Richiesta Blu Area per residenti
Per informazioni e
acquisti online
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall’art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a conoscenza che l’art. 76 della
medesima legge prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, e che la Genova
Parcheggi Spa ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso
di falsità (art.75 D.P.R. 445 del 28/12/2000);
Dichiara di essere:
nato/a a ____________________________________ prov. ( _____ ) il __________________
codice fiscale (obbligatorio)
avente diritto al contrassegno autorizzativo per la sista presenta l’allegata documentazione in
quanto residente a Genova in Via/Piazza ____________________________________________
n° civico _________________ CAP ____________ telfono ______________________________
Email ________________________________________________________________________
RICHIEDE UN PERMESSO DI SOSTA IN BLU AREA E DICHIARA:
 Proprietario (Allegare copia libretto di circolazione o certificato di proprietà,documento di
identità, patente di guida)
 Titolare di usufrutto o comodato d’uso regolarmente trascritto sul libretto di
circolazione (allegare copia del libretto di circolazione o certificato di proprietà, documento
di identità, patente di guida);
 Titolare di contratto di leasing
(Allegare copia libretto se compare il nominativo del locatario, altrimenti copia contratto
leasing,documento di identità, patente di guida)
 Titolare in uso esclusivo concesso da società di cui si è dipendente o socio
(Allegare dichiarazione dell’azienda, copia libretto di circolazione e patente di guida)
 Titolare in uso esclusivo concesso da familiare in linea diretta sino al 2° di
parentela, coniuge o convivente (risultante dallo stato di famiglia – DPR 223/89)
(Allegare copia documento di identità e dichiarazione del familiare + copia libretto di
circolazione + patente di guida )
 Titolare di contratto di noleggio (Allegare copia del contratto, libretto di circolazione,
documento di identità, patente di guida)
DELL’AUTOVEICOLO(**): Targa _______________ Modello _____________________________
ATTENZIONE: in mancanza anche solo di uno dei documenti richiesti il contrassegno non verrà emesso.
EVENTUALE SCELTA DELLA SOTTOZONA CONFINANTE:
A B C D E F G H L M
Modulo per residenti in Blu Area
Codice modulo: MR20 IO02 – REV05
R
T
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Nel caso di richiesta da parte di residente in vie esterne alla zona R (alture di San Fruttuoso) richiedo che
la sosta sia per la seguente fascia oraria:
08.00/12.00
12.00/16.00
16.00/20.00
Dichiara inoltre che il nucleo familiare ivi residente, come risultante dallo stato di famiglia - DPR
Cognome e nome
Eventuale grado di parentela
Possiede permesso Blu Area
SI
NO QUANTITÀ ………
SI
NO QUANTITÀ ………
SI
NO QUANTITÀ ………
SI
NO QUANTITÀ ………
Tabella dei corrispettivi, verificare in quale casistica la suddetta richiesta rientra:
Numero di abbonamenti richiesti
Numero componenti
del nucleo familiare
(compresi dimoranti)
intesi come persone
con età maggiore o
uguale a 14 anni
1° veicolo
2° veicolo
3° veicolo
4° o ulteriori veicoli
1
25 €
300 €
300 €
300 €
2
25 €
25 €
300 €
300 €
3 o più
25 €
25 €
50 €
300 €
223/89 (escludendo i minori di 14 anni e aggiungendo eventuali dimoranti) è così composto:
Dichiaro altresì che la suddetta richiesta riguarda:

Primo veicolo per nucleo familiare composto da una sola persona € 25,00/anno

Secondo veicolo per nucleo familiare composto da una sola persona € 300,00/anno

Terzo veicolo per nucleo familiare composto da una sola persona € 300,00/anno

Quarto o ulteriore veicolo per nucleo familiare composto da una sola persona € 300,00/anno

Primo veicolo per nucleo familiare composto da due persone € 25,00/anno

Secondo veicolo per nucleo familiare composto da due persone € 25,00/anno

Terzo veicolo per nucleo familiare composto da due persone € 300,00/anno

Quarto o ulteriore veicolo per nucleo familiare composto da due persone € 300,00/anno

Primo veicolo per nucleo familiare composto da tre persone € 25,00/anno

Secondo veicolo per nucleo familiare composto da tre persone € 25,00/anno

Terzo veicolo per nucleo familiare composto da tre persone € 50,00/anno

Quarto o ulteriore veicolo per nucleo familiare composto da tre persone € 300,00/anno

Primo veicolo per nucleo familiare composto da una quattro o più persone € 25,00/anno

Secondo veicolo per nucleo familiare composto da quattro o più persone € 25,00/anno

Terzo veicolo per nucleo familiare composto da quattro o più persone € 50,00/anno

Quarto o ulteriore veicolo per nucleo familiare composto da quattro o più persone € 300,00/anno
Modulo per residenti in Blu Area
Codice modulo: MR20 IO02 – REV05
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Dichiarazione rilasciata ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a conoscenza che l’art. 76 della
medesima legge prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, e che la Genova Parcheggi Spa
ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso di falsità (art.75 D.P.R.
445 del 28/12/2000)
Genova, ____________________________
Firma leggibile del richiedente ____________________________________________
Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi ed effetti del D.lgs 30/06/2003 n°
196, nella gestione della presente pratica.
Firma leggibile del richiedente ____________________________________________
(**) esclusi autocarri con massa a pieno carico superiore a 3,5 t e autocaravan.
Modulo per residenti in Blu Area
Codice modulo: MR20 IO02 – REV05
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