3-2-2016
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
Serie generale - n. 27
ALLEGATO
COPIAPERL’IMBARCAZIONE
MEMORANDUMDIIMBARCO
MEMORANDUMN.________________/_______
DASN._______________/_________
DEL_______/_______/_______
ESERCENTE/DEPOSITARIO:cognome___________________________nome________________________
nato/aa___________________________________________Prov._______il______/_______/_______
CodiceFiscale_____________________________________Codicediaccisa_______________________
Rifornimentodi________________________________denaturata/odestinata/oall’imbarcoinesenzione.
IMBARCAZIONE:statodiimmatricolazione___________________________numero__________________
datareg._______/_______/_______IMO__________________________________
nome__________________________________________altro____________________
comandante:cognome______________________nome________________________
QUANTITATIVORIFORNITO(litri):___________Totalizzatore:iniziale___________finale____________
DENSITA’REALE_________________TEMPERATURAREALE__________________
QUANTITATIVORIFORNITO(litri15°C)______________
Targadelveicoloutilizzatoperilrifornimento__________________________________________________
Identificativodellabettolinautilizzataperilrifornimento_________________________________________
E’stataacquisitacopiadellaseguentedocumentazionedibordo:
licenzadinavigazione
iscrizioneCCIAAoassimilabile
listaequipaggio
altro_________________________________________________________________________________
Estremidichiaratidelcontrattodinoleggio:
Data_______/_______/__________Luogodiconclusione__________________________________
Altreannotazioni:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sidichiarachesonostateeffettuateleprescritteannotazionisullibrettodicontrollodell’imbarcazione.
Firmadell’esercente/depositarioodiunsuodelegato Firmadelcomandantedell’imbarcazione
________________________________________ ____________________________________
Alpresentememorandumèallegatoloscontrinorilasciatodaimisuratoriinstallatisulveicoloutilizzatoper
ilrifornimento.
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3-2-2016
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
Serie generale - n. 27
COPIAPERL’ESERCENTE/DEPOSITARIO
MEMORANDUMDIIMBARCO
MEMORANDUMN.________________/_______
DASN._______________/_________
DEL_______/_______/_______
ESERCENTE/DEPOSITARIO:cognome___________________________nome________________________
nato/aa___________________________________________Prov._______il______/_______/_______
CodiceFiscale_____________________________________Codicediaccisa_______________________
Rifornimentodi________________________________denaturata/odestinata/oall’imbarcoinesenzione.
IMBARCAZIONE:statodiimmatricolazione___________________________numero__________________
datareg._______/_______/_______IMO__________________________________
nome__________________________________________altro____________________
comandante:cognome______________________nome________________________
QUANTITATIVORIFORNITO(litri):___________Totalizzatore:iniziale___________finale____________
DENSITA’REALE_________________TEMPERATURAREALE__________________
QUANTITATIVORIFORNITO(litri15°C)______________
Targadelveicoloutilizzatoperilrifornimento__________________________________________________
Identificativodellabettolinautilizzataperilrifornimento_________________________________________
E’stataacquisitacopiadellaseguentedocumentazionedibordo:
licenzadinavigazione
iscrizioneCCIAAoassimilabile
listaequipaggio
altro_________________________________________________________________________________
Estremidichiaratidelcontrattodinoleggio:
Data_______/_______/__________Luogodiconclusione__________________________________
Altreannotazioni:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sidichiarachesonostateeffettuateleprescritteannotazionisullibrettodicontrollodell’imbarcazione.
Firmadell’esercente/depositarioodiunsuodelegato Firmadelcomandantedell’imbarcazione
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Alpresentememorandumèallegatoloscontrinorilasciatodaimisuratoriinstallatisulveicoloutilizzatoper
ilrifornimento.
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