13° Congresso FIMP Napoli
Lunch Lecture
dal pediatra al nefrologo:
quando?
Roberto Del Gado
Relatore Carmine Pecoraro
Moderatore
tutor: Francesco Del Zotti
Nicola Marrone
“Quando a parlare è
la pipì”
• Moderatore: Roberto Del Gado
• Relatore: Carmine Pecoraro
• Tutor: Nicola Marrone
il pediatra e
l’esame urine..
nell’organizzazione
del
lavoro : deve diventare
un importante presidio
diagnostico
L’UROSCOPIA
L’osservazione ad occhio nudo dell’urina
(UROSCOPIA) può essere considerata il
precursore dell’esame delle urine.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
5
• Galeno (130-200dC) considerò l’urina come
residuo della digestione che veniva attirato nei
reni dalle vene renali e poi attraverso gli
ureteri raggiungeva la vescica..(Studi
anatomici).
• Ancora per 1000 anni la funzione renale
rimase sconosciuta ( organi “accessori”).
6
• Nell’XI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il
contenitore ideale per l’osservazione dell’urina:la Matula
(a forma di vescica, di vetro bianco sottile chiaro molto
trasparente) che poi divenne il simbolo del medico
soprattutto nel Medioevo.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
7
ESAME URINE
•Raccolta del campione
•Esame fisico
•Esame chimico
•Esame microscopico del sedimento
RACCOLTA DEL CAMPIONE
•Sacchetto di plastica con sondino
•Raccolte brevi (2-3 ore) in diuresi acquosa
•Cateterismo vescicale
Norme generali per la raccolta delle urine
° Usare recipienti puliti per la
raccolta del
campione (sterili se
per UC).
° Pulizia preventiva genitali esterni.
Evitare secrezioni
vaginali,perineali e uretrali.
°Scartare i primi millilitri di urina.
° Evitare esame urine durante il
ciclo mestruale. Segnalare
gestazione, allattamento.
° Segnalare diete particolari e
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
9
Raccolta del Campione
Esame delle urine
• Esame fisico
• Esame chimico
• Esame microscopico
Conservazione e trasporto
•
•
•
•
Molte componenti stabili per 2 ore
Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta
Refrigerare se non analizzato entro 2 ore
La stabilità dipende da:
–
–
–
–
–
Intensità della luce
Temperatura
pH
Peso
Specifiche caratteristiche chimico-fisiche
Esame fisico
Colore
– Normale: giallo
– Anormale:
• Bianco  pus
• Rosa/rosso  sangue o
emoglobina
• Marrone  bilirubina
• Nero  melanina
• Altri colori  farmaci
COLORE
Fisiologici
• GIALLO-PAGLIERINO
• GIALLO-AMBRA ( urocromo e uroeritrina)
• GIALLO-ARANCIO
Patologici
• ROSSO SCURO sangue e HB,Febbre;
Farmaci: fenacitina, fenotiazine, rifampicina
Alimenti: barbabietole, more, bacche,
coloranti alimentari
• LAVATURA DI CARNE
• MARSALA in genere per aumento di urobilina
Malattie infettive, itteri
• GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento
della bilirubina coniugata
• NERE SCURE metaemoglobina-acido
omogentisinico Anemie emolitiche con
emoglobinuria, sangue, melanomi
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
14
Ematuria
Gli stick sono molto sensibili anche a piccole quantità di Hb e alle
molecole contenenti il gruppo eme.
Macroematuria: Sangue nelle urina visibile ad occhio nudo con
colorazione dal rosso brillante al nero/verde.
Può essere sintomatica o asintomatica, isolata o associata d altri
segni urinari, evento unico o recidivante
Microematuria : Microscopica, si riscontra attraverso la positività
allo stick( da + a ++++). Di solito 1+ corrisponde a 0,020,03mg/dl di Mio o Emoglobina pari a 5-20 GR/ml. (al MO da
3 a 5 GR/campo ad alto ingrandimento)
Può essere Asintomatica(transitoria,intermittente,persistente)
Isolata o Associata ad altri segni e sintomi
Pseudoematuria: Pigmenti e farmaci
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
17
La parola al Nefrologo
IL BAMBINO CHE URINA ROSSO
PREVALENCE and ETIOLOGY
OF
GROSS HEMATURIA
IN AN ITALIAN
GENERAL PEDIATRIC SETTING
C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°,
L. AMODIO°, A. VITALE°, .
DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS
°DEPARTMENT OF EMERGENCY
CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO”
NAPLES-ITALY
e-mail [email protected]
INTRODUCTION
 Gross hematuria: uncommon finding in unselected
children; its prevalence: 0.13% based on a
retrospective review* of children seen and diagnosed
in the emergency walk-in-clinic at the Children’s
Boston Hospital (USA).
 To determine the prevalence and the etiology of GH
in an Italian general pediatric setting we undertook a
prospective study of all patients with Gross
Hematuria in pediatric emergency walk-in-clinic
for consecutive 17 months.
*J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n. 4 557-561
STUDY PROTOCOL
All patients who complained of “red urine”,
without previous triage or differentiation,
were referred to the Pediatric Nephrologist
for complete evaluation until diagnosis was
made.
RESULTS 1
 Between January 2001 and May 2002,
155.833 children visited the Emergency Clinic
at our Children’s Hospital.
 Traumatic and surgical causes excluded, so
111.073 exhibited a “medical” emergency.
 Over the 17-months period 97 patients made
visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”
RESULTS
SEX RATIO 2
MALE (57,7%)
60
50
FEMALE (42.2%)
40
30
m/f 1.36
20
10
0
MALE (57,7%)
FEMALE (42.2%)
The mean age was 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.).
The age distribution showed a peak among
4 to 5 years (21.1%).
AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH
GROSS HEMATURIA
18
Mean age:
7.06 +/- 4.6
(range 0.516.1 y.).
17
16
15
14
13
12
11
10
Age
distribution:
peak among
4 to 5 years
(21.1%).
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
RESULTS 3
DIAGNOSIS ASSIGNED
AGN (38)(39.1%)
IGA-NEPH (8)(8.2%)
SHP-IgAN (4)(4.1%)
SLE (1)(1.03%)
ALPORT (3)(3.0%)
UTI (17)(17.5%)
IDIOP. HYPERCALCIURIA (18)(18.5%)
HYPERURICOSURIA (3)(3.1%)
MYOGLOBINURIA (2)(2.0%)
HUS (2) (2.0%)
UNKNOWN (1)(1.03% )
CONCLUSION 1
 In our country, according to the USA report,
the prevalence of GH is relatively low,
glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN
(39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by
proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly
in girls as reported in the Ingelfinger’s
series .
 In our experience just one child was
categorized as “unknown etiology” vs 9% of
USA children.
CONCLUSION 2
Two main reasons may explain such a difference:
1. The italian social pediatric office system may
prevent the children with trivial causes of
GH, such as hemorragic cystitis, to be
referred to the emergency clinic.
2. The systematic management of children with
GH, in our series, by the pediatric
nephrologist could assess the correct
diagnosis in all cases.
APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO
AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”
SCOPI
 Confermare l’ematuria
 Individuare la fonte dell’ematuria
 Identificare le cause più comuni
 Selezionare i casi con una malattia
urinaria potenzialmente più severa e
inviarli al Nefrologo Pediatra
Conferma dell’ Ematuria….
..perché urine rosse non sempre
significa ….Ematuria
Striscia reattiva : attività pseudoperossidasica
di Hb e mioglobina

cromogeno
(tetrametilbenzidina) ossidato (verde - blu),
sensibilità: 2-5 GR HPF. Esclude colorazione
urine da vari pigmenti aspecifici endogeni ed
esogeni
Esame microscopico sedimento urinario:
standardizzazione metodica. Spesso non
necessaria la centrifugazione in caso di
macroematuria
“Il Sangue o il Pus nella urina
indica ulcerazione del rene o
della vescica”
AFORISMI, IV sezione: n°75,
“Scritti Ippocratici”
Obbiettivi
Definire la Microematuria
 Rappresentarne la Epidemiologia
 Valutazione iniziale e Descrizione delle
Categorie “Nefrologiche” di Microematuria
 Descrivere le differenze tra
microematuria glomerulare e nonglomerulare
 Rappresentare le cause nefrologiche più
importanti

Definizioni
Microematuria: visibile solo al
microscopio
 Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in
12 hrs.
 Working definition: > 4 - 5 GR ad alto
ingrandimento (40x) nel sedimento di
urine centrifugate

Definizioni
Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3
esami urine positivi)
 Microematuria Intermittente: > 6 mesi
(esami urine positivi < 50%)
 Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3
esami urine negativi)

I dipsticks e gli screening:
prevalenza della microematuria
nella popolazione

I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x)


Sono almeno sensibili come il sedimento,
ma danno molti più falsi positivi
Il sedimento urinario è il “gold standard”
per confermare un dipstick positivo
I dipsticks e gli screening: prevalenza
della microematuria nella popolazione
Popolazione generale: problema non
molto frequente, ma non eccezionale
 Adulti

Hiatt, 1994: 3% di 20.000 (volunteers bias)
 Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni
 Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni)


Bambini

Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5%
dopo 6-12 mesi 35% positivi per
Microematuria
Microematuria Persistente
Valutazione Iniziale
Storia Clinica
 Esame Clinico
 Esame Urine
 Esami Ematici
 Diagnostica per Immagini

Microematuria
Glomerulare vs Non Glomerulare

SEGNI





Cilindri Eritrocitari
Proteinuria >500 mg/die in assenza di
macroemturia
Edemi
Ipertensione
Insufficienza Renale
Microematuria Persistente
Categorie
Microematuria con
Sintomi Clinici e/o
di Laboratorio
Microematuria
Isolata
Microematuria Persistente
MICROEMATURIA
ISOLATA
Non associata, preceduta o
seguita da nessuna altra
sintomatologia clinica o di
laboratorio
Microematuria Isolata
Cause
Prerenali
o
Internistiche
Postrenali
o
Urologiche
RENALI
Microematuria Renale
Cause
Glomerulari
• IgAN
• Alport’s Syndr.
•Thin Bas.Mem.Dis.
• GN Others
Non Glomerulari
•Pielonefrite
•Nefrolitiasi
•Polycistic Kidney Dis.
•Ipercalc./Iperuricuria
•Trauma Renale
•Infarto renale/FAV
•TBC renale
Individuazione della fonte della
Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Esame Urine
Anamnesi
Esame Clinico
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare Non glomerulare
The – coca cola
++
+
Rosso vivo
+
++
Coaguli
-
++
Proteine
+
-
Cilindri
++
-
Cristalli
-
+
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare Non glomerulare
Familiarità IR
+
-
Malattia sistemica
+
-
Urolitiasi
-
+
Trauma
-
+
Sintomi minzionali
-
+
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare Non glomerulare
Segni sistemici
+
-
++
+-
Edema
+
-
Massa addominale
-
+
Arrossamento
-
+
Ipertensione
genitali
(Macro)Ematuria Isolata:
“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO
E/O SINTOMO:
 CLINICO e/o
 DI LABORATORIO e/o
 STRUMENTALE
CHE INDICHI LA PROVENIENZA
GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE
(vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE
URINE
ISOLATED
MACROSCOPIC HEMATURIA
Step iniziale
Ematuria glomerulare
Ematuria non glomerulare
Tipizzazione Emazie Urinarie
(Fairley and Birch, 1982)
(Lettgen et al, 1994)
(Tomita et al, 1992)
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A
CONTRASTO DI FASE
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO
INGRANDIMENTO (100 X)
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO
OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
URINE ROSSE
striscia reattiva + Es. microscopico + (G.R.)
MACROEMATURIA
Anamnesi e Es.Fisico Urinocultura, Emocromo CB e FL,
pCreat, C3, Ecografia, Uca/Ucr, Uau/ucr
No diagnosi
Diagnosi
Trattamento
Guarigione
Follow-up
Persistente 1 settimana
Diagnosi
Persiste
Recidiva
No diagnosi
Nefrologo
Pediatra
Pediatra
Nefrologo
pediatra < 50%
di bambini con
“urine rosse”
Diagnosi
> 50% di
bambini con
“urine rosse”
La parola al Pediatra
Esame fisico
Aspetto e caratteristiche:
ASPETTO
– Normale: limpido
• Appena emesse
: Limpide torbido
– Anormale:
• Torbidità dopo raffreddamento
dovuta a:
–Materiale amorfo
-deposizione Sali sul fondo per sedimento spontaneo
–Pus
(Fosfati-biancastro,Urati -rossastro)
–Sangue
• Torbidità già all’emissione dovuta a:
–Cellule epiteliali
- muco (malattie renali)
–Batteri
- pus (leucociti)
–Cristalli
- grassi
- sangue (se Hb-uria–Cilindri
le urine per lo più sono scure ma
limpide)
- renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)
Trasparenza
•
•
•
•
•
Torbidità con pH alcalino
Torbidità con pH acido
Sedimento con pH alcalino
Sedimento con pH acido
Lattescenza: piuria ,lipuria
Esame fisico
Odore
– Normale: odore
caratteristico
provocato da acidi
volatili
– Anormale:
• Acetone 
odore di frutta
• Batteri  odore
di ammoniaca
ODORE
• Aromatico
–
–
–
–
Ammoniaca - batteri
Frutta: chetoni
Maple Syrup Urine Disease
Altri dovuti a alimenti o farmaci
Esame fisico
Peso specifico o indice
refrattivo
 Indica
il peso dell’urina
confrontato con il peso di un
uguale volume di H2O
 Misurato :
 Con mezzi chimici
 Otticamente (refrattometro)
 Urinometro
Esame chimico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glucosio
Bilirubina
Chetoni
Peso specifico
Sangue
pH
Proteine
Urobilinogeno
Nitrati
Leucociti
TIPICA STRISCIA REATTIVA
Test
Glucose
Bilirubin
Ketone
Blood
Protein
Nitrite
Leukocytes
pH
Specific Gravity
Urobilinogen
Sensitivity_
– 4 to 7 mmol/L
– 7 to 14 mmol/L
– 0.5 to 1.0 mmol/L (Aced.Ac)
– 150 to 620 mg/L (Hemoglobin)
– 0.15 to 0.3 g/L (Albumin)
– 13 to 22 mmol/L
– 5 to 15 cells/ mL
– pH 5.0 to 8.5
– 1.000 to1.030
– 0.2 to 8 mmol/L
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
68
pH
Valori normali 5.5-6.5
Variazioni possono dipendere da farmaci,infezioni,alimenti.
• L’urina concentrata del mattino è generalmente acida,
l’urina dei bambini è frequentemente alcalina;
• I batteri che metabolizzano l’urea in ammoniaca possono
anche portare ad un aumento del pH nelle urine;
• In condizioni patologiche:
-urine nettamente acide ( Ph < 5.0):
Calcolosi delle vie urinarie,Acidosi diabetica,ATD
- urine alcaline:
Assunzione di farmaci a base di bicarbonato di sodio o
citrato di potassio, infezioni.
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
69
Glucosio
Meno dello 0.1% del glucosio normalmente filtrato dai
glomeruli compare nell’urina (< 130 mg/24 hr).
La glicosuria generalmente indica diabete mellito.
Significato clinico: Diabete Mellito, Alterato
riassorbimento tubulare(Glicosuria
normoglicemica),Sindrome di Fanconi, Nefrite
Interstiziale Acuta o Cronica, IRC stadio IV-V, Diabete
gravidico o da farmaci quali
cortisonici/ACTH/tiazidici,Acromegalia e Sindrome
di Cushing,Feocromocitoma, Pancreatite cronica
avanzata….
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
70
Altre Informazioni…..
• Schiuma: bianca che
si dissolve
– Gialla: bile - Epatite
– Eccessiva e
persistente:
proteinuria !
PROTEINURIA
I dipstick non sono in grado di evidenziare le
proteine normalmente presenti nelle urine
Limite di sensibilità circa 450 mg/L
Proteinuria delle 24 ore
Normalità: 16 mg di albumina, 6 mg di globuline ,70
mg di mucoproteine ( Tamm-Horsfall) nelle 24 ore.
Sono normali
Albuminuria ortostatica
Albuminuria da sforzo
Albuminuria da febbre
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
72
La parola al Nefrologo
6° Focus di Pediatria: Nefrologia
Quando a parlare è la pipì
LE
PROTEINURIE
Carmine Pecoraro
Dipartimento di NefroUrologia Ospedale Santobono Napoli
Storia della Proteinuria
Paracelso (Basilea,1527): l’aggiunta di acidi nelle urine di
alcuni pazienti provocava la precipitazione di una sostanza
lattiginosa
Cotugno (Napoli, 1765): le urine di un paziente anasarcatico
esposte al calore producevano una sostanza simile
all’albumina.
Cruickshank (Scozia, 1811): l’acido nitrico nelle urine di
alcuni pazienti con anasarca provocava una coagulazione
simile a quella del sangue.
Cameron J.S., 2003
The first description of Proteinuric
Hypoalbuminemic Oedematous Nephropathy
In 1827, Bright and
Bostock described
the main features of
what we now call
the Nephrotic
Syndrome and
related them in a
causative chain
From: J.S. Cameron, 2001
PROTEINURIA:
Alcune Certezze
• La Proteinuria Persistente indica, nella
maggior parte dei casi, danno glomerulare
• Ha un ruolo centrale nella progressione delle
nefropatie verso ESRD
• Consensus attuale: la riduzione del grado di
proteinuria è imperativa nella terapia
“Renoprotettiva”
• Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I
e/o ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione
FOCUS DELLA PRESENTAZIONE
• Proteinuria Isolata nel bambino in
apparente benessere, in cui la
proteinuria è, spesso, scoperta
incidentalmente in corso di esami
effettuati per ragioni diverse da una
valutazione per una sospetta malattia
renale
American Academy of Pediatrics, 2008
Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children and Adolescents
• No longer advises routine screening
of healthy children for kidney disease
using urinalysis at any age
(Recommendations for Preventive
Pediatric Health Care) AAP web site
• Detection of Proteinuria as an
incidental finding will be markedely
reduced
• The limited cost-effectiveness of
nontargeted urine screening of the
well-child population has driven this
revision
• The impact of failing to detect
significant kidney disease in a
asymptomatic child remains to be
determined
Prevalenza della proteinuria
in età pediatrica
Autore
ripetuti
Casistica Primo esame
Wagner, 1968
volta)
4807
Vehaskari, 1982
(4 volte)
8954
5,4%
Esami
1,1% (1
10,7%
0,1%
PREVALENZA*
• In un solo esame: 5-15%
• Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad
una settimana di distanza
• Urina della prima minzione del mattino
per verificarne la persistenza
• Dopo 4 tests: 10.7% positivo 1 su 4
• Solo 0.1% positivo in 4 su 4
*PARADE: Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection
and Elimination. Consensus of NKF. Pediatrics, 2000
Proteine nelle urine normali in età
pediatrica
Vehaskari & Robson 1992
• Tamm-Horsfall
• Albumina
• IgG
• Catene leggere
• Alfa1Glico
• Transferrina
50 %
IgA
1 %
20 % IgM
0,5 %
10 % Lisozima
0,5 %
7 % Aptoglobulina 0,3 %
2%
Beta2Micro
0,07 %
2%
Proteinuria normale
• Proteinuria nelle 24 ore
– adulti: 150 mg
– bambini: 140 mg/mq
• Proteinuria/creatininuria
– adulti e bambini: 0,2 mg/mg
• Albuminuria
– adulti e bambini: 20 mg/die (15
ug/min)
• Albuminuria/creatininuria
– adulti: 0,03 (mg/mg)
– bambini: 0,014-1,17 (g/mol)
Proteinuria nelle urine delle
24 ore
Vehaskari & Robson 1992
•
•
•
•
•
•
Età
Prematuri
Neonati
2-12 mesi
2-4 anni
4-10 anni
10-16 anni
mg/mq/24h
182
145
109
91
85
63
range
88-377
68-309
48-244
37-223
31-234
22-181
•Metodo più frequente e
più conveniente
•Albumina prevalente (no
proteine BPM)
•Tetrabromofenolo Blu
reagente
•Verde Chiaro-Scuro
TESTS per PROTEINURIA
Il dipstick dà una stima
semiquantitativa della
concentrazione delle proteine:
•
•
•
•
•
Tracce = 5-20 mg/dL
1+ = 30 mg/dL
2+ = 100 mg/dL
3+ = 300 mg/dL
4+ = > 2000 mg/dL
Limiti del Dipstick
• Urina molto diluita può mascherare proteinuria
significativa (sottostima-Falso Negativo)
• Urina molto concentrata può indicare
proteinuria significativa falsa (sovrastima).
• Falsi-positivi: pH urina alcalino (pH >8) o
contaminazione da disinfettanti di superficie:
Clorexidina o Cloruro di Benzalconio.
• Difficoltà di lettura per colorazione anomala:
Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici
sulfonamidi.
• Stima più affidabile: UProt/Ucreat
Dipstick superiore a tracce:
Determinazione Quantitativa della
Proteinuria
• Nel bambino Grande: può essere fatta la
Raccolta Urine delle 24 ore
• La escrezione urinaria di proteine è,
generalmente, più elevata nei bambini che
negli adulti: fino a 200 mg/die.
• E’, però, più corretto rapportare la
Proteinuria/24 ore alla Superficie Corporea
• Range: < 100 mg/m2/die. Valori relativi ai
metodi comunemente usati nei laboratori
Dipstick superiore a tracce:
Determinazione Quantitativa della
Proteinuria
• Nel bambino piccolo: singolo campione
(mattino)
• Protein-to-creatinine ratio: Uprot/Ucreat.
(mg/mg)
Valori di Riferimento:
• Età > 2 anni: Uprot/Ucreat < 0.2
• Età 6 - 24 mesi: Uprot/Ucreat < 0.5
• Limite: bambini malnutriti Uprot/Ucreat
normali basati su masse muscolari medie .
• Dipstick per Uprot/Ucreat (analizzatore
ottico)
Metodi di dosaggio della proteinuria
- Quantitativi:
• colorimetrici (striscia reattiva, legame con
coloranti)
• turbidometrici (precipitazione con ac.
sulfosalicilico, tricloroacetico)
• chimico (misurazione dell’ azoto liberato)
–
Qualitativi:
• elettroforesi
• immunoelettroforesi
• immunofissazione
Metodi di Dosaggio
Rapporto UProt./UCreat.
(mg/dl/mg/dl)
• evita la raccolta delle 24 ore
• più costoso
• affidabile
• molto utile nei bambini
Rapporto Uprot./Ucreat.
• buona correlazione con la proteinuria
delle 24 ore ( r = 0,95)
• buona sensibilità nella diagnosi di
proteinuria patologica (85%) e
sindrome nefrosica (94%)
• ottima specificità nella diagnosi di
proteinuria patologica (94%) e
sindrome nefrosica (98%)
Metodi di Dosaggio a
Confronto
Sensibilità
(%)
Specificità
(%)
Dipstick
70
68
P/C urine 24 ore
90
84
P/C urine random
95
93
P = proteinuria C = creatininuria
Abitbol et al., 1990
Metodi di Dosaggio
Selettività della proteinuria:
• misura dell’entità del danno
glomerulare
• rapporto tra molecole di diverse
dimensioni
• IgG / transferrina (“selettiva” se < 0,1)
• attualmente in disuso
Proteinuria in children
Tubular Proteinuria
–
–
–
–
–
–
Tamm-Horsfall
Beta-2-microglobulin
Alfa-1-microglobulin
Retinol Binding Protein (RBP)
Lisozyme
N-acetil-beta-D-glucosaminidase
(NAG)
– Alanin-Aminopeptidase (AAP)
Proteinuria
tubulare
mista
Proteinuria
glomerulare
Ehrich & Miltenyi, 2002
Metodi di Dosaggio
Microalbuminuria
• nelle proteinurie glomerulari
• più sensibile e specifica della
proteinuria
• aumenta durante lo sforzo fisico
• preferibilmente rapportata alla
creatininuria
Metodi di Dosaggio
Microalbuminuria
• Presenza di albumina nelle urine in quantità
superiore alla norma ed inferiore a quella
rilevata nella proteinuria patologica.
• La sua presenza rappresenta un indice di
rischio cardiovascolare negli adulti ipertesi
• I diabetici di tipo I che sviluppano
microalbuminuria vanno incontro ad
insufficienza renale
Screening della nefropatia diabetica: ogni anno dopo 5
anni nel DT1 e dalla diagnosi nel DT2
-
Dipstick
+
Nefropatia
diabetica
Raccolta spot
A/C<2.5 M – 3.5 F (mg/mM)
A/C≥2.5 M – 3.5 F (mg/mM)
A/C < 30 (µg/mg)
A/C ≥ 30 (µg/mg)
Valutazione nefrologica
Screening retinopatia
Eventuale biopsia renale
Nefropatia non
diabetica
Controllo
Annuale
Raccolta O.N/24h
UAE < 20µ/min
UAE 20-199 µ/min
UAE ≥ 200µ/min
o < 30 mg/24h
o 30-299 mg/24h
o ≥ 300 mg/24h
(3 in 6 mesi)
A/C: rapporto albumina/creatinina; UAE: escrezione urinaria di albumina
Le proteinurie in età pediatrica
• Proteinuria transitoria
– funzionale
– ortostatica
• Proteinuria persistente
– isolata
– associata ad ematuria
Proteinuria Transitoria
– Prevalenza:
• maschi 4%,, femmine 7%
– Cause:
• febbre, caldo, freddo, stress emotivo,
esercizio fisico
– Meccanismo Patogenetico:
• aumentata permeabilità glomerulare
• ridotto riassorbimeno tubulare
Proteinuria ortostatica
(anche >1g/die)
–
–
–
–
–
–
–
Proteinuria elevata in posizione ortostatica
Proteinuria normale in clinostatismo
Relativamente frequente nelle adolescenti
Più frequente nei longitipi
Cause:ostruzione temporanea delle v. renali?
Prognosi: buona
Scompare nel corso della 2° decade
Glassock RJ. Postural (orthostatic) proteinuria: no causes
for concern. N Engl J Med. Sep 10 1981;305(11):639-41.
Proteinuria ortostatica
Follow-up di 20 anni in 36 pazienti con
proteinuria ortostatica (Springberg et al, 1982)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prot. Ort.
Prot.
Normali
1959
1964
1969
1980
Proteinuria ortostatica
Metodo Per Diagnosi
• Raccolta Urina Differenziata: Giorno
vs Notte
• UProt: Giorno Vs Notte
• UProt/Ucreat: Giorno Vs Notte
Focus Proteinuria Isolata nel
bambino in benessere, però…..
• Proteinuria valutata in tutti i bambini con
ematuria, edema, Ipertensione, IR, Anomali
immagini Rene e vie urinarie
• MacroEmaturia: possibile positività “aspecifica”
per proteinuria, dovuta prevalentemente
all’albumina plasmatica che accompagna gli
eritrociti piuttosto che all’ Emoglobina : ~ 1 g/L
• Proteinuria molto significativa in corso di
macroematuria indica glomerulopatia più severa
Proteinuria Nefrosica e Non
Nefrosica
• Utilità Clinica
• Adulti: > 3-3.5g/die, Uprot/Ucreat >2.5-3
• Bambini: > 1.000 mg/m2/die o >40
mg/m2/ora
• Selettività Proteinuria: MCNS/Albumina
Proteinuria in condizioni particolari
• Nefropatia Da Reflusso o Ipodisplasia
unilaterale
• Proteinuria di Basso Peso Molecolare: β2
microglobuline, Retinol-binding protein,
peptidi: Espressione di Nefropatie
TubuloInterstiziali Acquisite o Congenite:
TINU, Fanconi, Dent’Disease
SCIENZA ‘OMICA’ PERMETTE DI IDENTIFICARE E DI CONOSCERE UNA PRESTAZIONE
‘BIOPOIESI ’ (CARNE, LATTE, LANA, LAVORO, UOVA, ECC.) DI UN ANIMALE:
EPIGENOMICA
TRASCRITTOMICA
GENOMICA
METABOLOMICA
SCIENZA ‘OMICA’
PROTEOMICA
GLICOMICA
AROMOMICA
LIPIDOMICA
FIGURA 1 - INTEGRAZIONE FRA LE VARIE BRANCHE DELLA SCIENZA ‘OMICA’ (ConSDABI, 2005).
O
La Metabolomica
• Determinazione completa, simultanea e
sistematica dei metaboliti presenti in biofluidi e
tessuti di un organismo vivente.
• Determinazione quantitativa e qualitativa.
• Variazione temporale dei metaboliti presenti in
biofluidi e tessuti, dovuta a stimoli esterni: dieta,
stile di vita, ambiente , effetti genetici e interventi
farmacologici.
La parola al Pediatra
Nitriti
Un test per l’ individuazione dei nitriti positivo indica
che può essere presente nell’ urina un significativo
numero di batteri .
La positività sarà più probabile in caso di Gram neg
come
E.col,Proteus,Klebsielle,Aerobacter,Stafilococchi,Pseud
omonas.
Significato clinico: E’ necessario integrare con Urinocultura
con Antibiogramma .
F. Nuzzi - SC Nefrologia e DialisiAORN Santobono
116
Criteri epidemiologici
La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni
di localizzazione è circa il 5%
A questa età femmine e maschi non circoncisi presentano
la stessa probabilità
L’età e non il sesso rappresenta un fattore di rischio
Prevalenza
(%)
Femmine < 1 a
6.5
Femmine 1 – 2 a
8.1
Maschi <1°
3.3
Maschi 1 – 2 a
1.9
Maschi circoncisi
0.2 – 0.4
Maschi non circoncisi 1 – 7.4
Febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere
unico sintomo
Febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio
e marker di coinvolgimento parenchimale
.
In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione
deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario
eseguire un esame urine
In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva
di IVU (febbre, inappetenza, diarrea, vomito,urine
maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un
esame urine
Sintomi indicativi
Temperatura
39°C
Es. Urine Leucocituria
Diagnosi
IVU ??
Quando sospettare una IVU?
Come fare diagnosi di IVU?
Ottenere un campione di urina del bambino
per l’esecuzione di stick urine
IL METODO DI RACCOLTA DELLE URINE
VARIA
IN BASE ALLE CONDIZIONI DEL
BAMBINO
Bambino febbrile con condizioni generali
scadute o compromesse
le urine devono essere raccolte con
mitto intermedio
se ciò non è possibile in tempi rapidi il campione
verrà raccolto tramite
cateterismo vescicale
PUNTURA SOVRA PUBICA
considerata il gold standard
di fatto non viene eseguita perché
metodica invasiva
percentuale di successo variabile dal
23 a 90% essendo operatore dipendente
la percentuale si eleva al 100% solo se eseguita
sotto guida ecografica e quindi comporta costi
elevati
non può essere proposta come scelta
routinaria o nelle cure primarie
Cateterismo vescicale
specificità tra 83 e 89 %
comparata alla PS
la specificità aumenta al 95 – 99%
(se si considera positiva una
crescita >1000 colonie/ AAP)
Raccolta
pulita
intermedio
con
mitto
sensibilità dal 75% al 100%
specificità dal 57% al 100%
se comparata con la PS (Whiting P. et al., 2006)
Bambino febbrile in buone condizioni generali
Se il bambino ha raggiunto il controllo dello sfintere vescicale ed è
collaborante raccogliere il campione di urina con
mitto intermedio
Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha
ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale, ma se ciò non è
possibile si può utilizzare un
sacchettino perineale
E’ possibile ottenere un campione di urina con
l’uso del
sacchettino perineale per eseguire il test rapido
con stick urine ed eventualmente riservare il
prelievo con
mitto intermedio per l’esecuzione di urocoltura
per la conferma della diagnosi
Nella pratica clinica, sia in ospedale che nel territorio,
la raccolta delle urine avviene prevalentemente con
l’applicazione di sacchetto perineale, nella letteratura
recente tale metodo è considerato accettabile anche se
di seconda scelta (Whiting P. et al., 2006)
Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un
campione di urine prelevato
qualora ciò non sia possibile
se il bambino febbrile si presenta in condizioni
generali scadute o compromesse
se il bambino febbrile è in buone condizioni
(attenzione alle norme igieniche)
SENSIBILITÀ E LA SPECIFICITÀ DEI VARI COSTITUENTI
DELL’ESAME URINE (STICK E MICROSCOPIO OTTICO)
STICK URINE
strumento semplice ed economico per
individuare quei soggetti che hanno un’alta
probabilità di avere in atto un’infezione
urinaria o in caso di negatività permette di
escluderne la diagnosi
ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE A
FRESCO
permette di evidenziare la batteriuria e di
dirimere l’orientamento diagnostico quando
lo stick urine è dubbio
l’esame urine standard o lo stick o
l’esame microscopico a fresco non
può sostituire l’urinocoltura per
documentare la presenza di IVU
Se lo stick urine pone il sospetto di IVU per
la diagnosi è necessario eseguire
l’urinocoltura
Si considera positiva un’urinocoltura che
dimostra la crescita di un unico germe
con conta colonie:
IVU ALTA
?
40,5
40
39,5
39
38,5
°C38
37,5
37
Terapia
antibatterica
36,5
36
Campione
urine
gg
Rene SX
Uretere longitudinale
longitudinale
transverso
Pielonefrite acuta
40,5
40
Terapia antibatterica
39,5
39
38,5
°C
38
37,5
37
36,5
36
Campione
Urine
gg
Il pediatra
e l’IVU
Attenzione all’anamnesi:
Segni
di
vescicale?
disfunzione
Attenzione all’esame clinico:
Segni neurologici?
Spina bifida occulta?
Discinesia sacrale?
Quando Ricoverare ?
E’necessario eseguire esami ematici
nel sospetto di IVU?
Profilassi ? Si o No?
La parola al Nefrologo
LINEE GUIDA IVU
NICE 2007
AAP
2011
SINP 2012
(AAP e SINP 1° IVU F)
Raccomandazioni chiave
•
•
•
•
•
•
•
Segni e Sintomi
Raccolta Urine
Tests laboratorio sulle urine
Anamnesi ed Esame Clinico
Trattamento della fase acuta
Profilassi Antibiotica
Diagnostica per Immagini
Quando sospettare una IVU ?
SINP
Come fare la diagnosi di IVU ?
SINP
Diagnosis of UTI
Raccolta Urine e laboratorio: Bambini
≥ 3 anni
• Dipstick test per Esterasi Leucocitaria e Nitriti.
• Entrambi positivi: invia coltura e inizia
Antibiotico
• Solo nitriti positivi (campione fresco): invia
coltura e inizia Antibiotico
• Solo Esterasi Leucocitaria positiva: invia
campione coltura e esame urine. Inizia
antibiotico per IVU solo se c’è chiara evidenza
clinica di IVU. Esterasi leucocitaria positiva per
sepsi diverse da IVU.
Raccolta Urine e laboratorio:
TERAPIA ANTIBIOTICA
SINP
PRIMA IVU Febbrile
SINP
US
 patologica
e/o
 Normale
 No fattori di rischio
Fattori di rischio :
 anomalie all’eco prenatale
 familiarità di primo grado per RVU
 sepsi
 insufficienza renale
 maschio si età <6 mesi
 famiglia non compliante
 anomalie della minzione
 assenza di risposta clinica entro 72 ore
dall’inizio di una corretta terapia antibiotica
 batteri diversi dal E.coli
Non necessari
ulteriori es. di imaging
2° IVU febbrile
Ulteriore imaging ( cistografia, scintigrafia renale)
UTI Imaging
SINP
PROFILASSI ANTIBIOTICA“up to date”
a) nei b. con singola IVU sintomatica la PA non è raccomandata
b) la PA è di utilità molto dubbia nei b. senza RVU o con RVU lieve (1°-2° grado)
e quindi non dovrebbe essere usata
c) sembra invece appropriata, specialmente nelle femmine, per i b. con RVU dilatato
(dal 3° al 5° grado)
d) la decisione deve essere presa caso per caso e guidata dallo scenario clinico
-numero e frequenza delle ricorrenze
-sede delle IVU
-sesso
-età
-reflusso di alto grado
-evidenza di disfunzionalità vescicale
-presenza e severità del danno renale, se presente
-preferenza dei genitori correttamente informati
differenze AAP - SINP:
-indicazione a imaging se anomalie ecografiche, atipie e 2° IVU
-accuratezza della diagnosi di IVU (metodo raccolta urine)
punti comuni AAP-SINP :
-approccio diagnostico e terapeutico meno aggressivo
differenze AAP-SINP :
-indicazioni alla PA
-raccolta urine
Quando ricoverare?
• Neonato e lattante <90 gg
•Quadro clinico severo
(sepsi,disidratazione, vomito)
• Famiglia inaffidabile
• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata
CRITERI NON INVASIVI PER DIAGNOSI DI
PIELONEFRITE ACUTA
• Febbre > 38,5°C
• Dolore lombare
•
PCR
• Leucociti e cilindri
nelle urine
• Volume rene
all‘ecografia > 2SD
PROBLEMI
Neonati e lattanti
Seconda infanzia
Parametro incerto
Usare solo in caso di
uc positiva
Spesso non disponibili
dati precedenti
Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più
recente non viene presa in considerazione l’esecuzione
di esami ematici quali PCR e conta dei GB per la
distinzione tra IVU alta o bassa perchè i due test
sono poco correlati alla sede dell’infezione
Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la
procalcitonina risulta essere l’esame più
affidabile per la definizione della sede
Una IVU documentata in presenza di
febbre >
38° deve essere considerata
localizzata alle alte vie urinarie
DMSA : pielonefrite acuta
from Piepsz A (2002)
Radionuclide studies in pediatric nephro-urology. Eur.J.Radiol. 43: 146-153
AREE DI
IPOCAPTAZIONE
Pielonefrite acuta
Sensibilità
91%
Specificità
99%
Rene normale
Rushton HG et al.
JUrol. 140: 1169-1174 ,1988
Diagnostica strumentale nel bambino con IVU non ha
trovato nelle linee guida a tutt’oggi esistenti una
indicazione univoca.
Sulla scorta delle evidenze della letteratura e delle
esperienze cliniche del
gruppo SINP è stata
formulata una flow-chart, che potesse coniugare da
un lato l’esigenza di un approccio diagnostico il più
possibile accurato nella identificazione del RVU con
o senza nefropatia, e dall’altro il tentativo di evitare
esami inutili e una eccessiva medicalizzazione,
traumatica per il bambino e la sua famiglia
Gruppo di Lavoro
SINP
Grazie per l’attenzione