L’ADOLESCENZA
Fattori familiari e danno evolutivo
Il periodo adolescenziale, per la qualità e il tipo
di disturbi che presenta, offre un’ottima
costellazione di elementi per capire la
connessione tra la patologia e gli stati evolutivi
più primitivi.
La consultazione con gli adolescenti
La consultazione con l’adolescente pone tutta
una serie di problemi correlata alla difficoltà di
costruzione di un’alleanza con il paziente.
La consultazione con gli adolescenti
I motivi della difficoltà di alleanza sono tanti, ma
la complessità con gli adolescenti ha aspetti
specifici non solo a causa dei motivi profondi
legati a patologie specifiche, ma anche, più in
generale, per la natura stessa della dinamica
adolescenziale.
La consultazione con gli adolescenti
L’alleanza non si stabilisce da subito, ma è
progressiva: si può anche ottenere al primo
appuntamento o al momento della
restituzione; altre volte non si riesce a
stabilirla, ma solo a intravederla alla fine del
processo diagnostico
Diagnosi e valutazione clinica in
adolescenza
La valutazione del disturbo mentale è
intimamente collegata con la teoria dello
sviluppo e del funzionamento psichico e con i
diversi modelli della psicopatologia, che
propongono varie prospettive interpretative
ed esplicative.
Diagnosi e valutazione clinica in
adolescenza
Una diagnosi che non consideri queste
dimensioni appare più una procedura formale
che un metodo in grado di rendere conto della
natura complessa della sofferenza mentale.
Diagnosi e valutazione clinica in
adolescenza
La diagnosi di tipo psichiatrico introduce un
elemento di discontinuità nella valutazione del
disagio (presente o assente in relazione al
criterio soglia indicato), laddove viceversa la
tradizione psicoanalitica ha sempre
enfatizzato gli aspetti di continuità fra
patologia e normalità
Diagnosi e valutazione clinica in
adolescenza
A fronte di ciò, è necessario sottolineare come
alla diagnosi psichiatrica sia da affiancare una
diagnosi funzionale del paziente.
Vale a dire: data l’appartenenza sintomatica a
uno specifico quadro psicopatologico, come
funziona la persona da un punto di vista
cognitivo ed emotivo?
Diagnosi e valutazione clinica in
adolescenza
Date le caratteristiche del periodo
adolescenziale, la diagnosi funzionale diventa
ancor più importante con il paziente di questa
età.
I modelli della psicopatologia
La valutazione delle manifestazioni e dei
processi psicopatologici non può prescindere
dalle teorie del funzionamento mentale, dei
processi dello sviluppo e delle motivazioni che
sono alla base del comportamento umano.
I modelli della psicopatologia
Negli ultimi vent’anni si è delineato il modello
della Developmental Psychopathology, basato
su concetti, principi e metodologie necessari
alla comprensione dello sviluppo normale e
patologico del bambino e comunque
applicabili alle varie fasi del ciclo vitale
I modelli della psicopatologia
Secondo questa prospettiva, il bambino si
confronta in ogni fase del suo sviluppo con
diverso compiti adattivi, inserito in un flusso
continuo di interazioni con l’ambiente, in una
relazione dinamica reciproca
I modelli della psicopatologia
La psicopatologia, dunque, viene considerata
come espressione di un fallimento nella
negoziazione dei compiti evolutivi, a cui fa
seguito un disadattamento o una distorsione.
I modelli della psicopatologia
Risulta, quindi, essenziale identificare i fattori di
vulnerabilità e i fattori protettivi che
interagiscono e indirizzano lo sviluppo del
bambino verso percorsi adattivi o verso
traiettorie patologiche
I modelli della psicopatologia
Si tratta pertanto di riconoscere la costruzione
evolutiva in questa costante interazione fra
organismo e ambiente, fatta di adattamenti e
difficoltà, di fronte a cui l’individuo cerca di
trovare attivamente strategie di
riorganizzazione.
I modelli della psicopatologia
Il comportamento non dipende solo dai geni e
dall’ambiente ma anche dalla storia adattiva
individuale.
I modelli della psicopatologia
Il concetto di vulnerabilità si riferisce a un
insieme di caratteristiche interne e ambientali
che possono svolgere il ruolo di meccanismi
causali nello sviluppo dei disturbi del bambino
e dell’adolescente.
I modelli della psicopatologia
I fattori di vulnerabilità sono sia di natura
endogena (il corredo genetico, i processi
neurobiologici o le caratteristiche
temperamentali) che di natura ambientale,
per esempio traumi o un caregiving negativo.
La valutazione clinica in adolescenza
Tra i modelli clinici che si sono occupati e si
occupano in particolar modo di adolescenza,
si segnala il contributo di Kernberg.
L’autore ha proposto un approccio psicoanalitico
alla diagnosi sulla base dell’organizzazione di
personalità, tenendo presenti alcune
dimensioni intrapsichiche, definite criteri
strutturali.
La valutazione clinica in adolescenza
Kernberg distingue tre principali organizzazioni
di personalità:
- Nevrotica
- Borderline
- Psicotica
La valutazione clinica in adolescenza
Tale distinzione si basa su tre criteri strutturali:
1) l’integrazione dell’identità o viceversa la
diffusione dell’identità (e la qualità delle
relazioni oggettuali connesse)
2) Il tipo di meccanismi di difesa utilizzati
3) L’esame di realtà
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione nevrotica
Viene valutato l’esame di realtà, che rappresenta
la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, la
percezione degli stimoli di origine interna da
quelli di origine esterna e di valutare
realisticamente la propria affettività, il proprio
comportamento e pensiero rispetto alle
norme sociali
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione nevrotica
Nell’organizzazione nevrotica l’esame di realtà è
conservato. Ciò comporta che il paziente sia in
grado di assumere un atteggiamento
introspettivo, descrivendo al clinico i
sentimenti che riguardano se stesso e gli altri
e fornendo informazioni adeguate riguardo al
lavoro, la famiglia gli interessi sociali ecc.
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione nevrotica
Per quanto riguarda i meccanismi di difesa sono
utilizzati i meccanismi di alto livello:
rimozione, formazione reattiva, isolamento
annullamento, intellettualizzazione,
razionalizzazione.
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione nevrotica
Rispetto al criterio integrazione/diffusione di
identità, la rappresentazione del sé è
differenziata da quella dell’oggetto e i suoi
confini sono preservati, le rappresentazioni
buone e cattive di sé e dell’altra persona sono
integrate, rispecchiando le diverse
caratteristiche di ogni persona
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione borderline
Si colloca tra l’area nevrotica e quella psicotica.
L’aspetto principale di questa organizzazione è la
diffusione dell’identità, che si caratterizza per
le rappresentazioni del Sé e degli oggetti
scisse, con una scarsa integrazione delle
immagini buone e cattive.
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione borderline
L’esame di realtà è mantenuto e, in talune
situazioni, può risultare compromesso, ma
mai perduto.
Il meccanismo di difesa principale è la scissione,
alla quale si collegano altri meccanismi quali
l’identificazione proiettiva, l’idealizzazione, la
svalutazione, il diniego
I disturbi di personalità in adolescenza
Il disturbo borderline di personalità
Criteri DSM IV
- Una modalità pervasiva di instabilità nelle
relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e
dell’affettività, con una marcata impulsività,
comparsa entro la prima età adulta e presente
in vari contesti, come indicato da almeno
cinque (o più) dei seguenti elementi:
I disturbi di personalità in adolescenza
1) Tentativi disperati di evitare un reale o
immaginario abbandono;
2) Una modalità di relazioni interpersonali instabili
e intense, caratterizzata dall’alternanza di
idealizzazione e svalutazione;
3) Alterazione dell’identità;
4) Impulsività in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto, quali
spendere, abuso di sostanze, guida spericolata,
abbuffate.
I disturbi di personalità in adolescenza
5) Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti
suicidari o automutilanti;
6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata
reattività dell’umore (per es., intensa disforia
episodica, irritabilità o ansia, che di solito
durano poche ore e, più raramente, pochi
giorni):
I disturbi di personalità in adolescenza
7) Rabbia immotivata o intensa difficoltà a
controllare la rabbia (per esempio, ricorrenti
accessi d’ira, rabbia costante, ricorrenti scontri
fisici)
8)ideazione paranoide, o gravi sintomi
dissociativi transitori, correlati a eventi
stressanti.
La valutazione clinica in adolescenza
Organizzazione psicotica
Rappresenta l’area più grave del funzionamento
mentale e della patologia. L’esame di realtà è
perduto.
Sono dunque possibili deliri, allucinazioni o anche
comportamenti, idee, affetti grossolani e bizzarri,
totalmente incongruenti al contesto sociale.
Le difese sono le stesse del paziente borderline, la
differenza risiede nella pervasività e nell’intensità
con cui questi meccanismi vengono utilizzati; ciò
comporta una mancata integrazione del Sé e una
mancata differenziazione tra sé e oggetto