Corso di Ecocolor Doppler
Vascolare SIDV-GIUV”
Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008
Sessione: La patologia dell’arteria renale
Il rene ischemico e le sue metodiche di
strudio
Alessandro Zuccala
Definizione
• Nefropatia ishemica :
Qualsiasi nefropatia che riconosca alla
base del danno renale un insufficiente
apporto ematico
 sofferenza del parenchima renale su
base ischemica secondaria alla stenosi
di una o di entrambe le arterie renali.
Prevalenza negli anziani
•
•
•
•
•
Prevalenza totale
Monolaterale
Bilaterale
Donne
Uomini
6.8%
6.0%
0.8%
5.5%
9.1%
Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3
Prevalenza di stenosi dell’arteria renale nell’IRC da causa
sconosciuta.
Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55:185-92
Età in anni
50-59
60-69
>70
25
23
20
18
15
%
23
10
5
0
11
11
18
Conclusive diagnosis in 136 patients
“clinically” considered as
hypertensive nephrosclerosis
Ateroembolia 29.4% Nefroangiosclerosi
44.1%
Stenosi arteria
renale 26.5%
Zucchelli P, Zuccalà A:
Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24
Llllll
SAR
Llllll
NAS
LllllAE
llllllSezione 4
Prevalenza della stenosi dell’arteria
renale
• 4,3 % dei pazienti ospedalizzati
• 8-10% dei pazienti diabetici
su: 5194 autopsie
Sawicki et. Al J Intern Med 229;489,1991
•
•
•
•
12.3% di
nel 5.1%
nel 6.2%
nell’1.3%
14152 pz.sottoposti a coronarografia
stenosi <50%
stenosi >50%
stenosi bilaterale
Crowley et al. AHJ 136:913, 1998
Frequenza della stenosi dell'arteria renale nelle
vasculopatie periferiche
Leertouwer01
Wachtell 96
Olin 90
Choudri 90
1
Priollet 90
Dustan 84
Eyler 62
0
20
40
Frequenza in %
60
Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients
starting dialysis
van Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: 1147
• 49 pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie
renali: 37 maschi, 12 donne
• 20 (41%) stenosi >50%
• Uomini 30%
• Donne 75%
• Bilaterali: uomini
45%
• Donne : 33%
La diagnosi …casuale
• La maggioranza o comunque una quota
importante delle diagnosi di stenosi della/e
arteria/e renale/i è secondaria a reperti
casuali in corso di angiografia per altre
patologie vascolari.
Prediction rule for detecting RAS
Krjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998
Smokers
No
Yes
•
•
•
20 y
30 y
70 y
0
1
5
3
4
6
•
•
•
•
•
•
Atherosclerosis
1
Body mass ind.<25 2
S.Chol. >6.5 mmol
1
Sharp onset of BP
1
Abdominal bruit
3
S.Creatin. 40mmol
0
100mmol
3
200mmol
9
1
2
1
1
3
0
3
9
of age
“
“
L’accuratezza diagnostica del modello è comparabile a
quella della scintigrafia renale
Sensibilità 72% Specificità 90%
Che tipo di diagnosi voglio fare?
• Diagnosi anatomica
–
–
–
–
TC spirale
Angiografia
Angio RM
Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici
• Diagnosi funzionale
– Scintigrafia con Ace-I
– Eco-color-doppler
Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients
suspected od having renovascular hypertension :
a meta analysis.
Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11
Risposta: TC spirale
• Ottima la risoluzione anatomica della
lesione ma la larga quantità di m.d.c.
richiesta ne sconsiglia l’uso soprattutto nei
pazienti con grave insufficienza renale e
diabete
Indici di resistenza
Risposta: scintigrafia con ACE-I
• Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in
four recent large series of 55 to 150 patientients have
shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to
94%) and specificity (91 to 97%) for diagnosis of renal
artery stenosis or rnovascular hypertension
–
–
–
–
Mann Am J Med 90:30-40; 1991
Dondi J Nucl Med 33: 2040-4; 1992
Chen Radiology 176:365-70; 1990
Elliott Arch Intern Med 153: 755-64; 1993
Risposta: scintigrafia con ACE-I
• Sudio prospettico su 1205 pazienti con
ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen
P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) :
– Sensibilità 0.72
– Specificità 0.90
Il trattamento ottimale:una questione dibattuta
• Few clinical questions provoke more
controversy and debate among cardiologists,
internists and nephrologists than decisions
about the optimal management of patients
with renal artery stenosis. Even well-informed
clinicians from different subspecialties hold
widely divergent opinions about the role of
renal revascularization particularly for
atherosclerotic disease”
Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17,
Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,
Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy
• We found that in short-term studies after
PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6
± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to
45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in
atherosclerotic and fibromuscular
poststenotic kidneys.
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17,
Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione,
Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy
• In patients with fibromuscular stenosis
these changes in GFR were associated
with clear-cut reductions in blood
pressure….; these decrements also
occurred in patients with atherosclerotic
stenosis but to a much lesser extent
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17,
Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,
via F. Sforza 35, Milano, Italy
Andamento della funzione renale
negli studi nefrologici
Fonte
Migliorata
Peggiorata
Paulsen
23%
21%
34%
28%
21%
21%
NDT 1999
Harden
Lancet 1997
Dejani
AJKD 2000
Management of renovascular disease: a review of renal
stenting in ten studies.
Isles et al, Q J Med 1999; 92:159-67
Autore
Pz con IR
VFG
Migliorato
VFG
Invariato
VFG
Peggiorato
Isles
QJ Med
1999
148/355
37
26%
69
48%
37
26%
Systematic Review: Comparative
Effectiveness of Management Strategies for
Renal Artery Stenosis
Balk E. et al.
• Available evidence does not clearly
support one treatment approach over
another for atherosclerotic renal artery
stenosis.
19 December 2006 | Volume 145 Issue 12
Utilità della rivascolarizzazione
• Pro
– Ipertensivologi
– Cardiologi
• Contro
– Nefrologi
Are all stenoses created equal ?
ovvero
Parliamo tutti della stessa cosa?
Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
Abbiamo identificato quattro tipi
di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale
La stenosi truncale
Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498
Abbiamo identificato quattro tipi
di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale
Abbiamo identificato quattro tipi
di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi pure
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
L’effetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di
stenosi ?
• As a whole, the papers examined were
1,650 in abstract form, 422 retrieved for full
text review. The data were extracted from
77 papers
Revisione sistematica
• Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in
rapporto l’età media della casistica trattata
con i risultati della rivascolarizzazione in
termini di recupero funzionale.
Improved GFR
Worsened GFR
45
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<60 yrs
60-64
age (yrs)
65-69
>69
Revisione sistematica
Tipo di lesioni
Numero studi
Lesioni
6
displasiche
Lesioni truncali 8
Numero dei
pazienti
15
137
(non-ostiali)
Lesioni nel rene 15
trapiantato
Lesioni ostiali
15
(malattia aorto renale)
194
419
Patients showing an improvement of GFR
after revascularization
76,9
%
80
53
70
44,5
60
50
20
40
30
20
10
0
FMD
Tru-RAS
PTRAS
ARAD
Patients showing a worsening of GFR
after revascularization
%
22,4
25
20
15
8,7
8
10
4
5
0
FMD
TruRAS
PTRAS
ARAD
Patients showing an improvement of GFR
after revascularization
76,9
80
%
70
53
60
44,5
50
40
20
22,4
30
8,7
20
7,9
4
10
0
FMD
Tru-RAS
Improved GFR
PTRAS
ARAD
Worsened GFR
Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: 1210-17,
Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico,
via F. Sforza 35, Milano, Italy
Caratteristiche dei pazienti di
Airoldi
• Relativamente giovani : età media 52 anni
• Percentuale di displasici >40%
• La maggioranza dei soggetti risponde bene
alla sola angioplastica (caratteristica delle
stenosi truncali)
Abbiamo identificato quattro tipi
di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi pure
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
RAS and GFR
RAS
Decrease in BP
downstrean the stenosis
Decrease in transcapillary
glomerular pressure
Decrease in GFR
Abbiamo identificato quattro tipi
di stenosi
Stenosi truncale
Stenosi pure
Stenosi del rene trapiantato
Stenosi displasica
Stenosi ostiale = malattia aorto-renale
Abdominal aorta damage
Narrowing of renal artery
Hypertension
Smoking
Dyslipidema
Insulin resistance
Diabetes
Nephroangiosclerosis
Renoparenchimal damage
Hypertension
Smoking
Dyslipidema
Insulin resistance
Diabetes
Abdominal aorta damage
Nephroangiosclerosis
Renoparenchimal damage
Stenosi
Arteria
renale
Nefroangio
sclerosi
Atero
embolismo
Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12:1762-7
Geyskes CG et al Br Med J 1983;287:333-6
Hypoxic induction of Ctgf is directly
mediated by Hif-1
Higgins DF, et al. Am J Physiol Renal Physiol, 2004; 287: F1223 - F1232
Narrowing of
renal artery
Chronic
ischemia
Glomerular and
tubulo-interstitial
fibrosis
Indici di resistenza
Due strade per uscire
dall’impasse
• I trials randomizzati
controllati
• ASTRAL
• NITER
• STAR
• CORAL
• Selezionare meglio i
pazienti studiando
meglio il rapporto tra
malattia dell’aorta
addominale e stenosi
dell’arteria renale
CORAL study
Due strade per uscire
dall’impasse
• I trials randomizzati
controllati
• ASTRAL
• NITER
• STAR
• CORAL
• Selezionare meglio i
pazienti studiando
meglio il rapporto tra
malattia dell’aorta
addominale e stenosi
dell’arteria renale
Due categorie di pazienti
• Da trattare
– Relativamente giovani
– Insufficienza renale
non particolarmente
grave
– Arteria renale (molto)
stenotica/in aorta
addominale non
compromessa
• Da non trattare
– Molto anziani
– Insufficienza renale
molto severa
– Arteria renale (poco)
stenotica/in aorta
addominale molto
compromessa
Malattia ischemica da stenosi
arteria renale
Malattia ateromasica aortorenale
Grazie per la vostra attenzione
Zucchelli P and Zuccalà A: Primary hypertension: how does it cause renal failure ?
NDT 1994, 9:223-5
13
7
46
34
True HN
RVD
RPD
Unknown