DIVISIONE P.A.S.
CAT.22/B
COMUNE di BRENO
Provincia di Brescia
QUESTURA DI BRESCIA
Ufficio Passaporti
LA PRESENTE RICHIESTA DEVE ESSERE COMPILATA IN STAMPATELLO O A MACCHINA
vedasi istruzioni sul retro del modulo
(cognome)
(nome)
(comune di nascita)
(data di nascita)
RILASCIO DEL PASSAPORTO
RINNOVO DEL PASSAPORTO
ISCRIZIONE FIGLI MINORI
CAMBIO RESIDENZA
SPAZIO RISERVATO ALLA QUESTURA
MARCA DA € 40.29
SI
NO
IN ASSENZA DI CAUSE OSTATIVE
SI RILASCIA PER GLI ALTRI STATI CONSENTITI
CON VALIDITA’ _____________________________________
L’ADDETTO____________
BRESCIA LI’ ________________________________________
IL QUESTORE
________________________
TIMBRO DI ARRIVO
NR. PROT. PRATICA __________________________________
L’ADDETTO _________________________________________
LIBRETTO NR. _______________________________________
RISULTANZE C.E.D.
RILASCIATO/RINNOVATO IL __________________________
N. versamento c/c POSTALE 67422808
LIBRETTO 32 PAGINE
_________________/_______________
LIBRETTO 48 PAGINE
_________________/_______________
N.
N.
DATA
DATA
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI (D.P.R. N.445 DEL 28 DICEMBRE 2000)
IL SOTTOSCRITTO
(COGNOME)
(NOME)
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER IL CASO DI DICHIARAZIONE
MENDACE, COSI’ COME STABILITO DALL’ART.76 NONCHE’ DA QUANTO PREVISTO
DALL’ART. 75 DEL DPR 445/2000
DICHIARA
(DATA DI NASCITA)
(OCCHI)
•
•
•
(SESSO)
A=AZZURRI
V=VERDI
M=MARRONI
N=NERI
(ALTEZZA)
(PROFESSIONE)
G=GRIGI
(COMUNE DI NASCITA)
(PROV./STATO)
(COMUNE DI RESIDENZA)
(PROVINCIA)
ESINE
BS
(INDIRIZZO)
STATO CIVILE
(NR.CIVICO)
1 = CELIBE/NUBILE
2= CONIUGATO/A
9=SEPARATO LEGALMENTE O CONSENSUALMENTE
(RECAPITO TELEF.)
6=VEDOVO/A
5=DIVORZIATO/A
DI ESSERE CITTADINO ITALIANO
DI AVERE FIGLI MINORI
DI NON AVERE FIGLI MINORI
STATO FAMIGLIA :
COGNOME
NOME
DATA E LUOGO DI NASCITA
RAPP. DI PARENTELA
__________________
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•
•
•
•
•
DI NON AVERE PROCEDIMENTI PENALI O CONDANNE PENALI
DI NON AVERE MULTE O AMMENDE NON PAGATE RELATIVE A PROCEDIMENTI PENALI
DI NON AVERE EVENTUALI MISURE DI SICUREZZA DETENTIVE O DI PREVENZIONE PREVISTE
DALL’ART.3 E SEGUENTI DELLA LEGGE 27-12-1956 N.1423
DI NON ESSERE STATO DICHIARATO FALLITO
DI NON AVERE OBBLIGHI ALIMENTARI
DATA ____________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE ___________________________________________
LEGALIZZAZIONE DELLA FOTOGRAFIA
(TIPO DOCUMENTO)
(NUMERO)
(AUTORITA’ EMITTENTE)
(DATA RILASCIO)
SI ATTESTA CHE LA FOTOGRAFIA RIPRODUCE IL RICHIEDENTE E CHE LA FIRMA E’ STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA
DATA __________________________
FIRMA DELL’IMPIEGATO______________________________
LA PRESENTE RICHIESTA DEBITAMENTE FIRMATA PUO’ ESSERE CONSEGNATA PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE A
RICEVERLA (Questura, Commissariati di P.S. ecc.) ANCHE DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE PURCHE’ CORREDATA
DA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DELLO STESSO RICHIEDENTE PER LA VERIFICA DELLA
CORRISPONDENZA DEI DATI ANAGRAFICI.
ATTO DI ASSENSO DEL CONIUGE O ALTRO GENITORE:
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _______________________ ____________________
(COGNOME)
IL ____________________
NATO/A A_________________
(NOME)
MANIFESTA IL PROPRIO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL/ALLA
SIGNOR/SIGNORA ______________________________________ ________________________________________
(COGNOME)
(NOME)
SENZA L’ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI
Cognome
nome
CON L’ISCRIZIONE DEI SEGUENTI FIGLI MINORI:
data
luogo di nascita
prov./stato
_________________________
_________
_________________________
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_________________________
_________
_________________________
_____________
______________________________
DATA ____________________
FIRMA ___________________________________________
(TIPO DOCUMENTO)
(AUTORITA’ EMITTENTE)
(NUMERO)
(DATA RILASCIO)
SI ATTESTA CHE LA FIRMA DI CUI SOPRA E’ STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA PREVIO ACCERTAMENTO
DELLE IDENTITA’ RILEVATE DAL DOCUMENTO SOPRA INDICATO.
DATA __________________________
L’IMPIEGATO ADDETTO ______________________________
ATTO DI ASSENSO PER L’ESPATRIO DEL MINORE:
IL SOTTOSCRITTO_________________________ ______________________ _______________________________
(cognome)
(nome)
(data e luogo di nascita del padre)
LA SOTTOSCRITTA_________________________ ______________________ ______________________________
(cognome)
(nome)
(data e luogo di nascita della madre)
MANIFESTANO IL LORO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL MINORE
ATTO DI AFFIDAMENTO PER MINORI DI ANNI 10:
I SOTTOSCRITTI DICHIARANO INOLTRE CHE IL MINORE SARA’ ACCOMPAGNATO DAI GENITORI E DA
Cognome
nome
data
luogo di nascita
prov./stato
_________________________ _______________________
_____________
______________________________
_________
_________________________ _______________________
_____________
______________________________
_________
_________________________ _______________________
_____________
______________________________
_________
CONGIUNTAMENTE
DISGIUNTAMENTE
DATA _________________________
FIRMA DEL PADRE
___________________________________
DATA _________________________
FIRMA DELLA MADRE ___________________________________
ESTREMI DOCUMENTI DEGLI ESERCENTI LA POTESTA’ DEL GENITORRE SUL MINORE:
(TIPO DOCUMENTO)
(NUMERO)
(AUTORITA’ EMITTENTE)
(DATA RILASCIO)
(TIPO DOCUMENTO)
(NUMERO)
(AUTORITA’ EMITTENTE)
(DATA RILASCIO)
SI ATTESTA CHE LE FIRME DI CUI SOPRA SONO STATE APPOSTE IN MIA PRESENZA PREVIO
ACCERTAMENTO DELLE IDENTITA’ RILEVATE DAI DOCUMENTI SOPRA INDICATI.
DATA __________________________
L’IMPIEGATO ADDETTO ______________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO
1.
MARCA DA EURO 40,29 PER PASSAPORTI;
2.
N.2 FOTOGRAFIE FORMATO TESSERA DI CUI 1 LEGALIZZATA DALL’UFFICIO ANAGRAFE (SE
IL RICHIEDENTE SI RIVOLGE DIRETTAMENTE IN QUESTURA PER LA LEGALIZZAZIONE DELLA
FOTOGRAFIA SI PRESENTERA’ PERSONALMENTE MUNITO DI DOCUMENTO D’IDENTITA’
VALIDO);
3.
RICEVUTA DI VERSAMENTO SUL C/C POSTALE NR.67422808 INTESTATO AL MINISTERO
DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE – DIPARTIMENTO DEL TESORO, CAUSALE “IMPORTO PER
IL RILASCIO DEL PASSAPORTO ELETTRONICO”, DI EURO 44,66 PER IL LIBRETTO VERSIONE 32
PAGINE, DI EURO 45,62 PER IL LIBRETTO VERSIONE 48 PAGINE;
4.
SE IL RICHIEDENTE HA FIGLI MINORI DOVRA’ PRODURRE ATTO DI ASSENSO DELL’ALTRO
ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE (E’ POSSIBILE LA STESURA DEL PREDETTO ATTO IN
QUESTURA OVE SI DOVRA’ PRESENTARE ANCHE L’ALTRO ESERCENTE LA POTESTA’
GENITORIALE MUNITO DI DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO). NEL CASO IN CUI NON FOSSE
POSSIBILE OTTENERE TALE ASSENSO, OCCORRE IL NULLA OSTA DEL GIUDICE TUTELARE DA
RICHIEDERSI PRESSO IL TRIBUNALE COMPETENTE PER TERRITORIO;
5.
SE IL RICHIEDENTE E’ MINORE DEGLI ANNI 18, ATTO DI ASSENSO DA PARTE DEI GENITORI
(QUALORA I GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE
DOVRANNO MUNIRSI DI DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO);
6.
SE IL RICHIEDENTE E’ MINORE DEGLI ANNI 10 OLTRE AL DOCUMENTO SOPRA CITATO SI
DOVRA’ PRODURRE ATTO DI AFFIDAMENTO SUL QUALE RISULTERANNO I DATI DEGLI
ACCOMPAGNATORI (COGNOME, NOME, LUOGO E DATA DI NASCITA E RESIDENZA).
QUALORA I GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE
DOVRANNO ESIBIRE DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO;
7.
PER L’ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI PRODURRE ATTO DI ASSENSO DEL CONIUGE SE IL
MINORE HA COMPIUTO 10 ANNI DI ETA’ ALLEGARE 2 FOTOGRAFIE DI CUI 1 LEGALIZZATA. I
FIGLI MINORI POSSONO ESSERE ISCRITTI SUL PASSAPORTO DEI GENITORI DALLA NASCITA
SINO AL GIORNO PRIMA DEL COMPIMENTO DEL 16° ANNO D’ETA’;
8.
E’ OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL PASSAPORTO SCADUTO. SE SOTTRATTO O SMARRITO
PRODURRE COPIA DELLA DENUNCIA.
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RINNOVO DEL PASSAPORTO
1.
PASSAPORTO DA RINNOVARE (IL PASSAPORTO PUO’ ESSERE RINNOVATO ANCHE PRIMA
DELLA SCADENZA PER UN PERIODO COMPLESSIVO DI DIECI ANNI DALLA DATA DI RILASCIO
DEL PASSAPORTO);
2.
VEDI INOLTRE SOPRA I PUNTI 4, 5, 6 E 7.