LE POSSIBILI AREE DI
DISCONTINUITA’ AMBIENTALE
di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega
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13 marzo 2009
pag. 1
Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento
I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie
L’evoluzione dei profili di consumo sanitario
La trasformazione del capitale umano e dei modelli
organizzativi
L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali
e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento
L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi
socio-sanitari
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pag. 2
Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 1:
SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI
RIFERIMENTO
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pag. 3
Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari
1. Finanziarie:
– Il livello di crescita del PIL (persistenza della crisi o ripresa economica?)
2. Istituzionali a livello europeo:
– Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili
aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza
indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità
istituzionalmente riconosciuta)
3. Istituzionali a livello nazionale:
– Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel
governo della sanità
4. Sociali/Culturali:
– L’evoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso
modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori
(tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)
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pag. 4
Set di scenari “Risorse e confini SSN”
1.
Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”
2.
Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e
privato”
3.
Scenario “SSN tradizionale”
4.
Scenario “Maastricht del welfare”
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pag. 5
Scenari possibili
1.
Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”




Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono
leggermente
Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un
parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket)
Il settore socio-sanitario e quello socio-assistenziale rimangono caratterizzati dalla
prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of
pocket
Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e
collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket
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pag. 6
Scenari possibili
2.
Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e
privato”



La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in
virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata
privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di
un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e
socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono
inclusi nei confini del welfare sanitario
L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte
aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree
geografiche
Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi
competitor del mercato privato out of pocket
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pag. 7
Scenari possibili
3.
Scenario “SSN tradizionale”




La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita
del PIL
L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile
I confini tra welfare sanitario e socio-sanitario rimangono ben marcati
La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane
costante e fuori dall’azione del SSN
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pag. 8
Scenari possibili
4.
Scenario “Maastricht del welfare”






L’ammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN
aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla
convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE
Viene istituito un patto europeo sul welfare
Tale patto genera un allineamento all’interno dei paesi dell’Unione Europea
relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL
Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali quantitativo dell’offerta
Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale
Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo
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pag. 9
Set di scenari “Gli scenari macro-istituzionali”
1.
Scenario “SSN federale solidaristico”
2.
Scenario “SSN federale competitivo”
3.
Scenario “SSN regionalizzato autofinanziato”
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pag. 10
Scenari possibili
1.
Scenario “SSN federale solidaristico”





Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e
gestionale
Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui
risultati
A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di
performance tra i diversi sistemi regionali
Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni
deboli
Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di
modalità di tutoraggio
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pag. 11
Scenari possibili
2.
Scenario “SSN federale competitivo”





Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta
nell’assetto federale
Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per
la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il
sistema sanitario a livello regionale
Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti
Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli
Significativa mobilità di risorse tra regioni
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pag. 12
Scenari possibili
3.
Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato”




Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni
Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale
Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi
e imposte di scopo locali aggiuntivi
Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per
ottenere risorse regionali aggiuntive
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pag. 13
Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 2:
I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE
AZIENDE SANITARIE
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Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le
componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite)
INPS:
Sostegno non
autosufficienza
614 €
SSN
2.023 €
di cui
155 €
badanti
di cui
83 €
F.N.A.
Sanità
out of pocket
733 €
Comuni
assistenza
235 €
STIMA TOTALE: 3.605 € *
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pag. 15
Set di scenari “Confini delle aziende”
1.
Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”
2.
Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati”
3.
Scenario “Concezione olistica della sanità”
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pag. 16
Scenari possibili
1.
Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”





Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi
Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione,
diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute
La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie
indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del
SSN
Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche
Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni
finanziarie tra sanità e sociale
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pag. 17
Scenari possibili
2.
Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e
informale)”



Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le
interdipendenze tra sociale e sanitario
Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della
correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono
fortemente interdipendenti tra loro in un continuum
Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi
finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste
socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…)
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pag. 18
Scenari possibili
3.
Scenario “Concezione olistica della sanità”





I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento
che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale
che travalica i confini della sanità.
Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica,
wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo
economico.
Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la
quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute,
che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico.
Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria
della salute”
I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone
sviluppi e indirizzi
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pag. 19
Set di scenari “Missione delle AUSL”
1.
Scenario “AUSL della produzione”
2.
Scenario “AUSL della committenza pubblica”
3.
Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”
4.
Scenario “AUSL della tutela della salute”
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pag. 20
Scenari possibili
1.
Scenario “AUSL della produzione”




La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di
governo della produzione diretta
Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e
governo clinico
Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva
Ricerca del cost-effectiveness produttivo
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pag. 21
Scenari possibili
2.
Scenario “AUSL della committenza pubblica”




La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi
erogati dalla rete di produttori
Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori
dell’AUSL
Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati,
cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza
Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici
e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta
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pag. 22
Scenari possibili
3.
Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”




La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro
interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket
Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente
all’interno e all’esterno del perimetro del SSN
Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of
pocket
Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN
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pag. 23
Scenari possibili
4.
Scenario “AUSL della tutela della salute”




La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della
popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite
SSN o out of pocket)
La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre
crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura
La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu
sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il
settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti,
ecc…)
L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per
la salute
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pag. 24
Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 3:
L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO
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pag. 25
Tipologie di utenti di servizi sanitari
-
Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente
benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo
individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di
riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti
professionisti
-
Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui
rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto-informazione.
-
Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence
Based Medicine.
-
Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo
elevato livello di cronicità
-
Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente,
straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale,
non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita.
Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e
case management.
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pag. 26
Set di scenari “I cluster di profili di consumo”
1.
Scenario “Disperso e polarizzato”
2.
Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver
proprio”
3.
Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno
familiare”
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pag. 27
Scenari possibili
1.
Scenario “Disperso e polarizzato”



Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale
scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro
fortemente polarizzato
Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono
tipologie di utenti differenziati
Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con
differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili –
passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti
tradizionali e cronici
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pag. 28
Scenari possibili
2.
Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver
proprio”

–
–

Presenza di un modello dicotomico:
Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati
livelli di cronicità
Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al
benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative
verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della
felicità”)
La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata
dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care
giver (ad esempio badante)
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pag. 29
Scenari possibili
3.
Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno
familiare”

–
–


Si conferma la presenza di un modello dicotomico:
Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati
livelli di cronicità
Dall’altro lato pazienti competenti
All’interno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della
famiglia
Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie
mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani
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pag. 30
Set di scenari “Gli ambiti di cura”
1.
Scenario “Prevalenza di utenti locali”
2.
Scenario “Prevalenza di utenti glocal”
3.
Scenario “Prevalenza di utenti globali”
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pag. 31
Scenari possibili
1.
Scenario “Prevalenza di utenti locali”





Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito
locale, nel proprio territorio di riferimento
Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi
Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico
Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di
prossimità
Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della
cronicità
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pag. 32
Scenari possibili
2.
Scenario “Prevalenza di utenti glocal”




Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle
proprie problematiche di salute
Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non
è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare
privatamente servizi out of pocket
Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia
Per patologie importanti si muove sul mercato globale
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pag. 33
Scenari possibili
3.
Scenario “Prevalenza di utenti globali”




Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre
realtà nazionali e internazionali
E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute
Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket
Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura
selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche
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pag. 34
Set di scenari “Meccanismi di trasformazione del bisogno in
domanda””
1.
Scenario “Kit della diagnosi precoce”
2.
Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”
3.
Scenario “Personal technology-driven”
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pag. 35
Scenari possibili
1.
Scenario “Kit della diagnosi precoce”




L’attività di prevenzione e diagnosi precoce diventa prevalentemente
individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino
Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti
dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è
predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni
Il cittadino, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un
rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di
assistenza al SSN
Questo si associa con la tendenza della medicina di abbassare le soglie di
reclutamento dei pazienti
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pag. 36
Scenari possibili
2.
Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”





Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione
La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le
fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise
in cluster
Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i
paralleli piani di assistenza
Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con
identificazione di care giver dedicato e case manager
La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda
sanitaria
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pag. 37
Scenari possibili
3.
Scenario “Personal technology-driven”



L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a
disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri
biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di
rielaborazione
Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a
disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori
L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina
automaticamente l’agenda e le priorità di intervento
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pag. 38
Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 4:
LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO
E DEI MODELLI ORGANIZZATIVI
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pag. 39
Trend di lungo periodo

Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie
(personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la
“pletora medica” del SSN

Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide,
nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema,
scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali

Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili
di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi
alle professioni sanitarie

Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno
sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in
collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la
formazione e l’innovazione nei servizi
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pag. 40
Set di scenari “Le gerarchie organizzative”
1.
Scenario “Medici vertice della piramide”
2.
Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”
3.
Scenario “Forte esternalizzazione”
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pag. 41
Scenari possibili
1.
Scenario “Medici vertice della piramide”




La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce
progressivamente
Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati
Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie
conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal
momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente
su attività ad alto contenuto clinico e specialistico
La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più
modesta
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pag. 42
Scenari possibili
2.
Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”



Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e
differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i
rispettivi poteri
Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logisticoalberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in
maniera paritaria con i professionisti medici
Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota)
che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato
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pag. 43
Scenari possibili
3.
Scenario “Forte esternalizzazione”




I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le
piattaforme assistenziali
Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio,
radiologia, riabilitazione e lungodegenza)
L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici
Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale,
dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse
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pag. 44
INDIVIDUALE
SCENARIO 2
Prevale un modello di contrattazione
individuale del lavoro
Si registrano alti livelli di mobilità e di
competizione tra aziende per l’attrazione
dei migliori professionisti
SCENARIO 1
COLLETTIVO
LIVELLO PREVALENTE DI CONTRATTAZIONE
Set di scenari “Evoluzione contrattuale”
Prevale un modello di contrattazione
collettiva del lavoro.
Si registrano alti livelli di mobilità e di
competizione tra aziende per l’attrazione
dei migliori professionisti
ALTA
SCENARIO 3
Prevale un modello di contrattazione
individuale del lavoro
Vi sono bassi livelli di mobilità e di
competizione tra le aziende per l’attrazione
dei professionisti
SCENARIO 4
Prevale un modello di contrattazione
collettiva del lavoro.
Vi sono bassi livelli di mobilità e di
competizione tra le aziende per l’attrazione
dei professionisti
BASSA
MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI
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pag. 45
Scenari possibili
1.
Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione”




I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio
prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale
continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti
L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta
concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più
elevati di mobilità
Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i
migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”,
all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva.
Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende
riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia
pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere
fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente
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pag. 46
Scenari possibili
2.
Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione”




Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con
crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei
professionisti tra aziende e aree geografiche diverse
In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e
delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali
I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che
offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale
Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano
progressivamente, incrementando i livelli retributivi
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pag. 47
Scenari possibili
3.
Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione”



La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i
professionisti
Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della
competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e
competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso
La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il
valore di mercato.
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Scenari possibili
4.
Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione”




Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica
La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un
contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei
migliori talenti.
Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli
contrattuali
Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale
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RUOLO DEL PROFESSIONISTA
RISPETTO AL MANAGEMENT
Set di scenari: “Governance interna all’ospedale”
Medico
Manager
Manager
Non medico
III QUADRANTE
II QUADRANTE
I QUADRANTE
IV QUADRANTE
Paziente
centrico
Professionista
centrico
ORIENTAMENTO
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Scenari possibili
1.
Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico”






La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed
economisti)
I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese
Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si
smorza il conflitto con i medici
Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni
Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di
affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in
due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca,
diurno, ecc.)
Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a
letto del paziente” vengono condivise dai professionisti dell’intero ospedale.
L’ospedale tende a “virtualizzarsi”
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Scenari possibili
2.
Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico”






Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i
dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust
ospedalieri del Regno Unito
Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la
fine del modello ad orientamento medico-centrico
Gli spazi vengono condivisi da più specialità e l’ospedale viene costruito secondo
criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali
I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il
futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà
delle risorse ospedaliere
La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti
per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da
un referente amministrativo e da un operations manager
La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si
coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre,
in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico,
ecc.
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pag. 52
Scenari possibili
3.
Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico”




Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla
frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive
L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria
dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario
(Divisionalizzazione organizzativa)
Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli
spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto,
con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti
L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il
paziente multi-patologico
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pag. 53
Scenari possibili
4.
Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico”



Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la
gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione
(ingegneri ed economisti)
I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la
disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte
delle equipe professionali)
Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce
effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema
organizzativo
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Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 5:
L’EVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI
DI PROSSIMITA’ E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI
ASSETTI INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI
CORRELATI MECCANISMI DI FINANZIAMENTO
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Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali”
1.
Scenario “Reti integrate hub and spoke”
2.
Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale”
3.
Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati”
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Scenari possibili
1.
Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2)



Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici
delle reti ospedaliere hubs and spokes
Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli:

Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione
ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente
arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte monospecialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.)

Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento
regionale e, per alcune specialità anche nazionale

Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche
diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello

Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali
portanti, eseguono una casistica generale di base
L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su:

dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali

una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per
interventi e visite specialistiche

la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed
effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza
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Scenari possibili
1.
Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2)







Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur
avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato
I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della
popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture
sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono
inglobate dalle grandi Cliniche Private
Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa
pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30)
Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance
interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa
unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione
L’obiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente.
Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma
concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale
per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le
quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita l’accessibilità, ma
viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi
Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da
creare dei “distretti ospedalieri specializzati”
Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture
all’estero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete
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Scenari possibili
2.
Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2)





Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a
livello tecnologico
Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o
trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non
solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e
quindi con rischi sempre inferiori
Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli
interventi di specialisti nella cura di particolari malattie
Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care
model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza,
diminuire la richiesta di ospedalizzazione
I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare
attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali
si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali
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pag. 59
Scenari possibili
2.
Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2)


La rete ospedaliera si basa su tre livelli:
 Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono
insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca,
Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della
rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc.
 Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici
dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono
interventi chirurgici a distanza
 Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio
del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato
per effettuare visite mediche
Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo:
competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa
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Scenari possibili
3.
Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2)




Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al
crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a
problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc.
Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza,
vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza sanitaria
molto più stringenti e simili agli attuali LEA
Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e
creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused
factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA
e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto.
La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture:
 Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono generalisti di media
complessità
 Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità
 Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione
 Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità
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Scenari possibili
3.
Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2)





Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare
con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire
acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni
Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un
cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della
seconda sulla prima
Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore
fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non
ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e
nuove tecnologie
L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono
concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità
Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso
oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del
modello americano
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pag. 62
Aree di possibile discontinuità ambientale
AREA 6:
L’EVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI
TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI
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pag. 63
Set di scenari “La geografia dei servizi territoriali”
1.
Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”
2.
Scenario “Sviluppo delle cure primarie”
3.
Scenario “Modello bilanciato”
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pag. 64
Scenari possibili
1.
Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”







Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri
diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette
Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità
Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti
per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale )
Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa
Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture
MMG come “consultant” sul territorio
Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a
strutture intermedie
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pag. 65
Scenari possibili
2.
Scenario “Sviluppo delle cure primarie”





Ruolo importante delle cure domiciliari
Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale
Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli
ospedali di prossimità
Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager
di patologie croniche complesse
Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali
(MMG)
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pag. 66
Scenari possibili
3.
Scenario “Modello bilanciato”




Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che
curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle
risorse) e Cure primarie
Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture
intermedie - Cure primarie
La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il
passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere
domiciliare
Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il
territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie
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Set di scenari “Case manager e care giver”
CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE
IP laureata
CASE MANAGER
IP laureata
MMG
SCENARIO 1
Specialista
territoriale
SCENARIO 1
OS/OTA
Informal care giver
SCENARIO 2
SCENARIO 3
SCENARIO 2
SCENARIO 3
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pag. 68
Scenari possibili
1.
Scenario “Territorio specialistico”




Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista
territoriale)
Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata
Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di
specializzazione dei professionisti coinvolti
Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse
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pag. 69
Scenari possibili
2.
Scenario “Territorio della presa in carico”





Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere
specializzato
Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA)
Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case
manager, assumendo un ruolo di consultant
Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione
dell’assistenza territoriale a figure non mediche
Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media –
alta complessità
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pag. 70
Scenari possibili
3.
Scenario “Territorio preventivo e sociale”




Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato
Il care giver è prevalentemente informale, ossia:
- badante
- sostegno familiare
- autosostegno
Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella
gestione e nell’erogazione di servizi territoriali
Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche
stabilizzate
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pag. 71