AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Via S. D’Acquisto, 7 - 37122 Verona -  045 807 59 11,  045 807 50 03
Convegno Nazionale SNOP
La prevenzione tra evidenza, devolution, Leggi Delega e Direttive Comunitarie
Bari, 27-28 aprile 2006
“ La semplificazione è cominciata : i risultati della prevenzione basata sull’evidenza scientifica ”
massimo valsecchi
Penso che il titolo della mia relazione sia stato scelto dagli organizzatori con intento beneaugurate di
fronte ad una situazione caratterizzata dal fatto che tuttora molto di quello che facciamo in medicina
preventiva non serve e molto di quello che serve non lo facciamo.
Tenterò, in ogni caso, di riassumere , partendo da un lontano passato, quali sono i risultati concreti che sono
stati ottenuti nel tentativo di introdurre razionalità nei nostri interventi di sanità pubblica.
Come vedremo, qualcosa di buono siamo in realtà riusciti ad ottenere ma con tempi e sforzi incompatibili
con un “Paese normale” . La corsa, in altri termini, è tutta in salita e quelli che “remano contro” sono più
numerosi e tenaci di quanto non potessimo sospettare quando abbiamo cominciato. Voglio, qui, ricordare fra
coloro che hanno “remato a favore” il continuo contributo dato dalla SNOP ed, in particolare, da Luigi
Salizzato.
Credo si possa dividere questa cronistoria in una “preistoria” e in una “storia” collocando arbitrariamente
il confine far queste due ere al 2000 quando è stato formalizzata per la prima volta, nel convegno nazionale
di Firenze, la costituzione del gruppetto nazionale dell’Evidence Based Prevention.
Colloco nella preistoria, l’articolo del 1981 (1) dove mettevo in dubbio che visitare gli operai esposti ai
fattori di rischio previsti dalla norma potesse servire a migliorare l’ambiente di lavoro. E’ una valutazione
che condivido tuttora ma che, in circa 25 anni, ha trovato pochi spazi di modifica normativa ; il primo ,
timido,provvedimento di abolizione delle visite mediche degli apprendisti è diventato operativo in Veneto
solo nel 2004 e temo che nel resto del Paese sia tuttora in atto.
Nel 1990 ho esteso questo tipo di critica ai libretti sanitari per gli alimentaristi, all’effettuazione delle
visite periodiche radiografiche agli insegnanti e ad alcune modalità di vaccinazione.(2) E’ stato necessario
attendere il 2001 per abolire i controlli agli insegnanti e modificare le modalità di vaccinazione contro il
1
2
Massimo Valsecchi "Prevenire: cosa, dove, come?". -Sapere, ottobre/novembre, 1981.
"Considerazioni sul rapporto costi/benefici degli screenings obbligatori per la ricerca dei casi di
tubercolosi polmonare" L'Igiene Moderna, vol. 94, n.5, novembre 1990.
tetano; il 2004 perché ,solo in alcune regioni italiane, fosse sospeso il libretto sanitario per gli
alimentaristi.
Nel 1991 il Veneto e la Lombardia di Vittorio Carreri aprirono una lunga trattativa congiunta con il
ministero della sanità per ottenere l’abolizione di una circolare che imponeva la vaccinazione antitifica ai
bambini che frequentavano le colonie. La cosa comportò ripetuti incontri ed audizioni addirittura al
Consiglio Superiore di Sanità fino a concludersi positivamente nel 1992.
Molto più complicato il secondo tentativo di abolire la vaccinazione antitifica per gli alimentaristi:
iniziato nel 1994, avversato dal Ministero, che ricorse ed ottenne la sospensiva contro una decisione
autonoma della Regione Veneto, fu infine risolto ricorrendo, al solito, alla Legge finanziaria per l’anno
1998.
Nel 1999, disperando di riuscire ad aprire con il Ministero dei normali canali di critica scientifica,
abbiamo scritto una lettera aperta al Ministro della Sanità su otto norme da abolire con urgenza. (3)
La risposta dello stato fu affidata, in mancanza di meglio, ancora una volta, alla Legge finanziaria per
l’anno 2001 che abolì alcune delle norme di cui era stata segnalata l’inutilità: l’obbligo di controllo
biennale per il personale della scuola, di ricerca dei casi di sifilide ignorata, di controllo sanitario per
barbieri, parrucchieri ed affini, l’obbligo di controllo sanitario per addetti alla preparazione,
manipolazione e vendita di sostanze alimentari per personale con impiego saltuario, l’obbligo di
vaccinazione contro la T.B.C. e contro il tifo e delle modalità di richiamo della vaccinazione contro il
tetano.
Il primo sforzo organizzato dell’era storica (che incluse la componente toscana con Eva Buiatti ed Alberto
Baldasseroni) è stato il convegno di Firenze del 2000 che sancì la nascita formale del gruppo EBP.
Il progetto più complesso compiuto da questo gruppo (oltre a diversi convegni e momenti di formazione) fu
SALeM (Sorveglianza Apprendisti al Lavoro e Minori) attivata nel 2000 e conclusa nel 2002.
Nel giugno 2002, un decreto ministeriale, modificava, infine, la schedula vaccinale antipoliomielitica
disattivando il rischio di indurre casi di paralisi flaccide da vaccino nei bambini che volevamo tutelare.
Un forte giro di boa a tutta questa partita si era avuta, nel frattempo, grazie ad un dichiarato interesse
delle regioni determinate a sperimentare anche in quest’ambito le nuove possibilità di autonomia dallo stato
centrale.
Nel corso del 2003 diverse regioni (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana), disperando ormai
che fosse possibile giungere ad un accordo con il Governo, assunsero autonomamente l’iniziativa di
deliberare la sospensione o l’abolizione di diverse norme inutili. La maggior parte, in realtà, delle regioni
“ribelli” si concentrò sui libretti sanitari per gli alimentaristi.
La Regione Veneto ha in seguito attivato una ricerca di verifica sui risultati ottenuti con la sua Legge
41\2003 di semplificazione. I primi risultati di questa indagine, non ancora conclusa, sono riportati nell’
allegato n.1 ed evidenziano che sono stati evitati in un anno, su questo solo provvedimento, più di un quarto
di milione di accertamenti inutili.
•
“ Otto norme da abrogare: Lettera aperta al Ministro della Sanità”, Massimo Valsecchi, Sandro
Cinquetti. Dialogo sui Farmaci n.2., 1999.
3
Contro ogni previsione, il Governo si appellò alla Corte Costituzionale per far annullare questi provvedimenti.
Il primo giugno 2004 la Corte Costituzionale , presieduta da Gustavo Zagrebelski, ha rigettato l’istanza di
incostituzionalità avanzata dal Governo.
E’ strano definire “emozionante” una sentenza della Corte Costituzionale ma questa lo è.
La Corte, infatti, argomenta che una imposizione in campo preventivo che non si fonda su un valido supporto
scientifico è destituita di valore. Viene, in altri termini, ribaltato il principio, caro ad Hegel , che una Legge
deve essere ubbidita in ogni caso dato che è il fatto stesso che sia una legge che garantisce la sapienza dei
suoi contenuti.
L’impatto della imbarazzante sentenza della Corte indusse il Ministro alla Salute, Gerolamo Sirchia, ad
istituire, il 13 ottobre 2004, una commissione ministeriale, presieduta da Paolo D’Argenio, con il compito
di rivedere, entro sei mesi dal suo insediamento, tutta la normativa del Paese indicando quali erano i
provvedimenti da abolire.
Il 28 giugno 2006 , la Commissione ha consegnato un elenco di 36 norme da abolire (allegato n. 2) inserendo
all’interno di questo elenco i provvedimenti già autonomamente aboliti dalle regioni.
Da quel momento non abbiamo saputo più nulla del destino ministeriale del nostro elaborato; nel frattempo
anche il ministro Storace è divenuto un ex- ministro.
Il 9 febbraio 2006 la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome ha approvato il “Documento sulla
semplificazione delle procedure relativamente alle autorizzazioni, certificazioni ed idoneità sanitarie”
redatto dal nostro gruppo.
Resta, ora, da vedere come quest’ultimo documento verrà tradotto in provvedimenti normativi e quali
possano essere gli ulteriori passi per dare infine continuità e sistematicità agli sforzi, finora disordinati, di
introdurre razionalità nei provvedimenti di prevenzione.
•
Considerazioni finali :
• La quantità di norme inutili tuttora in uso nel nostro Paese è enorme.
• Il tasso di razionalizzazione è tanto lento e al di fuori della consuetudine scientifica e
giuridica del paese che sono più le nuove norme non-evidence che vengono introdotte che
quelle che riusciamo a disattivare.
• L’esperienza di questi anni ci insegna che la resistenza dei nostri operatori a qualsiasi
cambiamento che modifichi il loro modo di lavorare sulla base di evidenze di efficacia è
robustissima e, finora, solo superficialmente scalfita.
• Dobbiamo impegnarci per far capire agli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione che
proporre e condurre interventi privi di efficacia è incompatibile con i nostri obiettivi di
prevenzione e con la nostra dignità tecnica e personale.
• Va chiesto al nuovo Ministro della Salute e al neo costituito Centro nazionale di Controllo
delle Malattie di assumere una linea strategica forte ed organica su questi temi.
Allegato n.1
La Legge 41/2003 della Regione Veneto ha disposto l’abolizione delle sei seguenti procedure di prevenzione:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Accertamenti sanitari e la relativa certificazione del personale addetto alla produzione e
vendita delle sostanze alimentari
Visita Sanitaria precedente all’assunzione dell’apprendista
Accertamenti medici per i lavoratori a rischio di silicosi ed asbestosi
Isolamento di animali per il controllo dell’infezione rabica
Controllo del latte crudo destinato alla utilizzazione per la produzione di latte fresco
pastorizzato
Lotta e profilassi della mixomatosi dei conigli
E’ stata, nel contempo, attivata un’indagine valutativa sui risultati di queste modifiche.
L’analisi che segue riporta alcuni dei risultati di tale indagine ancora in corso relativa all’abolizione degli
“Accertamenti sanitari e la relativa certificazione del personale addetto alla produzione e vendita delle
sostanze alimentari”
1. Nelle 19 ULSS (su 21) che hanno aderito all’indagine il numero di libretti sanitari per alimentaristi
rilasciati nel 2003 sono stati 305.879 contro i 48.597 del 2004.
Il numero di accertamenti sanitari sugli alimentaristi e di conseguenti certificazioni che la Legge
41\2003 ha consentito di abolire nel 2004 è impressionante: 257.282.
Il vantaggio per gli utenti è evidente. Per valutare l’entità del risparmio per le aziende sanitarie,
abbiamo utilizzato il dato medio di utilizzo del personale rilevato nel 2004.
Sulla base di questi dati, la riduzione di 257.282 LISA ha portato ad una risparmio di:
o 21.965 ore/lavoro di personale medico pari a 2.890 giornate lavorative.
o 19.496 ore/lavoro di assistenti sanitari pari a 2.708 giornate lavorative.
o
6.168 ore/lavoro di personale amministrativo pari a 857 giornate lavorative.
2. Il numero di certificati che vengono tuttora rilasciati è, per altro, ancora imponente: 48.597.
Ritengo che gran parte di questi certificati non siano stati rilasciati su precise motivazioni (ad es. la
richiesta di lavorare in una regione ove il libretto sanitario non sia ancora stato abolito) ma per
marcata resistenza culturale al cambiamento dei nostri operatori che non hanno informato
correttamente gli utenti della presenza della nuova legge.
Sono confortato in questa mia opinione dall’estrema variabilità delle diminuzioni di tali
certificazioni nelle diverse ULSS; si va infatti da un comprensibile 100% di diminuzione ad uno
inspiegabile 40%.
3. Il confronto fra l’andamento delle tossinfezioni alimentari registrate nei locali pubblici durante
l’anno 2003 precedente l’emanazione della L.41 (23 focolai accertati con 248.064 libretti rilasciati
in 15 Aziende ) contro quelli del primo anno (2004) di applicazione della legge (24 focolai accertati
con 39.858 libretti rilasciati) mi consente di confermare il giudizio di sostanziale inutilità sanitaria
della procedura sanitaria abrogata.
La Regione Veneto ha sostituito i LISA con una formazione permanente degli operatori che , per
modalità di esecuzione e per frequenza di ripetizione, mi sembra rispondere più a delle esigenze di
mercato dei nuovi formatori che a criteri di efficacia preventiva delle tossinfezioni alimentari. E’ un
ennesimo, macroscopico, esempio di come la guerra per l’evidence sia tutt’altro che vinta.
Allegato n. 2
la Conferenza delle Regioni e delle Province autonome nella seduta del 9 febbraio 2006 ha approvato il
Documento sulla semplificazione delle procedure relativamente alle autorizzazioni, certificazioni ed
idoneità sanitarie, redatto a conclusione del lavoro del gruppo misto Ministero della Salute-Regioni,
costituito con decreto del Ministero della Salute in data 13 ottobre 2004.
PROPOSTA DI SEMPLIFICAZIONE DELLE PROCEDURE RELATIVAMENTE ALLE
AUTORIZZAZIONI, CERTIFICAZIONI ED IDONEITÀ SANITARIE
11. Certificato di sana e robusta costituzione
22. Certificato di idoneità fisica per l’assunzione nel pubblico impiego
33. Certificato di idoneità fisica per l’assunzione di insegnanti e altro personale di servizio nelle scuole
4. Certificato di idoneità fisica al servizio civile volontario
5. Certificato per vendita dei generi di monopolio
6. Certificato di idoneità fisica per l’assunzione di apprendisti non a rischio
7. Certificato per abilitazione alla conduzione di generatori di vapore (caldaie)
8. Certificato sanitario per l’impiego dei gas tossici
9. Certificato per l’esonero dalle lezioni di educazione fisica
10. Scheda sanitaria per colonie e centri estivi
11. Certificato di vaccinazione per l’ammissione alle scuole pubbliche
12. Certificato di idoneità psicofisica per la frequenza di istituti professionali o corsi di formazione professionale
13. Libretto di idoneità sanitaria per i parrucchieri
14. Certificato di idoneità all’esercizio dell’attività di autoriparazione
15. Certificato di idoneità a svolgere la mansione di fochino
16. Certificato di idoneità alla conduzione di impianti di risalita
17. Certificato per maestro di sci
18. Certificato di idoneità fisica a fare il giudice onorario e il giudice di pace
19. Certificato di idoneità per i lavoratori extra-comunitari dello spettacolo
20. Certificato per ottenere sovvenzioni contro cessione del quinto
della retribuzione
21. ABOLIZIONE DEGLI OBBLIGHI IN MATERIA DI MEDICINA SCOLASTICA
021.1. Obbligo della presenza del Medico scolastico
121.2. Obbligo della tenuta di registri di medicina scolastica
21.3. Obbligo della presentazione di certificato medico oltre i cinque giorni di assenza
21.4. Obbligo di periodiche disinfezioni e disinfestazioni degli ambienti scolastici
222. Partecipazione delle ASL alla Commissione Comunale “Parrucchieri, barbieri ed estetisti”
23. Abolizione dell’obbligo dell’RX torace per silicosi e asbestosi.
24. PROCEDURE IN AMBITO VETERINARIO
124.1 Isolamento di animali per il controllo dell’infezione rabbica
224.2 Sospensione, in via temporanea e sperimentale, della visita veterinaria prima del carico, con relativa
attestazione sanitaria, dei suini domestici, da trasportare fuori comune
25. POLIZIA MORTUARIA (Regolamento 26 marzo 1980, n. 327)
325.1 Trattamenti antiputrefattivi
25.2
Certificazione dello stato delle condizioni igieniche dei carri funebri e dell’autorimessa
25.3
Certificato di trasporto da Comune a Comune
25.4
Assistenza alle operazioni di esumazione ed estumulazione
25.5
Rilascio dei pareri per la costruzione di edicole funerarie e di sepolcri privati
25.6
Disposizioni in materia di cremazione.Obbligo di verifica della firma del certificatore
25.7
Delega ai medici di medicina generale della visita e certificato necroscopico
25.8
Certificato di conformità del feretro