Timbro di entrata
Polizia di Stato
II Zona Polizia Frontiera per la Lombardia
Settore Polizia di Frontiera di Tirano (So)
Marca da bollo
ALLA QUESTURA DI SONDRIO
Il/la sottoscritto/a
Nato/a
Residente a
Invia
Utenza telefonica
Professione
Codice fiscale
CHIEDE
II rinnovo della licenza di porto di fucile per uso caccia nonché del relativo
biglietto personale.
Allo scopo allega:
a) ricevuta di versamento di € 1,27 su C/C n° 213231 a favore della Tesoreria
Provinciale dello Stato di Sondrio, quale costo del libretto;
b) ricevuta di versamento di € 173,16 su C/C n°8003 intestato a
UFFICIO DEL REGISTRO TASSE CC.GG. - ROMA
e) n° 2 fotografìe recenti formato tessera, firmate sul retro;
f) certificato di abilitazione psicofisico in bollo, rilasciato dall'Ufficio sanitario,
da un Medico della Polizia di Stato o da un Medico Militare unitamente a
fotocopia del certificato anamnestico rilasciato dal Medico di base in bollo
€ 14,62;
g) n° 2 marche da bollo € 14,62 (una per la domanda ed una per licenza)
h) autocertifìcazione;
i) copia di un documento di riconoscimento e di codice fiscale in corso di
validità;
1) delega per la presentazione della presente;
m) libretto porto di fucile scaduto.
In fede
Il/La Sig./ra
in data odierna ha presentato domanda per rinnovo del porto di fucile uso
caccia.
Timbro di entrata
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] 2 foto firmate
] 2 marche bollo
] 2 rie. vers.
] cert. sanitario
] anamnestico
] autocert.
] copia docum.
] cod. fiscale
] libretto scaduto
]SDI
]CC
] CAS.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE di CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il/la sottoscritto/a
nato/a in
residente in
Via
n.
tei
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice pernale e
delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gìi effetti di cui all'ari. D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA (a)
1) di essere nato/a in (b)
2) di essere residente in (e)
via
3) di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (d)_
4) di godere dei diritti civili e politici;
5) di essere (e)
6) che la famiglia convivente si compone di:
Nr.
d'ord
Nascita
Cognome e Nome
Luogo
Data
n.
Rapporto con il/la
dichiarante
1
2
3
4
5
6
7
8
7) situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari (f)
8) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
9) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
Ai sensi della legge 675/96 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'ari. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.
data
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (g)
(a) Cancellare le voci che non interessano.; (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia.;
(e) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto; (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti
all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani; (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con;
vedovo/a di; già coniugato/a;
(f) Ivi, comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
(g) cancellare le voci che non interessano;
(h) la firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha
richiesto il certificato.
Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione
delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'ari. 46 D.P.R. 28-12-
2000, n, 445.