DICHIARAZIONE STOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art 47 D.P.R. n. 445 28 dicembre 2000)
dichiarazione smarrimento libretto UMA
il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
(nome)
(cognome)
nato a ___________________il_____________ in Via ___________________________ n. _____
(luogo)
(prov)
In qualità di _____________________________________________________________________
CONSAPEVOLE
1) delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, qualora a seguito di
controllo effettuato dall’amministrazione procedente dovesse emergere la non veridicità del
contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
DICHIARA
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di aver smarrito, in data e luogo imprecisati, il libretto di controllo U.M.A.;
 di non aver effettuato nell’anno ___________ alcun prelevamento di carburante
agricolo agevolato;
 di aver effettuato nell’anno ___________ i seguenti prelevamenti di carburante
agricolo agevolato:
Data Prelievo
Litri Prelevati
Distributore
Tipo carburante
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Gasolio c. proprio
Gasolio c. terzi
Gasolio serre
Benzina
Allega copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati ai sensi del Dlg. 30/6/2003
n.196
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(luogo e data)
Il/la dichiarante
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