Leonardo Aluigi
Ospedale Maggiore Bologna
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Stenting degli assi iliaco femorali:
follow up strumentale
“The determination of
the best method of revascularization for treatment
of symptomatic peripheral arterial disease (PAD)
is based upon
the balance between risk of a specific intervention
and
the degree and durability of the improvement
that can be expected from this intervention”
Type A lesions
•Unilateral or bilateral stenosis of CIA
•Umilateral o bilateral single short (≤ 3 cm) stenosis of EIA
•Type B lesions
•Short (≤ 3 cm) stenosis of infrarenal aorta
•Unilateral CIA occlusion
•Single or multiple stenoisis totaling 3-10 cm involving the
EIA not extending into the CFA
•Unilateral EIA occlusion not involving the origins of
internal iliac or CFA
Type A lesions
• Single stenosis ≤ 10 cm in length
• Single occlusion ≤ 5 cm in length
Type B lesions
• Multiple lesions (stenosis or occlusions),
each ≤ 5 cm
• Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not
involving the infrageniculate popliteal artery
• Single or multiple lesions in the absence
of continuous tibial vessels to improve inflow
for a distal by-pass
• Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in lenght
• Single popliteal stenosis
Sede della lesione
Tipologia della lesione (stenosi; dilatazione)
Tipologia della tecnica utilizzata
Caratteristiche del device utilizzato (materiale
ferroso; Nitinol)
Accuratezza costruttiva del device
Follow up medio 10.7 mesi
Scheinert D. et al, JACC 2005
Conseguenze sulla parete vasale
Over-stretching
Recoil elastico
Remodelling
Remodelling negativo “shrinkage”
Iperplasia neo-intimale
RX standard (RX)
Doppler ad onda continua (CWD)
Eco-color-Doppler (ECD)
Angiografia (DSA)
Angio TC o TC Spirale (ATC)
Angio RM (ARM)
RX standard (RX)
Consente di visualizzare direttamente la maggior
parte dei device e di controllare:
il corretto posizionamento
eventuali angolature e/o torsioni anomale
eventuali dislocazioni/migrazioni
Doppler ad onda continua
(CWD)
Complemento
alla valutazione clinica:
Consente di valutare la presenza di flusso
Consente la misurazione dell’ ABI
Nei Pazienti diabetici preferibile
la valutazione della “Toe Pressure”
Eco-color-Doppler (ECD)
Rappresenta l’indagine di prima scelta per il follow-up
strumentale delle rivascolarizzazioni endoprotesiche
Consente di ottenere
La visualizzazione diretta del device
La valutazione del corretto posizionamento del device
La valutazione della relazione stent/superficie endoluminale
e del rapporto con la placca residua
La valutazione emodinamica del flusso intra-protesico
La valutazione emodinamica del flusso a monte ed a valle
La valutazione delle complicanze procedurali
La valutazione morfologica ed emodinamica evolutiva
della patologia obliterativa
Angiografia (DSA)
Metodica di riferimento, codificata e
standardizzata,
necessaria per l’esecuzione della procedura
endovascolare
Consente di ottenere
Informazioni panoramiche della distribuzione del
flusso
Informazioni dirette del device
La valutazione del corretto posizionamento del
device
La valutazione delle ”in-stent” stenosi
Angio TC o TC Spirale (ATC)
Consente di ottenere
Informazioni morfologiche parietali
Informazioni dirette del device
Informazioni “panoramiche” della distribuzione del flusso
Ricostruzioni tridimensionali
Informazioni sulle strutture limitrofe
Elaborazioni post processing
Angio RM
Consente di ottenere
Informazioni morfologiche parietali
Informazioni dirette del device
Informazioni “panoramiche” della distribuzione del flusso
Ricostruzioni tridimensionali
Informazioni sulle strutture limitrofe
Elaborazioni post processing
Al momento dell’effettuazione della procedura
Controllo intra procedurale
24-48 ore dopo la procedura
Controllo peri procedurale
.…la maggior parte delle complicanze,
se individuate precocemente, possono
essere trattate e risolte comunque con
metodica endovascolare.
Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali
A.Pulli, C Pratesi, A.Alessi Innocenti, G.Pratesi, W.Dorigo
In Diagnostica Vascolare Ultrasonografica ed altre metodiche non invasive
Società Italiana di diagnostica Vascolare SIDV-GIUV Società Editrice Universo I° edizione 2007
Controllo intra procedurale
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione
Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso
sanguinamento in sede di cateterismo
es.
dissezioni parietali distalmente alla zona trattata
embolizzazione distale
LEGATE AL DEVICE
• Impossibilità di progressione
• Mancato/errato posizionamento
• Modificazioni successive al posizionamento
Torsione
Stenosi
Occlusione
Migrazione
ARTERIOSE / METODOLOGICHE
• Perforazione
• Dissezione
• Rottura
• Stenosi
• Ostruzione (trombosi)
• Embolizzazione distale
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari
SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
Controllo intra procedurale
L’ Angiografia (DSA)
rappresenta l’indagine “attiva” che consente:
• di valutare l’efficacia del trattamento
• di valutare eventuali difetti o complicanze
• di porvi contestualmente rimedio con analoga
procedura
Controllo peri procedurale
24-48 ore dopo la procedura
Valutazione clinica
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione
Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso
emorragia
es.
FAV
falsi aneurismi
LEGATE AL DEVICE
• Pervietà e corretto posizionamento del Device
• Identificazione eventuale recoil elastico
o restenosi precoce del segmento trattato
ARTERIOSE / METODOLOCICHE
• Dissezione
• Complicanze legate al dispositivo percutaneo di chiusura
• Emorragia
• Pseudoaneurisma
• FAV
• Trombosi
• Embolia
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari
SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
Controllo peri procedurale
Eco-color-Doppler (ECD)
Rappresenta l’indagine di scelta
Valutazione del device e del suo posizionamento
Individuazione di restenosi precoci
Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso
Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici
compressione ecoguidata di ematomi pulsanti
compressione ecoguidata di piccole fistole AV
occlusione di pseudo aneurismi con iniezione ecoguidata di Trombina
Eco-color-Doppler (ECD)
Valutazione del device e del suo posizionamento
Eco-color-Doppler (ECD)
Individuazione di restenosi precoci
Eco-color-Doppler (ECD)
Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso
Eco-color-Doppler (ECD)
Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici
High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the
percutaneous treatment of long-segment superficial femoral
artery disease after suboptimal angioplasty
Bruce H. Gray DO, Timothy M. Sullivan MD, Mary Beth Childs RN,
Jess R. Young MD and Jeffrey W. Olin DO
Journal of Vascular Surgery
Volume 25, Issue 1, January 1997, Pages 74-83
Sorveglianza strumentale non invasiva ed angiografia
delle ricosruzioni protesiche aorto-femorali
Procedure operative per
in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998
indagini diagnostiche vascolari
SIDV-GIUV Revisione 2007
Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali
R.Pulli, C Pratesi,, A Alessi Innocenti, W.Dorigo
Diagnostica Vascolare Ultrasonografca
SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007
Utility of Duplex Survaillance following iliac
artery angioplasty and primary stenting
M.R Back et al. J Endovascular Ther 2001;8:629-637
Il follow up delle procedure endovascolari
g.Bracale, B Bernardo,F Spinetti
Il timing
indicato
dalla
In Il monitoraggio
in chirurgia
vascolare 2000
follow up of aorto-iliac stents. Uberoi R, Sarkar B,
letteratura appareDuplex
disomogeneo:
Results of a European Multicentre Iliac Stent Trial with
a Flexible Balloon Expandable Stent*1, , *2
Coleman J, et al.
J. A. Reekersa, f3, D. Vorwerkb, H. Rousseauc, M. R. Sapovald, P. A. Gainese, L.
Eur J Vasc Endovasc Surg 23(4):331–33(2002)5
Stockxf, C. P. Delcourg, H. Raath, G. Voshagei, G. Biaminoj and Y. L. Hoogeveenk
•
variabilità dei tipi di lesione
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery
Volume 24, Issue 6, December 2002, Pages 511-515
Controlli dopo procedimenti operativi
P.Settembrini, S.Roversi, L.Tassinari
Diagnostica Vascolare Ultrasonografca
SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007
Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with
Il follow up delle
procedure endovascolari
• diversità delle tecniche
applicate
selective stenting
G.Coppi, E Vecchiati, R Pacchioni,
Toshifumi Kudo MD, PhD, Fiona A. Chandra and Samuel S. Ahn MD
Journal of Vascular Surgery
Volume 42, Issue 3, September 2005, Pages 466.e1-466.e13
Vascular ultrasound surveillance after endovascular intervention
for occlusive iliac artery disease
K. A. Myers S. R. Wood and V. Lee
Cardiovascular Surgery
Volume 9, Issue 5, October 2001, Pages 448-454
Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal
Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in
Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST)
H. Krankenberg, M. Schlüter and H.J. Steinkamp
Journal of Vascular Surgery
Volume 47, Issue 1, January 2008, Page 239
in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998
Norgren L, on behalf of the TASC Working Group (2007) The
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) document on
management of peripheral arterial disease.
Eur J Vasc Endovasc Surg 33 (Suppl 1):S1–S70
Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T, et al. (2004) Iliac artery
stent placement: clinical experience and short-term follow-up
regarding a self-expanding nitinol stent.
J Vasc Interv Radiol 15:1231–1238
Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of
Iliac Artery Occlusive
Disease
1
Dimitrios Tsetis and Raman Uberoi2
CardioVascular and Interventional Radiology 2007
Procedure operative per indagini
diagnostiche vascolari
SIDV-GIUV Revisione 2007
Il timing dei controlli nel corso del follow-up deve prevedere
un controllo post-operatorio (entro 30 gg dalla procedura), uno
ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno, uno
ogni 12 mesi per gli anni sucessivi.
Raccomandazione 4 Grado C
Controllo post procedurale
30 gg dalla procedura,
Uno ogni tre mesi successivi sino allo
scadere del primo anno
Uno ogni 12 mesi per gli anni
successivi.
Valutazione clinica
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della
rivascolarizzazione
Valutazione della persistenza di eventuali complicanze legate
all’accesso arterioso
Controllo post procedurale
Valutazione clinica
ricomparsa claudicatio
comparsa dolore a riposo
comparsa lesioni trofiche periferiche
palpazione polsi periferici
Doppler ad onda continua (CWD)
valutazione morfologia d’onda
valutazione ABI/Toe pressure
Una riduzione del 15-20 %
è indicativa di una restenosi
significativa
LEGATE AL DEVICE
• Migrazione
• Stenosi
• Trombosi
• “Frattura”
ARTERIOSE / METODOLOGICHE
• Pseudoaneurisma
• FAV
• Trombosi
• Embolia
• Claudicatio Intermittens
• Neuralgia
• Infezione
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari
SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
Controllo post procedurale
Eco-color-Doppler (ECD)
Valutazione del Device e del suo posizionamento
kinking, coiling, dislocazioni
adeguato “accollamento” alla parete vasale
immagini a doppio lume
incompleta “copertura” della lesione ateromasica
iperplasia mio-intimale
Valutazione della pervietà del Device
Pervietà del vasi di in-flow e di out-flow
Valutazione emodinamica delle eventuali restenosi
PSV trans stenotico > 300 cm/sec
Rapporto PVS trans stenotico / PVS segmento distale > 2
Controllo post procedurale
Angio TC o TC Spirale (ATC)
Angio RM (ARM)
“sproporzionate” per il follow up
utili per valutazioni selezionate
Angiografia (DSA)
Inadeguata per il follow up (invasività, radiazioni, mezzo di contrasto)
Indispensabile per eventuale trattamento restenosi
Stenting degli assi iliaco femorali:
follow up strumentale
Un efficace programma di sorveglianza delle
procedure di stenting degli assi iliaco femorali
dipende da:
• Accuratezza dell’indicazione all’esecuzione
della procedura
• Caratteristiche dei devices e delle tecniche utilizzati
• Disponibilità delle attrezzature e possibilità
economico/organizzative
del centro operativo
• Corretta tempistica del follow up
Stenting degli assi iliaco femorali:
follow up strumentale
Valutazione clinica
Doppler ad onda continua (CWD)
ABI / TOE pressure
Rappresentano modalità semplici ma sufficienti a garantire una
sorveglianza orientativa di I° livello per i controlli peri procedurali
e post procedurali
Stenting degli assi iliaco femorali:
follow up strumentale
• Angiografia (DSA)
rappresenta l’indagine di scelta
per i controlli intra procedurali
• Eco-color-Doppler (ECD)
rappresenta l’indagine di scelta
per i controlli peri procedurali
e post procedurali
• Angio TC o TC Spirale (ATC)
Angio RM (ARM) (materiali non ferrosi)
rappresentano indagini mirate di III° livello
per i controlli peri procedurali
e post procedurali
Leonardo Aluigi
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