TCS Assurances SA
Annulation de voyages ETI
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Libretto ETI
Tél. : +41 58 827 64 12
Fax : +41 58 827 51 40
E-mail : [email protected]
www.eti.ch
Dichiarazione per annullamento/modifica viaggio prima della partenza
La preghiamo di compilare tutte le voci in stampatello e restituirci
il formulario debitamente completato, datato e firmato.
N° di socio
1 Dati personali del titolare
Cognome :
Tel. priv. :
Nome :
Cellulare :
Via :
E-mail :
NPA, Località :
Desidera il trattamento del suo caso tramite e-mail ?
Tel. prof. :
sì
1.1 Riferimenti postali o bancari
no
N° del conto bancario :
IBAN :
Cognome / nome del titolare del conto :
Nome della banca :
Località :
N° del C.C.P. :
2 Partecipanti al viaggio / affitto
2.1 Cognome :
Via :
Nome :
NPA, Località :
Beneficiario dello stesso Libretto ETI :
Se sì :
sì
no
Anno di nascita :
legame di parentela
Riferimenti postali o bancari :
Se no : n° di socio
altra assicurazione 2.2 Cognome :
Via :
Nome :
NPA, Località :
Beneficiario dello stesso Libretto ETI :
Se sì :
sì
no
Anno di nascita :
legame di parentela
Riferimenti postali o bancari :
Se no : n° di socio
altra assicurazione
3 Descrizione del viaggio annullato
Data del viaggio : dal
al
Destinazione :
Paese :
Tipo di prenotazione : Solo volo Arrangiamento
Affitto
Solo hotel Altro (da precisare) :
Data di prenotazione : Ha pagato con carta di credito ?
Se sì, quale : (Visa, Mastercard)
sì
no
Tipo di carta (Classic, Gold)
Emessa da :
Esiste un’assicurazione annullamento viaggio compresa nella sua carta di credito ?
Se sì, ha annunciato il caso presso quest’ultima ?
sì
sì
no
no
Data alla quale ha annunciato la sua disdetta all’agenzia :
Segue sul retro
4 Evento e motivo dell’annullamento
Incidente
Malattia
Decesso
Altro (da precisare) :
Breve riassunto dei fatti :
5 In caso d’ incidente
Chi è responsabile dell’incidente ?
Lei altra persona. Se altra persona indicare Nome : Nome dell’assicurazione Responsabilità Civile : Un rapporto di polizia è stato fatto ?
Cognome :
N° della polizza :
sì no (Se sì da allegare)
Una constatazione amichevole europea è stato stesa ?
sì no
(Se sì da allegare)
6 Altre assicurazioni
Esiste un’altra assicurazione per questo rischio ?
sì
no
Se sì, quale ? (nome + indirizzo dell’assicurazione)
N° di Polizza :
Ha annunciato il caso presso quest’ultima ?
sì
no
7 Documenti da inviarci
7.1 Giustificativi del viaggio
Copia della prima fattura (conferma iniziale, prenotazione)
Copia dei pagamenti
riginale della fattura d’annullamento dell’agenzia /
O
organizzatore
Copia del contratto d’affitto / noleggio
opia delle condizioni d’annullamento valide per questa
C
prenotazione
riginale di un attestato del locatore che stabilisce le spese
O
ritenute e che l’oggetto dell’alloggio/noleggio non è stato
riaffittato in seguito alla sua disdetta
Originale dell’attestato di non utilizzo menzionante le spese
Altro (da precisare) :
ocumenti originali per le prestazioni fatturate al 100%
D
(biglietti aerei, di treno, biglietti d’ingresso per manifestazioni, ...)
7.2 Giustificativi del motivo dell’annullamento :
O
riginale di un certificato medico che determina l’inizio e la
durata dell’impedimento di viaggiare
R
apporto medico debitamente completato
Copia della dichiarazione di sinistro (danni dovuti all’acqua, incendio)
Copia della dichiarazione di polizia (furto dei documenti)
Copia dell’atto di decesso o dell’annuncio mortuario
ttestato di mancanza / ritardo del mezzo di trasporto pubblico
A
utilizzato per raggiungere l’aeroporto in Svizzera
Copia della lettera di licenziamento indicante il motivo
Altro (da precisare) :
Copia della convocazione al tribunale
7.3 Giustificativi per le persone assicurate :
Figli minorenni : copia della carta d’identità
A
ttestato di comunione domestica per tutte le persone che
vivono con il titolare (figli maggiorenni o concubino(a))
Valgono come attestati di comunione domestica
(unicamente documenti recenti)
• attestato di domicilio
• copia del contratto d’affitto
•c
opia di un documento d’identità che indica il suo indirizzo
• copia dell’intestazione della dichiarazione dei redditi
8 Conferma e procura
Con la mia firma, autorizzo il TCS rispettivamente TCS Assicurazioni SA a prendere altre informazioni necessarie per
il trattamento della mia pratica e sciolgo i medici curanti dal segreto professionale.
Se il beneficiario può far valere contro terzi pretese corrispondenti alle prestazioni fornite dal TCS,
rispettivamente da TCS Assicurazioni SA o Assista TCS SA, egli cede i suoi diritti a questi ultimi.
Luogo e data :
Firma del titolare :
A43/2013/I
Il sottoscritto conferma che le indicazioni fornite su questo formulario sono complete e conformi alla verità.
TCS Assurances SA
Ch. de Blandonnet 4
Case Postale 820
1214 Vernier
Libretto ETI
Tél.: +41 58 827 64 12
Fax : +41 58 827 51 40
E-mail : [email protected]
www.eti.ch
Liberazione dal segreto professionale
La preghiamo di compilare tutte le voci in stampatello e restituirci
il formulario debitamente completato, datato e firmato.
N° di socio
Dati personali del titolare del Libretto ETI che ha annullato/modificato il viaggio :
Cognome : Nome :
Data di nascita :
Telefono :
Via : N° :
NPA :
Località :
Data del viaggio / locazione : dal Data di prenotazione :
al
Destinazione :
Genere di viaggio :
Dati personali della persona malata/infortunata (da compilare da parte del titolare) :
Cognome : Nome : Data di nascita :
Con la sua firma, il titolare autorizza il TCS, rispettivamente TCS Assicurazioni SA, a richiedere altre informazioni
necessarie per il trattamento della pratica, liberando i medici curanti dal segreto professionale.
Luogo e data :
Firma del titolare :
Se la persona malata o infortunata è diversa dal titolare, essa stessa dovrà dare il proprio consenso
per sciogliere i medici curanti dal segreto professionale.
Luogo e data :
Firma del paziente :
Segue sul retro
Rapporto medico
Questo rapporto va completato da parte del/dei medico/i curante/i a seguito di un/a
annullamento/modificazione di viaggio.
Malattia
Incidente
Anamnesi con data precisa della comparsa dei sintomi :
Alla data della comparsa dei sintomi, il viaggio era ancora possibile ? sì no
Diagnosi :
Data della prima consultazione : Sono stati prescritti farmaci ? Data dell’inizio del trattamento :
sì
no Se sì, che tipo di farmaco ?
Data precisa dell’inizio dell’incapacità a viaggiare :
Al momento della prenotazione del viaggio, esisteva una capacità ad affrontare il viaggio ? Si tratta di una recidiva di una malattia cronica/preesistente ? sì
no
Si tratta di un aggravamento di una malattia cronica/preesistente ? sì no
C’è stata un’interruzione dell’attività lavorativa ?
sì
no Se sì, dal sì
no
al %
A quale data è venuto a conoscenza del fatto che il suo/a paziente o la persona vicino alla
famiglia stava progettando un viaggio ?
Ha sconsigliato il viaggio ?
sì no Se sì, a quella data ?
Quale è la durata probabile dell’incapacità a viaggiare ?
Ricovero ospedaliero
sì
no Se sì, dove ?
dal al
Data nella quale è stato deciso il ricovero ospedaliero :
È stata effettuata un operazione ?
sì no Se sì, data dell’operazione :
Quando è stata fissata la data dell’operazione ?
Si tratta di un intervento a scelta ?
sì
no
Complicazioni gravi in caso di gravidanza
Data alla quale la paziente ha ricevuto la conferma di gravidanza :
A tale data, un viaggio poteva considerarsi possibile ? sì
no
sì no
Data presunta del parto :
Si tratta di complicazioni connesse alla gravidanza ?
Se si, data dell’inizio delle complicazioni :
Diagnosi :
Luogo e data : Firma e timbro del medico :
A43/2013/I
Il sottoscritto conferma che le indicazioni fornite su questo formulario sono complete e conformi alla verità.