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OGGETTO
MEDICI SPECIALIZZANDI IN SALA OPERATORIA
QUESITI
(posti in data 8 ottobre 2009)
Nel nostro ospedale ci viene richiesto di aprire due se non più sale
operatorie con un solo anestesista, approfittando del fatto che
“abbiamo gli specializzandi”. La situazione sta diventando ingestibile, e
pone una serie di quesiti.
1) Di chi è la responsabilità di questi medici in formazione, e chi deve
comparire nella cartella anestesiologica: lo specializzando, il primario
che accetta questa situazione, o lo strutturato che si trova nella sala
accanto?
2) In una situazione di questo tipo (due sale attigue, uno specializzando
per sala – magari specializzandi all'ultimo anno – e uno strutturato
che li coordina) l'attività del medico specializzando è da considerarsi
sostitutiva o integrativa del personale di ruolo?
3) Esistono leggi o articoli di contratto o sentenze che impediscano una
situazione del genere?
4) Se la direzione sanitaria (o altri) dovesse avallare una situazione
come quella descritta io posso rifiutarmi di ”fare due sale”? se no
posso rifiutarmi di mettere il mio nome sulla cartella anestesiologica?
5) Le linee guida SIAARTI e AAROI richiedono comunque la presenza
di uno strutturato per sala indipendentemente dalla presenza
degli specializzandi ?
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RISPOSTE
(inviate in data 8 ottobre 2009)
1) Di chi è la responsabilità di questi medici in formazione, e chi deve
comparire nella cartella anestesiologica: lo specializzando, il primario
che accetta questa situazione, o lo strutturato che si trova nella sala
accanto?
L’utilizzo dei medici in formazione specialistica a supporto dell’attività
assistenziale costituisce da sempre un modo di sopperire a carenze
della dotazione di personale che renderebbero altrimenti impossibile
assicurare determinati livelli quantitativi di prestazioni. Questo
problema è acuito dai vincoli di bilancio con i quali si devono
confrontare le aziende sanitarie e che rendono molto difficile adeguare
le dotazioni di personale alle effettive esigenze assistenziali. Si tratta
comunque di un utilizzo improprio, che espone il paziente, l’azienda,
lo specializzando, il tutor dello stesso, il responsabile della struttura
presso la quale lo specializzando opera, e la stessa direzione sanitaria
aziendale, ad oggettivi rischi e responsabilità.
L’affidamento ad uno specializzando di attività che esso svolga senza
una diretta supervisione del medico strutturato al quale è affidata
una funzione di tutoraggio del medico in formazione costituisce una
palese violazione di quanto esplicitamente ed inequivocabilmente
disposto dall’articolo 38, comma 3, del decreto legislativo 17 agosto
1999, n. 368, che disciplina compiti e responsabilità del medico
in formazione specialistica: La formazione del medico specialista implica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell'unità operativa presso la quale è assegnato dal Consiglio della scuola,
nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l'esecuzione
di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore,
di intesa con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili
delle strutture delle aziende sanitarie presso cui si svolge la formazione. In nessun caso l'attività del medico in formazione specialistica è
sostitutiva del personale di ruolo.
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Il decreto legislativo 368/1999 prefigura di fatto un percorso
formativo che gradualmente deve mettere il medico in formazione
specialistica in condizioni di potere assumere autonomamente
decisioni e svolgere autonomamente interventi assistenziali che non
può effettuare prima di aver conseguito la specializzazione, se non
sotto la guida e la responsabilità del medico strutturato che ne segue
il percorso formativo. Le attività svolte dal medico in formazione sono
oggetto di sistematica rilevazione, e devono essere certificate e
documentate, così come disposto dal comma 4 dello stesso articolo 38
che testualmente dispone Le attività e gli interventi sono illustrati e
certificati, controfirmati dal medico in formazione specialistica, su un
apposito libretto personale di formazione, a cura del dirigente
responsabile dell'unità operativa presso la quale il medico in formazione specialistica volta per volta espleta le attività assistenziali
previste dal programma formativo
Quanto esposto precisa in modo chiaro i responsabili del percorso
formativo degli specializzandi e delle attività da essi svolte: essi sono,
oltre al medico strutturato al quale è affidata la funzione di tutor,
la direzione sanitaria aziendale e il responsabile della struttura presso
la quale lo specializzando svolge il proprio percorso formativo. Questo
deve infatti essere preventivamente definito nei tempi e nei contenuti,
ai sensi del comma 4 dello stesso articolo 38 sopra citato, d’intesa tra
i diversi soggetti citati. I tempi e le modalità di svolgimento dei compiti
assistenziali nonché la tipologia degli interventi che il medico
in formazione specialistica deve eseguire sono concordati dal Consiglio
della scuola con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili
delle strutture delle aziende sanitarie presso le quali lo stesso svolge
la formazione sulla base del programma formativo personale.
Appare pertanto evidente che laddove la direzione sanitaria aziendale,
il responsabile della struttura presso la quale lo specializzando svolge
la propria attività, si assumano la responsabilità di un utilizzo
improprio dello specializzando, devono farsi carico fino in fondo di tale
responsabilità, controfirmando sia il libretto personale di formazione
dello specializzando, sia gli altri atti che documentano le modalità
di effettivo svolgimento dell’attività assistenziale (compresa la cartella
anestesiologica).
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2) In una situazione di questo tipo (due sale attigue, uno specializzando
per sala – magari specializzandi all'ultimo anno – e uno strutturato
che li coordina) l'attività del medico specializzando è da considerarsi
sostitutiva o integrativa del personale di ruolo?
In materia di compiti e responsabilità dei medici in formazione
specialistica il DPCM 6 luglio 2007, che ha definito lo schema tipo
di contratto di formazione specialistica dei medici, pur ribadendo
quanto disposto dal decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 386, che
dispone che in nessun caso l’attività del medico in formazione
specialistica è sostitutiva del personale di ruolo (articolo 37, comma 3)
dispone altresì che L’Università e la Regione garantiscono al medico
in formazione specialistica la partecipazione guidata alla totalità
delle attività mediche dell’unità operativa presso la quale è assegnato,
nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l’esecuzione
di interventi con autonomia, vincolate alle direttive ricevute dal
tutore, in coerenza al processo formativo.
Il dettato normativo prefigura peraltro una progressiva autonomia
operativa del medico in formazione, con la possibilità di eseguire
interventi assistenziali con autonomia, purché ciò avvenga
con gradualità, in coerenza con il percorso formativo, e comunque
con una supervisione di un medico strutturato, meglio se del tutore.
In questa logica in una situazione come quella descritta, se vengono
adottate tutte le cautele che devono essere adottate anche in relazione
all’impegno che le diverse tipologie di pazienti di volta in volta
richiedono, l’attività svolta dagli specializzandi potrebbe in una certa
misura non configurarsi come sostitutiva del personale di ruolo, ma
come realizzazione proprio di quella progressiva autonomia operativa
che costituisce un obiettivo del percorso formativo.
Si tratta comunque di una situazione che può essere interpretata
come una forzatura della norma, ed in caso di complicanze che
dovessero insorgere nel corso dell’intervento possono essere chiamati
a risponderne lo specializzando stesso, il suo tutor e lo strutturato
che coordinava gli interventi, il responsabile della struttura
nella quale lo specializzando è inserito, e la stessa direzione sanitaria
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3) Esistono leggi o articoli di contratto o sentenze che impediscano una
situazione del genere?
La normativa che disciplina compiti e responsabilità dei medici
in formazione specialistica esclude categoricamente che questi
possano operare in totale autonomia, senza la supervisione diretta
del tutor, o quantomeno di un medico strutturato. A questo riguardo
l’articolo 3, comma 1 del DPCM 6 luglio 2007 (schema tipo del
contratto di formazione specialistica dei medici) ribadisce che
In nessun caso l’attività del medico in formazione specialistica è
sostitutiva di quella del personale di ruolo.
Lo stesso articolo 3 del DPCM citato dispone peraltro che
L’Università e la Regione garantiscono al medico in formazione
specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività
mediche dell’unità operativa presso la quale è assegnato, nonché
la graduale assunzione di compiti assistenziali e l’esecuzione di interventi con autonomia, vincolate alle direttive ricevute dal tutore,
in coerenza al processo formativo.
Si pone pertanto uno spazio di interpretazione della norma, che non
risulta nei fatti perentoria come efficacemente si rileva in uno dei tanti
pareri legali forniti sulla questione “L’impossibilità di considerare
gli specializzandi sostitutivi del personale di ruolo e quindi di adibire
gli stessi ad attività che, di fatto, sostituiscano quelle del personale
di ruolo risulta affermata con una tal chiarezza e perentorietà da non
lasciare dubbi o margini a interpretazioni di sorta. Gli specializzandi
sono medici in formazione e non possono svolgere l’attività propria
dei medici già formati. Sul fatto, pertanto, che gli specializzandi non
siano sostitutivi del personale di ruolo non può essere avanzata
nessuna seria obiezione. Pur tuttavia la questione rischia di perdere
linearità e certezza quando si passa dal piano dell’enunciazione
dei principio a quello dell’applicazione degli stessi. Infatti le tre fonti
normative sopra ricordate sono concordi, oltre che sulla insostituibilità,
anche sul fatto che la formazione del medico specializzando deve
avvenire attraverso attività teorico-pratiche da svolgersi nell’ambito
delle strutture ospedaliere. Il problema diventa pertanto organizzare
queste attività pratiche in modo che siano, da un lato, utili
alla formazione dello specializzando, dall’altro rispettose dell’indiscusso principio della insostituibilità”.
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4) Se la direzione sanitaria (o altri) dovesse avallare una situazione
come quella descritta io posso rifiutarmi di “fare due sale”? se no
posso rifiutarmi di mettere il mio nome sulla cartella anestesiologica?
Non firmare la cartella anestesiologica laddove sia stato effettuato
l’intervento, qualunque siano le modalità poste in essere, non mi pare
in alcun modo possibile. Possibile invece rifiutarsi di operare
in condizioni che, in scienza e coscienza professionale, si valutino
come a rischio per il paziente e per l’operatore. Si tratta ovviamente
di una decisione forte, che se adottata potrebbe innescare un
contenzioso con l’Azienda di non facile gestione.
Il problema non deve porsi in termini di contrapposizione personale
diretta, ma deve essere risolto attraverso regolamenti aziendali,
adottati dalla direzione generale, con il parere favorevole del direttore
sanitario e del collegio di direzione, e sottoposti alle organizzazioni
sindacali per la prevista consultazione.
La gestione delle sale operatorie ed all’interno di questa l’utilizzo
dei medici in formazione specialistica, deve essere disciplinata
da un regolamento aziendale sul quale devono essere chiamati ad
esprimersi, nell’ambito delle rispettive competenze, il collegio di direzione, le cui funzioni sono quelle di presidiare l’organizzazione delle
attività a garanzia della qualità e della sicurezza delle prestazioni
erogate. L’articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, nel
testo attualmente in vigore alla luce delle integrazioni e modifiche
successivamente apportate, dispone che
In ogni azienda è costituito il Collegio di direzione, di cui il direttore
generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico- sanitarie e di quelle ad alta
integrazione sanitaria. Il Collegio di direzione concorre alla formulazione dei programmi di formazione, delle soluzioni organizzative per
l'attuazione della attività libero professionale intramuraria e alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici. Il direttore
generale si avvale del Collegio di direzione per l'elaborazione
del programma di attività dell'azienda, nonché per l'organizzazione e
lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e
per l'utilizzazione delle risorse umane.
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Il problema posto rientra a pieno titolo nell’area del governo clinico, ed
in particolare nell’area della gestione del rischio clinico, tematiche che
da qualche anno sono oggetto di particolare attenzione a tutti i livelli
istituzionali di governo del sistema sanitario. Imminente dovrebbe tra
l’altro essere l’approvazione del disegno di legge da tempo all’esame
della Camera, che rilancia il governo clinico, prevedendo tra l’altro che
il collegio di direzione, da mero organo consultivo della direzione
generale, assuma lo status di organo di governo dell’azienda sanitaria
(soluzione che la regione Emilia Romagna ha adottato già con legge
regione 23 dicembre 2004, n.29).
Nel citato disegno di legge, riguardo al rischio clinico, si prevede che.
“Ogni regione e provincia autonoma provvede all’istituzione, presso ogni
azienda, di un’unità di rischio multidisci-plinare, coordinata da un
medico legale o igienista con il compito di fornire pareri vincolanti
al direttore generale in merito alla definizione delle regole aziendali
per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie, al fine di creare
e di mantenere la sicurezza dei sistemi assistenziali, nonché di ripristinare un corretto e sereno rapporto tra medico e paziente, di tutelare
la sicurezza del paziente, di migliorare l’efficienza e l’efficacia
del servizio sanitario e di contenere i costi legati al rischio clinico”.
In questa direzione le regioni più avanzate si sono mosse da tempo,
consolidando sistemi di gestione del rischio clinico che trovano i loro
punti di forza non solo nel monitoraggio costante degli eventi avversi,
ma soprattutto nello sviluppo di una cultura della responsabilità e
dell’organizzazione, tesa a porre in essere un sistema di linee guida
regolamentari che evitino il verificarsi di situazioni di rischio.
(Uno dei modelli più efficienti e consolidati è il modello ormai da anni
implementato dalla Regione Toscana).
Questa è la direzione nella quale occorre muoversi, adoperandosi
affinché siano messe in essere, all’interno dell’Azienda, tutte quelle
misure organizzative e regolamentari che disciplinino in modo chiaro,
univoco e con la massima garanzia di sicurezza per il paziente e per
l’operatore le modalità operative di erogazione delle prestazioni.
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5) Le linee guida SIAARTI e AAROI richiedono comunque la presenza
di uno strutturato per sala indipendentemente dalla presenza
degli specializzandi ?
Le linee guida SIAARTI in materia di requisiti minimi strutturali,
tecnologici e organizzativi per le sale operatorie assumono su questo
argomento una posizione piuttosto sfumata, affermando in maniera
piuttosto generica, e per certi versi tautologica, che “L’ anestesia deve
essere condotta da un medico qualificato per questa prestazione.
Gli specializzandi in anestesia e rianimazione possono espletare
attività clinica di progressivo impegno in base alle disposizioni
di legge”.
Credo che questa posizione sfumata sia determinata dal fatto che
senza gli specializzandi non sarebbe di fatto possibile, in tante realtà,
garantire volumi di attività che sono necessari sia per dare risposta
alla domanda di prestazioni che i cittadini pongono alle strutture, sia
per assicurare la sostenibilità economica delle strutture stesse.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
DECRETO LEGISLATIVO 17 agosto 1999, n. 368
ARTICOLO 37
CONTRATTUALIZZAZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO
1. All'atto dell'iscrizione alle scuole universitarie di specializzazione
in medicina e chirurgia, il medico stipula uno specifico contratto
annuale di formazione specialistica, disciplinato dal presente
decreto legislativo e dalla normativa per essi vigente, per quanto
non previsto o comunque per quanto compatibile con le disposizioni di cui al presente decreto legislativo. Il contratto è finalizzato
esclusivamente all'acquisizione delle capacità professionali inerenti
al titolo di specialista, mediante la frequenza programmata
delle attività didattiche formali e lo svolgimento di attività assistenziali funzionali alla progressiva acquisizione delle competenze
previste dall'ordina-mento didattico delle singole scuole, in conformità alle indicazioni dell'Unione europea. Il contratto non dà
in alcun modo diritto all'accesso ai ruoli del Servizio sanitario
nazionale e dell'università o ad alcun rapporto di lavoro con gli enti
predetti.
2. Lo schema-tipo del contratto è definito con decreto del Presidente
del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro dell'università e
della ricerca scientifica e tecnologica, di concerto con i Ministri
della sanità, del tesoro e del lavoro e della previdenza sociale,
sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,
le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
3. Il contratto è stipulato con l'università, ove ha sede la scuola
di specializzazione, e con la regione nel cui territorio hanno sede
le aziende sanitarie le cui strutture sono parte prevalente della rete
formativa della scuola di specializzazione.
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4. Il contratto è annuale ed è rinnovabile, di anno in anno, per un
periodo di tempo complessivamente uguale a quello della durata
del corso di specializzazione. Il rapporto instaurato ai sensi
del comma 1 cessa comunque alla data di scadenza del corso legale
di studi, salvo quanto previsto dal successivo comma 5 e
dall'articolo 40.
5. Sono causa di risoluzione anticipata del contratto:
a) la rinuncia al corso di studi da parte del medico in formazione
specialistica;
b) la violazione delle disposizioni in materia di incompatibilità;
c) le prolungate assenze ingiustificate ai programmi di formazione o
il superamento del periodo di comporto in caso di malattia;
d) il mancato superamento delle prove stabilite per il corso di studi
di ogni singola scuola di specializzazione.
6. In caso di anticipata risoluzione del contratto il medico ha
comunque diritto a percepire la retribuzione maturata alla data
della risoluzione stessa nonché a beneficiare del trattamento
contributivo relativo al periodo lavorato.
7. Le eventuali controversie sono devolute all'autorità giudiziaria
ordinaria ai sensi del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 80.
ARTICOLO 38.
COMPITI DEL MEDICO SPECIALIZZANDO
1. Con la sottoscrizione del contratto il medico in formazione
specialistica si impegna a seguire, con profitto, il programma
di formazione svolgendo le attività teoriche e pratiche previste
dagli ordinamenti e regolamenti didattici determinati secondo
la normativa vigente in materia, in conformità alle indicazioni
dell'Unione europea. Ogni attività formativa e assistenziale
dei medici in formazione specialistica si svolge sotto la guida
di tutori, designati annualmente dal consiglio della scuola,
sulla base di requisiti di elevata qualificazione scientifica,
di adeguato curriculum professionale, di documentata capacità
didattico formativa. Il numero di medici in formazione specialistica
per tutore non può essere superiore a 3 e varia secondo le caratteristiche delle diverse specializzazioni.
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2. Le modalità di svolgimento delle attività teoriche e pratiche
dei medici in formazione, ivi compresa la rotazione tra le strutture
inserite nella rete formativa, nonché il numero minimo e
la tipologia degli interventi pratici che essi devono aver personalmente eseguito per essere ammessi a sostenere la prova finale
annuale, sono preventivamente determinati dal consiglio
della scuola in conformità agli ordinamenti e regolamenti didattici
di cui al comma 1, ed e agli accordi fra le università e le aziende
sanitarie di cui all'articolo 6, comma 2, del decreto legislativo 30
dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni. Il programma
generale di formazione della scuola di specializzazione è portato
a conoscenza del medico all'inizio del periodo di formazione
ed è aggiornato annualmente in relazione alle mutate necessità
didattiche ed alle specifiche esigenze del programma di formazione
del medico stesso.
3. La formazione del medico specialista implica la partecipazione
guidata alla totalità delle attività mediche dell'unità operativa
presso la quale è assegnato dal Consiglio della scuola, nonché
la graduale assunzione di compiti assistenziali e l'esecuzione
di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute
dal tutore, di intesa con la direzione sanitaria e con i dirigenti
responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso cui si
svolge la formazione. In nessun caso l'attività del medico
in formazione specialistica è sostitutiva del personale di ruolo.
4. I tempi e le modalità di svolgimento dei compiti assistenziali
nonché la tipologia degli interventi che il medico in formazione
specialistica deve eseguire sono concordati dal Consiglio
della scuola con la direzione sanitaria e con i dirigenti responsabili
delle strutture delle aziende sanitarie presso le quali lo stesso
svolge la formazione sulla base del programma formativo personale
di cui al comma 2. Le attività e gli interventi sono illustrati e
certificati, controfirmati dal medico in formazione specialistica, su
un apposito libretto personale di formazione, a cura del dirigente
responsabile dell'unità operativa presso la quale il medico
in formazione specialistica volta per volta espleta le attività
assistenziali previste dal programma formativo di cui al comma 2.
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5. L'attività tutoriale, ove svolta da dirigenti sanitari nei confronti
dei medici in formazione specialistica, costituisce specifico titolo
da valutare per il conferimento di incarichi comportanti direzione
di struttura, ovvero per l'accesso agli incarichi di secondo livello
dirigenziale
DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
6 LUGLIO 2007
schema tipo del contratto di formazione specialistica dei medici
ARTICOLO 3
1. L’Università e la Regione garantiscono al medico in formazione
specialistica la partecipazione guidata alla totalità delle attività
mediche dell’unità operativa presso la quale è assegnato, nonché
la graduale assunzione di compiti assistenziali e l’esecuzione
di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute
dal tutore, in coerenza al processo formativo. L’attività del medico
in formazione specialistica deve essere comunque coerente
con il percorso formativo. In nessun caso l’attività del medico
in formazione specialistica è sostitutiva di quella del personale
di ruolo.
2. L’Università fornisce al medico in formazione specialistica un
apposito libretto personale di formazione in cui attività e interventi,
concordati dal Consiglio della scuola con la direzione sanitaria e
con i dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie
interessate, sono illustrati e certificati a cura del dirigente
responsabile dell’unità operativa presso la quale il medico
in formazione specialistica espleta volta per volta le attività
assistenziali del programma formativo e controfirmati dal medico
stesso.
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INDICAZIONI OPERATIVE
L’attenzione crescente che a tutti i livelli di responsabilità del servizio
sanitario viene posta a problematiche connesse con la salvaguardia
della qualità dell’assistenza, ed in particolare alla gestione del rischio
clinico, offre spazi significativi per contribuire a creare, all’interno
delle singole aziende, condizioni di garanzia al tempo stesso per
l’assistito e per l’operatore sanitario.
Il consolidamento di condizioni operative che siano davvero a tutela
della qualità dell’assistenza richiede un impegno costante di tutti
coloro che sono responsabili della qualità della prestazione erogata:
la direzione sanitaria aziendale, i responsabili delle singole strutture
operative, i professionisti che svolgono l’attività assistenziale, che
devono adoperarsi per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, sia individualmente, sia tramite gli organismi che li rappresentano, sia a livello professionale (consiglio dei sanitari, collegio
di direzione), sia a livello sindacale.
Utilizzando gli spazi e gli strumenti che nelle singole realtà aziendali
sono concretamente disponibili si devono definire linee guida, regolamenti di organizzazione, che rendano praticamente impossibile, o
quantomeno sempre più difficile, disattendere norme e cautele che
sono state previste proprio a garanzia della qualità della prestazione e
della responsabilità degli operatori, come quelle che disciplinano
l’utilizzo dei medici in formazione specialistica.
La strategia che riterrei opportuno adottare è quella di evitare una
contrapposizione frontale diretta a livello personale, che può anche
compromettere la qualità dei rapporti con la direzione della struttura
e con la direzione aziendale.
Mi adopererei invece affinché fossero le organizzazioni sindacali
mediche a sensibilizzare sul problema la direzione aziendale, in primis
la direzione sanitaria (ma anche la direzione generale), utilizzando
argomenti come rischio, responsabilità, qualità, ai quali non possono
non essere sensibili coloro che sono chiamati a rispondere, proprio
per il ruolo ad essi attribuito, di quelle che oggi, alla luce delle recenti
disposizioni normative, si definiscono “performance” aziendali.
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Credo tra l’altro che l’impegno nel promuovere e presidiare una
organizzazione che garantisca non solo efficienza ed economicità, ma
soprattutto qualità. efficacia e sicurezza delle prestazioni erogate sia
una prospettiva irrinunciabile per le organizzazioni sindacali mediche,
data la specificità che alla dirigenza medica è attribuita nella gestione
dei servizi sanitari.
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