DIVISIONE P.A.S.
CAT.22/B
ALLA QUESTURA DI BRESCIA
Ufficio Passaporti
LA PRESENTE RICHIESTA DEVE ESSERE COMPILATA IN STAMPATELLO O A MACCHINA
vedasi istruzioni sul reto del modulo
(cognome)
(nome)
(comnune di nascita)

RILASCIO DEL PASSAPORTO
(data di nascita)

RINNOVO DEL PASSAPORTO

ISCRIZIONE DEL FIGLIO MINORE

CAMBIO RESIDENZA
SPAZIO RISERVATO ALLA QUESTURA
MARCA DA € 40,29
SI
NO
L’ADDETTO ____________
IN ASSENZA DI CAUSE OSTANTIVE
SI RILASCIA PER GLI STATI CONSENTITI
CON VALIDITÀ ________________________________________
BRESCIA LÌ ___________________________________________
IL QUESTORE
TIMBRO DI ARRIVO
________________________
NR. PROT. PRATICA ____________________________________
L’ADDETTO __________________________________________
LIBRETTO NR. ________________________________________
RILASCIATO/RINNOVATO IL ____________________________
RISULTANZE C.E.D.
N. versamento C/C POSTALE 67422808 _____________________
LIBRETTO 32 PAGINE
 ___________ / ___________
N.
LIBRETTO 48 PAGINE
DATA
 ___________ / ___________
N.
DATA
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLE ORDINARIE CERTIFICAZIONI (D.P.R. n. 445 28 dicembre 2000)
IL SOTTOSCRITTO
(COGNOME)
(NOME)
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER IL CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE,
COSÌ COME STABILITO DALL’ART. 76 NONCHÈ DA QUANTO PREVISTO DALL’ART. 75 DEL DPR 445/2000
DICHIARA
(DATA DI NASCITA)
(OCCHI)
(SESSO) (ALTEZZA)
(FOTO)
(PROFESSIONE)
 A = AZZURRI  V = VERDI
 M = MARRONI  N = NERI
 G = GRIGI
(COMUNE DI NASCITA)
(PROVINCIA/STATO)
(COMUNE DI RESIDENZA)
(PROVINCIA)
(INDIRIZZO)
STATO CIVILE
(NR. CIVICO)
(RECAPITO TELEF.)
 1 = CELIBE/NUBILE  2 = CONIUGATO/A  6 = VEDOVO/A
 9 = SEPARATO LEGALMENTE O CONSENSUALMENTE  5 = DIVORZIATO/A
DI ESSERE CITTADINO ITALIANO
 DI AVERE FIGLI MINORI
 DI NON AVERE FIGLI MINORI
STATO DI FAMIGLIA
COGNOME
NOME
DATA E LUOGO DI NASCITA
RAPP. DI PARENT.
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
 DI NON AVERE PROCEDIMENTI PENALI O CONDANNE PENALI
 DI NON AVERE MULTE O AMMENDE NON PAGATE SEMPRE RELATIVE A PROCEDIMENTI PENALI
 DI NON AVERE EVENTUALI MISURE DI SICUREZZA DETENTIVE O DI PREVENZIONE
PREVISTE DALL’ART. 3 E SEGUENTI DELLA LEGGE 27-12-56 N. 1423
 DI NON ESSERE STATO DICHIARATO FALLITO
 DI NON AVERE OBBLIGHI ALIMENTARI
DATA ____ / ____ / ____
FIRMA DEL RICHIEDENTE _______________________________________________
LEGALIZZAZIONE DELLA FOTOGRAFIA
(TIPO DOC.)
(NR. DOCUMENTO)
(AUTORITÀ EMITTENTE)
(DATA DI RILASCIO)
SI ATTESTA CHE LA FOTOGRAFIA RIPRODUCE IL RICHIEDENTE E CHE LA FIRMA E STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA
DATA ____ / ____ / ____
FIRMA DELL’IMPIEGATO _______________________________________________
LA PRESENTE RICHIESTA DEBITAMENTE FIRMATA PUÒ ESSERE CONSEGNATA PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE A RICEVERLA (Questura, Commissariati di P.S., ecc...) ANCHE DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE PURCHÈ CORREDATA DA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO D’IDENTITÀ DELLO STESSO RICHIEDENTE PER LA VERIFICA DELLA CORRISPONDENZA DEI DATI ANAGRAFICI
ATTO DI ASSENSO DEL CONIUGE O ALTRO GENITORE:
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _______________ _________________ NATO/A ___________________________
(cognome)
(nome)
IL _______________ MANIFESTA IL PROPRIO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL/ALLA
SIGNOR/SIGNORA _________________________________ ______________________________
(cognome)
 SENZA L’ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI
(nome)
 CON L’ISCRIZIONE DEI SEGUENTI FIGLI MINORI
cognome
nome
data
luogo di nascita
prov./stato
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
DATA _____/_____/_____
(TIPO DOC.)
FIRMA ______________________________________________________________
(NR. DOCUMENTO)
(AUTORITÀ EMITTENTE)
(DATA RILASCIO)
SI ATTESTA CHE LA FIRMA DI CUI SOPRA E STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA PREVIO ACCERTAMENTO
DELLE IDENTITA RILEVATE DAL DOCUMENTO SOPRA INDICATO
DATA _____/_____/_____
L’IMPIEGATO ADDETTO __________________________________________
ATTO DI ASSENSO PER L’ESPATRIO DEL MINORE:
IL SOTTOSCRITTO _____________________ ____________________________ ______________________________
(cognome)
(nome)
(data e luogo di nascita del padre)
LA SOTTOSCRITTA _____________________ ____________________________ _____________________________
(cognome)
(nome)
(data e luogo di nascita della madre)
MANIFESTANO IL LORO ASSENSO AL RILASCIO DEL PASSAPORTO AL MINORE
ATTO DI AFFIDAMENTO PER MINORI DI ANNI 10
I SOTTOSCRITTI DICHIARANO INOLTRE CHE IL MINORE SARÀ ACCOMPAGNATO DAI GENITORI E DA
cognome
nome
data
luogo di nascita
prov./stato
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
_______________________ ____________________ ______________________________ _________________
 CONGIUNTAMENTE
DATA _____/_____/_____
 DISGIUNTAMENTE
FIRMA DEL PADRE ____________________________________________
FIRMA DELLA MADRE ___________________________________________
ESTREMI DOCUMENTI DEGLI ESERCENTI LA POTESTÀ DEL GENITORE SUL MINORE
(TIPO DOC.)
(NR. DOCUMENTO)
AUTORITÀ EMITTENTE
DATA DI RILASCIO
(TIPO DOC.)
(NR. DOCUMENTO)
AUTORITÀ EMITTENTE
DATA DI RILASCIO
SI ATTESTA CHE LE FIRME DI CUI SOPRA SONO STATE APPOSTE IN MIA PRESENZA PREVIO ACCERTAMENTO DELLE IDENTITA
RILEVATE DAI DOCUMENTI SOPRA INDICATI
DATA _____/_____/_____
L’IMPIEGATO ADDETTO _______________________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO
1. MARCA DA EURO 40,29 PER PASSAPORTI
2. NR. 2 FOTOGRAFIE FORMATO TESSERA DI CUI 1 LEGALIZZATA DALL’UFFICIO ANAGRAFE (SE IL RICHIEDENTE SI RIVOLGE DIRETTAMENTE IN QUESTURA PER LA LEGALIZZAZIONE
DELLA FOTOGRAFIA SI PRESENTERÀ PERSONALMENTE MUNITO DI DOCUMENTO D’IDENTITÀ
VALIDO)
3. RICEVUTA DI VERSAMENTO SUL C/C POSTALE NR. 67422808 INTESTATO AL MINISTERO
DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE - DIPARTIMENTO DEL TESORO, CAUSALE “IMPORTO PER
IL RILASCIO DEL PASSAPORTO ELETTRONICO”, DI EURO 44,66 PER IL LIBRETTO VERSIONE 32
PAGINE, DI EURO 45,62 PER IL LIBRETTO VERSIONE 48 PAGINE
4. SE IL RICHIEDENTE HA FIGLI MINORI DOVRÀ PRODURRE ATTO DI ASSENSO DELL’ALTRO
ESERCENTE LA POTESTÀ GENITORIALE (È POSSIBILE LA STESURA DEL PREDETTO ATTO IN
QUESTURA OVE SI DOVRÀ PRESENTARE ANCHE L’ALTRO ESERCENTE LA POTESTÀ GENITORIALE MUNITO DI DOCUMENTO D’IDENTITÀ VALIDO). NEL CASO IN CUI NON FOSSE POSSIBILE
OTTENERE TALE ASSENSO, OCCORRE IL NULLA OSTA DEL GIUDICE TUTELARE DA RICHIEDERSIV PRESSO IL TRIBUNALE COMPETENTE PER TERRITORIO
5. SE IL RICHIEDENTE È MINORE DEGLI ANNI 18, ATTO DI ASSENSO DA PARTE DEI GENITORI
(QUALORA I GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE DOVRANNO MUNIRSI DI DOCUMENTO D’IDENTITÀ VALIDO
6. SE IL RICHIEDENTE È MINORE DEGLI ANNI 10, OLTRE AL DOCUMENTO SOPRA CITATO SI
DOVRÀ PRODURRE ATTO DI AFFIDAMENTO SUL QUALE RISULTERANNO I DATI DEGLI ACCOMPAGNATORI (COGNOME, NOME, LUOGO E DATA DI NASCITA E RESIDENZA). QUALORA I
GENITORI SI RIVOLGANO DIRETTAMENTE PRESSO L’UFFICIO COMPETENTE DOVRANNO ESIBIRE
DI DOCUMENTO D’IDENTITÀ VALIDO
7. PER L’ISCRIZIONE DEI FIGLI MINORI PRODURRE ATTO DI ASSENSO DEL CONIUGE SE IL
MINORE HA COMPIUTO 10 ANNI DI ETÀ ALLEGARE 2 FOTOGRAFIE DI CUI 1 LEGALIZZATA. I
FIGLI MINORI POSSONO ESSERE ISCRITTI SUL PASSAPORTO DEI GENITORI DALLA NASCITA SINO
AL GIORNO DEL COMPIMENTO DEL
16° ANNO D’ETÀ
8. È OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL PASSAPORTO SCADUTO. SE SOTTRATTO O SMARRITO
PRODURRE COPIA DELLA DENUNCIA.
DOCUMENTI DA ALLEGARE PER IL RINNOVO DEL PASSAPORTO
1. PASSAPORTO DA RINNOVARE (IL PASSAPORTO PUÒ ESSERE RINNOVATO ANCHE PRIMA
DELLA SCADENZA PER UN PERIODO COMPLESSIVO DI 10 ANNI DALLA DATA DI RILASCIO DEL
PASSAPORTO);
2. VEDI INOLTRE SOPRA I PUNTI 4, 5, 6 E 7.