SINDROMI
DA OCCUPAZIONE DI SPAZIO
NEL MEDIASTINO
E NEL CAVO PLEURICO
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)
IL MEDIASTINO
Il mediastino corrisponde alla regione mediana della cavità toracica,
compresa tra le logge pleuro-polmonari destra e sinistra.
Il mediastino è compreso:
- in senso latero-laterale, tra le pleure mediastiniche
- in senso antero-posteriore, tra la faccia interna dello sterno e delle giunture
condrosternali e i corpi delle vertebre toraciche
- in senso cranio-caudale, tra la base del collo e il centro frenico del
diaframma
SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DEL MEDIASTINO
MEDIASTINO ANTERIORE
MEDIASTINO MEDIO
MEDIASTINO POSTERIORE
MEDIASTINO SUPERIORE
ANATOMIA DEL CONTENUTO MEDIASTINICO
CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE POSSONO REALIZZARE
UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE DEL MEDIASTINO
PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI E CRONICI
ADENOPATIE A CARATTERE INFIAMMATORIO E GRANULOMATOSO
VERSAMENTI MEDIASTINICI (CHILOSI E INFIAMMATORI)
PNEUMOMEDIASTINO
EMORRAGIE MEDIASTINICHE
AUMENTI DI VOLUME DEL TIMO
ACALASIA E DIVERTICOLI ESOFAGEI
ANEURISMI DEI GROSSI VASI
CISTI E TUMORI PRIMITIVI
GOZZI RETROSTERNALI O ABERRANTI
ERNIE DIAFRAMMATICHE
LESIONI OCCUPANTI SPAZIO NEL MEDIASTINO
A SECONDA DELLA SEDE
NEOFORMAZIONI DEL MEDIASTINO
CAPACI DI REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE
NEOFORMAZIONI TIROIDEE
NEOFORMAZIONI TIMICHE
NEOFORMAZIONI EMBRIONARIE
NEOFORMAZIONI LINFOGHIANDOLARI
NEOFORMAZIONI NEUROGENE
NEOFORMAZIONI MESENCHIMALI
CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO
MEDIASTINO ANTERIORE
Timomi e timolipomi
Neoplasie della linea germinale
Teratomi
Cisti dermoidi
Seminoma
Carcinoma a cellule embrionali
Coriocarcinoma
Linfomi
Neoplasie endocrine
Neoplasie mesenchimali
CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO
MEDIASTINO MEDIO
Cisti pericardiocelomiche
Cisti broncogene
Iperplasia linfonodale di Castleman
Linfomi
Neoplasie tracheali
Neolasie del cuore – pericardio
Neoplasie mesenchimali
CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO
MEDIASTINO POSTERIORE
Cisti enterogene
Cisti del dotto toracico
Meningocele
Tumori neurogeni
Schwannoma, neurofibroma, neurosarcoma,
feocromocitoma ganglioneuroma,neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma, paraganglioma
Focolai di eritropoiesi extramidollare
Neoplasie esofagee
Neoplasie mesenchimali
MANIFESTAZIONI PATOLOGICHE
NELLE SINDROMI MEDIASTINICHE
RESPIRATORIE
DISPNEA - TOSSE - ESPETTORATO - EMOTTISI - COMPRESSIONE VIE RESPIRATORIE
CIRCOLATORIE
COMPRESSIONI VENOSE - ARTERIOSE - DEL DOTTO TORACICO
LARINGEE
DISFONIA
ESOFAGEE
DISFAGIA
NERVOSE
NERVI INTERCOSTALI - SIMPATICO - PLESSI CERVICALE E BRACHIALE
NERVI FRENICO - VAGO - RICORRENTI - PLESSI CARDIACI
PARIETALI
TUMEFAZIONI - DEFORMAZIONI
GENERALI
FEBBRE - ANORESSIA - ASTENIA - DIMAGRAMENTO - ANEMIA
SINDROMI MEDIASTINICHE
IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA COMPRESSIONE
SINDROME MEDIASTINICA ANTERIORE
compressione tracheale, sindrome della vena cava superiore
dispnea, dolori retrosternali
SINDROME MEDIASTINICA MEDIA
dispnea, disfonia
SINDROME MEDIASTINICA POSTERIORE
sindrome di Claude-Bernard Horner, sindrome di Pancoast
disfagia, dolori vertebro-intercostali
SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
CIRCOLI COLLATERALI
SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE
Edema a mantellina
Turgore delle vene giugulari
SINDROME DI CLAUDE BERNARD – HORNER
SINDROME DI PANCOAST
Sindrome di Claude Bernard-Horner
Miosi – Enoftalmo – Ptosi palpebrale
omolaterali alla lesione
(invasione del simpatico cervicale)
Sindrome di Pancoast
Sindrome di Claude Bernard – Horner
+
Nevralgia cervico brachiale
turbe vasomotorie dell’ arto superiore
FISIOPATOLOGIA DELLO SPAZIO PLEURICO
PRESSIONE INTRAPLEURICA NEGATIVA
INSPIRAZIONE -15 cm acqua
ESPIRAZIONE 0 -2 cm acqua
FORMAZIONE (PLEURA PARIETALE)
E
RIASSORBIMENTO DI LIQUIDO (PLEURA VISCERALE)
SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO
GAS
PNEUMOTORACE
LIQUIDI
IDROTORACE
SANGUE
EMOTORACE
PUS
EMPIEMA
VISCERI
ERNIA DIAFRAMMATICA
PENETRAZIONE DI ARIA CON PRESSIONE ANALOGA
A QUELLA ATMOSFERICA
ARIA
ANNULLAMENTO DELLA PRESSIONE NEGATIVA INTRAPLEURICA
COMPRESSIONE SUL POLMONE
LIQUIDI
ALTERATO EQUILIBRIO FRA PRESSIONE IDROSTATICA
E PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA
Versamenti
Chilo
SANGUE
PUS
ACCUMULO DI LIQUIDO NEL CAVO PLEURICO
COMPRESSIONE SUL POLMONE
DISLOCAZIONE DI ORGANI INTERNI
VISCERI
OCCUPAZIONE MECCANICA DEL CAVO PLEURICO
COMPRESSIONE SUL POLMONE
SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO
ASPETTI SEMEIOLOGICI
ARIA
LIQUIDI
VISCERI
ISPEZIONE
Ferita soffiante (pnx aperto), tachipnea, cianosi,
ipomobilità o immobilità emitorace, enfisema
sottocutaneo, turgore giugulari (pnx ipertensivo)
PALPAZIONE
Riduzione o
scomparsa
FVT
Scomparsa
FVT
Scomparsa
FVT
PERCUSSIONE
Iperfonesi
Ottusità
Ottusità
ASCOLTAZIONE
Scomparsa
MV
Scomparsa
MV
Borborigmi
PNEUMOTORACE
PENETRAZIONE DI ARIA NEL CAVO PLEURICO
FERITE PENETRANTI
LACERAZIONI POLMONARI
LACERAZIONI BRONCHIALI
ROTTURA DI BOLLE ENFISEMATOSE
VARIETA’ DI PNEUMOTORACE
PNEUMOTORACE CHIUSO
PNEUMOTORACE APERTO
PNEUMOTORACE A VALVOLA
O IPERTENSIVO
PNEUMOTORACE CHIUSO
Distacco del polmone dalla parete toracica
Espansione polmonare ridotta o assente
Se > 25% alterato rapporto ventilazione/perfusione
Ipossiemia
Collasso polmonare
Fluttuazione mediastinica verso il lato leso
PNEUMOTORACE APERTO
Un identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico
(aria pendolare)
Collasso polmonare
omolaterale
Spostamento del mediastino
verso il lato colpito
Impedito ritorno venoso
Spostamento del mediastino
verso il polmone controlaterale
che viene compresso e ostacolato
nella sua espansione
La fluttuazione del mediastino
ripercuotendosi sulle vene cave
riduce ulteriormente il ritorno
venoso al cuore
PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO
Comportamento simile al pnemotorace aperto
cui si aggiunge il tamponamento del polmone sano
Collasso polmonare
omolaterale
Spostamento del mediastino
verso il polmone controlaterale
che viene compresso e non si
può espandere
Ritorno venoso al cuore
Ostacolato
Tamponamento del polmone
sano
PNEUMOTORACE SPONTANEO: SINTOMATOLOGIA
Dolore toracico acuto
Tosse secca
Dispnea
Esame obiettivo
Ipomobilità dell’ emitorace, abolizione FVT, iperfonesi, MV assente
PNEUMOTORACE IPERTENSIVO
Dispnea ingravescente
Cianosi
Tachicardia – Ipotensione
Senso di angoscia
Stato asfittico
PNEUMOTORACE – ASPETTI RADIOLOGICI
PNX DESTRO
PNX DESTRO IPERTENSIVO
TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE
Toracentesi
Posizionamento di drenaggio toracico in aspirazione
fino a riportare stabilmente il polmone a parete
Correzione della causa scatenante
PNEUMOTORACE IPERTENSIVO: DECOMPRESSIONE IMMEDIATA!
L’EMPIEMA PLEURICO
presenza di pus nel cavo pleurico
L’incidenza degli empiemi pleurici è notevolmente
aumentata,negli ultimi anni,sia per l’aumento della
traumatologia toracica che per il maggior numero di
toracotomie
ASPETTI FISIOPATOLOGICI
I due foglietti pleurici reagiscono a stimoli
infiammatori o reattivi attraverso diversi
stadi di modificazione istologiche:
1°fase: aspetto sterile reattivo a basso contenuto cellulare
e livello di glucosio e pH nella norma (restitutio ad integrum)
2°fase: colonizzazione settica del pleurico (reazione fibrosa).
Deboli livelli di glucosio e pH virato verso l’acidità.
3°fase: organizzazione della fibrina in membrane che nello stato
cronico incarcerano il polmone
EZIOLOGIA
- 60% PATOLOGIE INFIAMMATORIE
polmone,mediastino,parete toracica
- 39% FERITE PENETRANTI TORACICHE,
EMOTORACE,INTERVENTI CHIRURGICI
- 1% INFEZIONI PRIMITIVE DELLA
CAVITA’ PLEURICA (più frequenti in passato)
EMPIEMA PLEURICO. SINTOMI E SEGNI CLINICI
FEBBRE ELEVATA REMITTENTE O INTERMITTENTE
DOLORE TORACICO
TOSSE
RESPIRO SUPERFICIALE
DISPNEA – TACHIPNEA
TACHICARDIA
SUDORAZIONE
COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE: IPOMOBILITA’ DELL’ EMITORACE
PALPAZIONE: FVT ASSENTE
PERCUSSIONE: IPOFONESI
ASCOLTAZIONE: MV ASSENTE
ESAMI DI LABORATORIO
> VES
LEUCOCITOSI
ESAME DELL’ ESSUDATO DOPO TORACENTESI
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
-
natura uni o multiloculare dell’accumulo di pus
- localizzazione ed estensione
- eventuale aumento di spessore della pleura
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx standard :
- menisco pleurico
TC
- diagnosi differenziale con processi polmonitici,
collassi lobari,masse mediastiniche,etc.
- diagnosi differenziale fra fistole bronco pleuriche
ed ascessi.
Ecografia
- conferma la presenza di liquido saccato e
rappresenta una guida alla toracentesi.
EMPIEMA PLEURICO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RX
TC
TERAPIA
-TORACENTESI
(anche con valore diagnostico)
-DRENAGGIO PLEURICO
-TRATTAMENTO DELLA
CAUSA SCATENANTE
- evitare le complicanze tardive e letali dell’infezione generale
- adeguato sostegno nutrizionale che possa garantire una risposta
metabolica efficace e stimolare il sistema immunitario.