopatia con comparsa al
Doppler PW di velocità diastolica a livello dei vasi esplorati
INDICAZIONI - 2
Orientamento sulla natura dell’arteriopatia
 Aterosclerotica (85%)
 Non – aterosclerotica (15%)
 Arteriti infiammatorie dei grossi vasi (a. di Horton, a. di
Takayasu) e/o dei piccoli vasi (vasculiti)
 Degenerazione cistica avventiziale (a. poplitea)
 Morbo di Büerger: interessamento di arterie di medio e piccolo
calibro, con impegno non-ATS della parete dei vasi che
presentano un progressivo ispessimento circumferenziale; le
arterie interessate hanno un aspetto sottile con flusso filiforme.
Tipica l’alternanza di segmenti arteriosi occlusi e
rivascolarizzati, dovuta alla ricanalizzazione di segmenti fibrotici
(aspetto a cavaturacciolo). Contemporaneo coinvogimento delle
vene di medio e piccolo calibro, che presentano pareti
iperecogene ed ispessimento intima-media di tipo flogistico
(panangioite)
Ispessimenti concentrici
o “macaroni sign”
Arterite infiammatoria
Segno del cavaturacciolo o
“corkscrew-like sign”
INDICAZIONI - 3
Sindromi compressive o da intrappolamento
 Canale degli adduttori o canale di Hunter
 Intrappolamento popliteo
 Tipo I – IV a seconda della posizione dell’arteria rispetto al
muscolo gastrocnemio, alla presenza di benderelle muscolari
accessorie o di banderelle fibrose
ECD → esame condotto dapprima col paziente in posizione
prona e successivamente in ortostatismo; con la sonda
sull’arteria viene invitato il paziente ad effettuare
contrazioni dei mm. del polpaccio, prima con il piede in
flessione, poi col piede in estensione. Se l’arteria
subisce compressioni, scompare il Color e si ha
riduzione fino a scomparsa del segnale Doppler PW. Si
può avere ectasia del vaso a valle della compressione
INDICAZIONI – 4a
Controllo nelle arteriopatie ectasianti
Aneurismi dell’arteria poplitea (70% del totale degli
AAP)
 Aterosclerosi
 Post-chirurgici (punti anastomotici dei by-pass, chirurgia
ortopedica maggiore)
 Post-traumatici
ECD → visualizzazione diretta dell’AAP (estensione,
stato della parete, trombosi parietale, flusso nella
sacca e a valle, misurazione dei diametri, follow-up
tenporale)
INDICAZIONI – 4b
 Pseudoaneurismi (0.05 - 5.0%)
 In seguito a procedure endovascolari diagnostiche o
terapeutiche
ECD → visualizzazione diretta delle dimensioni, del percorso e del
colletto di collegamento all’arteria. Immagine del Color pulsante ed
alternato (alternanza S-D) in una cavità ecolucente a ridosso dell’arteria
(DD con l’ematoma semplice).
UGCR (Ultrasound-Guided Compression Repair): compressioni della
sacca con la sonda ecografica per 10 minuti ripetibile per almeno 3 volte
sotto monitoraggio delle pressioni distali
UGTI (Ultrasound-Guided Thrombin Injection): iniezione di
trombina fino ad un massimo di 1000 U/ml nella cavità
pseudoaneurismatica con progressiva scomparsa del Color per
trombizzazione della sacca. Follow-up ECD dopo pochi gg e ad 1 mese:
se la trombosi si estende al colletto o all’arteria nutrice, iniezione di
eparina.
INDICAZIONI - 5
Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori
Arteriografia → Gold standard
ECD + misurazione pressioni distali → sensibilità
95%, specificità 98%, accuratezza diagnostica 97%
 Evidenza diretta del trauma della struttura vascolare,
dalla trombosi all’emorragia, flaps intimali,
pseudoaneurismi, fistole artero-venose, dissecazioni.
Utile per il monitoraggio , non essendo necessario per
tutte ricorrere alla correzione chirurgica
INDICAZIONI - 6
Indicazione alle procedure di rivascolarizzazione
 Ausilio nell’orientamento del chirurgo vascolare
nella scelta dell’idonea procedura chirurgica per
ogni singolo paziente
 Qualità del run-in e del run-off distale e
misurazione del calibro dell’arteria ricevente
 Caratterizzazione bidimensionale e dinamica della
morfologia e della estensione della lesione
aterosclerotica prima dell’esecuzione di esami
diagnostici più invasivi (angioRMN, angioTAC,
arteriografia)
INDICAZIONI - 7
Sorveglianza dopo procedure di rivascolarizzazione
Un accurato programma di controlli ECD migliora la
pervietà a distanza delle ricostruzioni, mediante il
riconoscimento di lesioni precoci a rischio trombotico,
potenzialmente catastrofiche, che una volta trattate
consentono di ottenere una pervietà assistita fino al
93% a 5 anni vs. un 60-70% di pervietà a 5 anni con i
soli controlli clinici.
Anche lesioni di 1 mm di spessore in un condotto
protesico di 6 mm possono essere individuate,
pensando che comportano un aumento delle resistenze
di oltre il 400% ed una riduzione dell’area di sezione
del 33%
INDICAZIONI – 7a
Chirurgia ricostruttiva protesica
Protesi in Dacron
Protesi in PTFE
Sorveglianza pervietà dell’innesto, comparsa di iperplasia
miointimale (1-36 mesi dopo l’intervento, spt PTFE),
dilatazioni in sedi anastomotiche e/o pseudoaneurismi da
cedimento delle suture (Dacron), sieromi periprotesici (PTFE),
infezioni (Class. Di Veith: superficiale dermica, sottocutanea,
estesa al corpo protesico senza coinvolgimento delle
anastomosi, infezioni delle regioni anastomotiche, emorragia)
Cadenza controlli: 1, 3, 6, 9, 12 e successivamente ogni 6 mesi
INDICAZIONI – 7b
Chirurgia ricostruttiva con vena safena autologa
Obbiettivo: diagnosi precoce iperplasia intimale, pervietà
Analisi intraoperatoria dell’In-Flow (complessi trifasici,
PSV 60-125 cm/sec con angolo a 60°, anastomosi senza stenosi >
50% e senza turbolenze di flusso; se PSV < 45 cm/sec, ricercare cause
sistemiche – ipotensione, ridotta FE cardiaca – vascolari a monte –
FAV, stenosi condotto o anastomosi – vascolari a valle – stenosi
anastomosi elevate resistenze periferiche)
Analisi intraoperatoria dell’Out-Flow (assenza di
complessi monofasici, specie con EDV nulla, espressione di bassa
portata e/o di elevate resistenze a valle)
Analisi pre-dimissione (per confermare la pervietà del by-pass
e l’assenza di difetti morfologici o velocitometrici)
Successivi controlli a 1, 3, 6, 12, 18, 24 mesi e poi
con cadenza annuale
INDICAZIONI – 7c
Chirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)
Lesioni di tipo A
 stenosi singole < 10 cm
 occlusioni < 5 cm
Lesioni di tipo B
 lesioni multiple singolarmente < 5 cm
 stenosi o occlusioni singole < 15 cm senza
interessamento sottogenicolare
 lesioni singole o multiple con occlusione dei vasi
tibiali per il miglioramento dell’in-flow
 occlusioni calcifiche < 5 cm
 stenosi poplitee isolate
TASC 2007
INDICAZIONI – 7c
Chirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)
ECD esteso 24/48 h dopo la procedura (controllo
pervietà, ricerca stenosi residue, dissecazioni,
incremento flussi periferici, controllo sito di puntura
per ricerca pseudoaneurismi, dissecazioni locali, ecc)
 Controlli successivi a 1, 3, 6, 12 mesi e poi ogni 6
mesi
 Se permane una stenosi > 50%, a 3 mesi la pervietà
residua è del 23%
Se permane una stenosi < 50%, a 18 mesi la pervietà
residua arriva all’84%
LINEE GUIDA SIDV 2007
L’Eco Color Doppler è un’indagine non-invasiva
accurata, come emerge da meta-analisi di studi
riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con
l’angiografia, ed in molti casi, in associazione con
metodiche radiologiche non-invasive, è in grado di
sostituire l’angiografia nella determinazione della
strategia terapeutica (Grado A)
 L’eco Color Doppler è raccomandato per la
sorveglianza dei pazienti sottoposti a trattamento
chirurgico tradizionale di rivascolarizzazione (Grado
A) o a trattamento endovascolare (Grado B)