Capitolo 9
La spesa sanitaria
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Harvey S. Rosen, Ted Gayer
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La spesa per la protezione sociale in
Europa
Una delle voci più importanti della spesa pubblica in Europa è la spesa per la
protezione sociale (in rapporto al PIL nel 2006 era pari al 25,7 % per l’Europa
a 27). Si tratta anche della voce di spesa maggiormente discussa nel corso
degli ultimi anni e provvedimenti per il suo contenimento sono stati adottati da
un po’ tutti gli Stati.
In Italia il rapporto spesa sociale-PIL è in linea con la media europea (25,7%) e la
differenza principale con gli altri Paesi è il peso degli interventi a
protezione della vecchiaia, ossia la spesa previdenziale.
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Le diverse prestazioni di protezione
sociale in Europa
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Le ragioni dell’intervento pubblico
in sanità
Come già ricordato, i servizi sanitari non sono beni pubblici
puri, in quanto escludibili e rivali.
A proposito dell’intervento pubblico nella sanità è utile
distinguere tra motivazioni di efficienza e motivazioni di
equità.
Nel primo caso si tratta di correggere un fallimento del
mercato, nel secondo caso di interventi sulla distribuzione
delle risorse finalizzati ad assicurare alcuni diritti alla
persona.
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Servizi sanitari e mercati assicurativi
Per cogliere alcune delle peculiarità del mercato dell’assistenza sanitaria è
essenziale capire il ruolo che in questo settore possono svolgere le
assicurazioni.
L’assicurazione è la soluzione privata all’assistenza sanitaria e funziona in
questo modo:
• l’acquirente versa una somma di denaro, che prende il nome di premio
assicurativo, alla compagnia di assicurazione;
• la compagnia di assicurazione accetta di erogare una somma di
denaro all’assicurato qualora dovesse verificarsi un evento sfavorevole
che interessa la sua salute, come nel caso di una malattia.
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Il valore atteso
Consideriamo il caso di Emilia, che ha un reddito annuo di 50 000 euro;
supponiamo che vi sia una possibilità su 10 che si ammali in un dato anno e
che il costo della malattia (in termini di spese mediche e tempo perso al
lavoro) ammonti a 30 000 euro.
Per valutare le opzioni di Emilia, dobbiamo capire il concetto statistico di valore
atteso, ossia la somma che un individuo può aspettarsi di ricevere “in media”
quando si trova di fronte a esiti incerti.
Dal punto di vista algebrico,
Valore atteso (VA) = (probabilità dell’esito 1 * indennizzo nell’esito 1) +
+ (probabilità dell’esito 2 *indennizzo nell’esito 2)
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Le due opzioni di Emilia
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Perché si acquistano assicurazioni?
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Perché si acquistano assicurazioni
con premi più alti di quelli equi ?
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……dipende tutto dall’avversione al
rischio
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Ma torniamo alla nostra domanda iniziale: che cosa ha di
speciale questo mercato? Dopotutto, dato che esiste un
incentivo a fornire assicurazioni sanitarie (in un mercato
concorrenziale, le quote di ricarico consentono agli
assicuratori di ottenere un profitto normale), perché c’è
bisogno di un intervento da parte del settore pubblico?
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Uno dei limiti del mercato assicurativo
Uno dei limiti del mercato assicurativo nasce da un fallimento
di mercato a cui abbiamo già accennato, ossia
l’informazione asimmetrica, che si produce quando una
delle parti coinvolte in una transazione dispone di
informazioni che l’altra non possiede.
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Informazione asimmetrica
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La selezione avversa
La selezione avversa si verifica quando un assicuratore
stabilisce un premio sulla base del rischio medio di una
popolazione, ma gli individui con rischio basso non
acquistano la polizza assicurativa, con la conseguenza che
l’assicuratore perde denaro.
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La selezione avversa
Ma non è tutto: se persone in buona salute decidono di non acquistare
l’assicurazione, il premio medio praticato dall’assicurazione non è più
sufficiente per recuperare gli indennizzi attesi per le restanti persone;
dovrà quindi per forza innalzare il premio.
In breve, se una compagnia assicurativa è in possesso di una quantità
minore di informazioni circa i rischi di malattia dei suoi clienti rispetto
ai clienti stessi, qualsiasi premio stabilito per coprire il livello di
rischio medio potrebbe indurre le persone con rischio più basso ad
abbandonarla.
Gli individui che avrebbero potuto beneficiare dell’assicurazione a un
premio equo scelgono di non sottoscrivere l’assicurazione e l’intero
mercato potrebbe smettere di funzionare. Questo fenomeno viene
talvolta descritto con l’espressione piuttosto colorita di spirale della
morte.
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Nel contesto delle assicurazioni sanitarie, le assicurazioni possono
selezionare i loro clienti e far pagare loro premi diversi sulla base dei
profili di rischio, una pratica nota con il termine experience rating.
Il miglioramento dell’efficienza che si ottiene se si ricercano informazioni
migliori può avere serie implicazioni dal punto di vista equitativo.
Infatti, coloro che sono geneticamente predisposti per certe malattie
dovrebbero pagare molto di più per ottenere un’assicurazione, mentre
probabilmente chi soffre di patologie croniche non verrebbe coperto da
nessuna assicurazione.
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In questo caso l’intervento dell’operatore pubblico è l’unica
possibile modalità di correzione di questo fallimento del
mercato, perché può risolvere il problema o fornendo una
copertura assicurativa sanitaria per l’intera popolazione (o
per una parte di essa) o rendendo la sottoscrizione
obbligatoria e stabilendo dei premi uniformi.
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Assicurazione obbligatoria e
azzardo morale
L’assicurazione può avere effetti distorsivi sul comportamento
individuale.
Se gli individui sanno di poter contare su una copertura assicurativa,
possono non prendere le precauzioni necessarie a evitare i rischi o
chiedere più servizi sanitari di quanti non ne chiederebbero se non
fossero assicurati.
Anche in questo caso si tratta di una asimmetria informativa che si verifica
dopo che il contratto è stato stipulato e che esiste in quanto il controllo
sul comportamento dell’assicurato ha sempre un costo per
l’assicurazione.
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Azzardo morale e crescita della spesa
sanitaria
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Azzardo morale e il terzo pagante
Lo Stato può migliorare il trade off o eliminare del tutto l’azzardo morale?
I problemi di efficienza causati dall’azzardo morale nascono ogni
qualvolta sono terzi a finanziare in parte, o completamente, il costo dei
servizi medici. Nell’esempio precedente, i terzi sono rappresentati da
una compagnia assicurativa privata che copre l’80% del costo
marginale.
Quando è lo Stato a fornire l’assicurazione, il Bilancio pubblico è il così
detto “terzo pagatore”, ma l’analisi dell’azzardo morale è esattamente
la stessa.
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Un altro aspetto critico del mercato dell’assistenza sanitaria è che gli
individui potrebbero non essere ben informati sui servizi che
acquistano: capire qual è la cura migliore per il cancro ai polmoni è
un’operazione molto più complessa, per esempio, rispetto a scegliere
un lettore MP3.
Al paziente non resta dunque che affidarsi all’esperienza del proprio
medico.
È difficile pensare a un altro mercato nel quale i consumatori devono
fidarsi così tanto dei consigli della persona che vende loro il servizio.
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La mancanza di informazioni da parte dei pazienti sta alla base di molti
interventi pubblici.
Per esempio in l’Italia, come in numerosi altri paesi, chi vuole esercitare la
professione medica è tenuto a iscriversi a un albo, che è lo strumento
con cui l’autorità pubblica verifica, e fornisce al pubblico la relativa
garanzia, che chi vuole esercitare abbia compiuto il percorso di studi
necessario a farlo.
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Il consumo di servizi esternalità e le
esternalità
Un libero mercato per l’assicurazione sanitaria può comportare delle
inefficienze anche in assenza di informazione asimmetrica. L’acquisto
di servizi medici può creare delle esternalità, sia positive sia negative.
Vaccinandosi contro l’influenza, si crea un’esternalità positiva in quanto si
riduce la probabilità che anche altri vengano infettatati dalla malattia.
D’altra parte, se si fa un uso eccessivo di antibiotici, per cui si
sviluppano nuovi ceppi di batteri immuni, anche altri ne subiranno le
conseguenze negative.
Come già evidenziato, in presenza di esternalità l’intervento pubblico può
migliorare l’efficienza.
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Il paternalismo
Gli individui potrebbero non comprendere l’utilità della copertura
assicurativa, o non essere abbastanza lungimiranti da premunirsi in
tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che gli individui
dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare
un’assicurazione sanitaria.
Più in generale, chi sostiene l’intervento pubblico nella produzione e/o
fornitura di beni sanitari con argomentazioni di tipo equitativo ritiene
che il diritto alla cura rientri tra i diritti di cittadinanza e che vada
quindi garantito a tutti.
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