SCHEDA DI ISCRIZIONE
Da spedire unitamente alla copia della ricevuta di pagamento via fax al
num. 049 - 8278451 alla c.a. della Sig.ra Manuela Marcato, via Belzoni
80, 35121 Padova.
Il pagamento va effettuato tramite bonifico bancario sul seguente conto:
Banca ANTONVENETA - IBAN: IT29H0504012134000001010075
Intestato a DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE, Università di
Padova. Causale: Giornate di Formazione In Neuropsicologia, CSN Bisiacchi.
COGNOME *
Per specializzandi, masteristi e dottorandi:
allegare autocertificazione o present. Libretto univers. (Matricola n. _______)
INDIRIZZO*
TEL.*
NOME*
COMUNE*
CAP*
E-MAIL*
CODICE FISCALE*
FAX
PARTITA IVA
NATO A*
IL*
*CAMPI DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE
Si richiede emissione di FATTURA intestata a:
me stesso
Ente di appartenenza
Altro
Denominazione Ente di appartenenza o Altro:
___________________________________________________________
Sono interessato/a a ricevere i crediti formativi Sì
No
In caso di risposta affermativa le ricordiamo che verranno raccolte le firme di
presenza e le verrà chiesto di compilare un breve questionario per la verifica
dell’apprendimento
Informativa sulla riservatezza dei dati (Legge 675/96). La informiamo che i Suoi dati personali
saranno custoditi dal nostro Dipartimento con l’impegno a non cederli a terzi e trattati con mezzi
informatici per l’ordinaria gestione di Workshop, Seminari, Corsi di Perfezionamento, Corsi di
Formazione e Convegni. Il conferimento a questi fini al nostro Dipartimento di Psicologia Generale
è facoltativo ed Ella potrà in qualunque momento richiederne la conferma dell’esistenza,
l’aggiornamento o la cancellazione. In relazione al trattamento di tali dati Ella potrà esercitare i
diritti previsti dall’art. 13 della menzionata legge.
La preghiamo di apporre la sua firma in calce alla presente quale consenso al trattamento dei
Suoi dati.
Data…………………………………..……. Firma ……………………………………..
C.S.N.
Laboratorio di CONSULENZA
e SUPERVISIONE NEUROPSICOLOGICA
Responsabile: Prof.ssa P.S. Bisiacchi
L.I.RI.P.A.C.
LABORATORI INTERDIPARTIMENTALI PER LA RICERCA
PSICOLOGICA APPLICATA E CLINICA
Via Belzoni, 80 - 35121 Padova
Tel. 049/8278450 - Fax 049/8278451
http://dpss.psy.unipd.it/liripac/
http://lcnl.psy.unipd.it
Via ______________________________________città___________________
cap_________ Prov. _______________________________________________
Codice Fiscale____________________________________________________
CORSO DI FORMAZIONE
PartitIVA________________________________________________________
PAGAMENTO (comprensivo di marca da bollo di € 1,81)
La riabilitazione neuropsicologica alla guida
€ 181,81 Professionisti
€ 131,81 Specializzandi, masteristi e dottorandi
La valutazione neuropsicologica in età evolutiva
€ 301,81 Professionisti
€ 251,81 Specializzandi, masteristi e dottorandi
La valutazione neuropsicologica dell’adulto: dalla prima visita
alla stesura del referto
€ 301,81 Professionisti
€ 251,81 Specializzandi, masteristi e dottorandi
La riabilitazione neuropsicologica delle demenze
€ 181,81 Professionisti
€ 131,81 Specializzandi, masteristi e dottorandi
Tutti i 4 corsi
€ 701,81 Professionisti
€ 601,81 Specializzandi, masteristi e dottorandi
LA RIABILITAZIONE
NEUROPSICOLOGICA
ALLA GUIDA
Padova, 5 Dicembre 2009
Relatori:
Dott. Alec Vestri, psicologo
Coordinatore di Area Neuropsicologica IRCCS E.Medea Ass. La Nostra
Famiglia, Unità per la Riabilitazione delle Turbe Neuropsicologiche
Acquisite, Centro di Mobilità, sede di Pieve di Soligo (TV).
SABATO 5 DICEMBRE 2009
9:00 – 9:30
Registrazione dei partecipanti
9:30 – 10:25
Valutazione delle capacità di guida: verso un modello
europeo (Dott. A. Vestri)
10:25 – 11:10
Aspetti critici della valutazione cognitiva per la guida
(Dott. M. Dorfer)
11:10 – 11:30
Pausa caffè
11:30 – 12:15
Driving Improvement per la guida (Dott. M. Dorfer)
12:15 – 13:00
Riabilitazione di funzioni, capacità e performance per
la guida (Dott. A. Vestri)
13:00 – 14:00
Pausa Pranzo
14:00 – 15:30
Esercitazione: casi clinici in valutazione e decision
making (Dott. M. Dorfer e Dott. A. Vestri)
Dott. Max Dorfer, psicologo
Membro del Consiglio Nazionale dell’Ordine, membro della Consulta
Nazionale sulla Sicurezza Stradale, membro della Task Force Traffic
Psychology dell’European Federation of Psychologists Association.
Altri corsi di formazione:
9 – 10 Ottobre 2009
“LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA IN ETA’ EVOLUTIVA”
Relatori:
Prof.ssa Patrizia Bisiacchi
Dott.ssa Maria Gugliotta
Prof.ssa Gabriella Bottini
Dott.ssa Barbara Bacci
6 – 7 Novembre 2009
“LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELL’ADULTO:
DALLA PRIMA VISITA ALLA STESURA DEL REFERTO”
Relatori:
Prof.ssa Daniela Mapelli
Prof.ssa Sara Mondini
Dott. Angelo Bianchi
15:30 – 17:00
Esercitazioni: progetti e programmi riabilitativi per
casi clinici (Dott. A. Vestri e Dott. M. Dorfer)
17:00 – 17:30
Verifica di apprendimento e consegna attestati di
partecipazione.
28 Novembre 2009
“LA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELLE DEMENZE”
Relatori:
Dott.ssa Susanna Bergamaschi
Dott.ssa Pamela Iannizzi
Dott. Ivo Cilesi.
E’ stato richiesto accreditamento ECM.
Partecipanti
Il corso è aperto ad un numero massimo di 50 partecipanti in possesso di
diploma di laurea in Psicologia (laurea specialistica o quinquennale).
Il corso si terrà presso le aule didattiche della Facoltà di Psicologia
dell’Università di Padova.
Modalità di iscrizione
Le iscrizioni avverranno tramite invio della Scheda di iscrizione e di copia
della ricevuta bancaria via fax 049 - 8278451 alla c.a. della Sig.ra
Manuela Marcato ([email protected]). I posti sono limitati
pertanto si consiglia di contattare la Segreteria Organizzativa inviando una
e-mail di richiesta e attendere una comunicazione di conferma prima di
spedire la scheda ed effettuare il pagamento.
Quote di iscrizione
La riabilitazione neuropsicologica alla guida
(scadenza iscrizione 2/12/2009)
Professionisti ..…………………………………………….………….… € 180
Specializzandi, masteristi e dottorandi ………………………….…… € 130
La valutazione neuropsicologica in età evolutiva
(scadenza iscrizione 5/10/ 2009)
Professionisti ..…………………………………………….………….… € 300
Specializzandi, masteristi e dottorandi ………………………….…… € 250
La valutazione neuropsicologica dell’adulto: dalla prima visita alla
stesura del referto (scadenza iscrizione 3/11/2009)
Professionisti ..…………………………………………….………….… € 300
Specializzandi, masteristi e dottorandi ………………………….…… € 250
La riabilitazione neuropsicologica delle demenze
(scadenza iscrizione 25/11/2009)
Professionisti ..…………………………………………….………….… € 180
Specializzandi, masteristi e dottorandi ………………………….…… € 130
Quota cumulativa (4 corsi):
Professionisti ..…………………………………………….………….… € 700
Specializzandi, masteristi e dottorandi ………………………….…… € 600
All’importo va aggiunta la somma di € 1,81 per marca da bollo.
Il pagamento può essere effettuato tramite bonifico bancario: Banca
ANTONVENETA - IBAN: IT29H0504012134000001010075 - Intestato a
DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE, Università di Padova Causale: Giornate di Formazione In Neuropsicologia, CSN Bisiacchi.
Qualora ci fosse disponibilità, sarà possibile perfezionare l’iscrizione la
mattina dell’incontro.
Verrà rilasciato un attestato di frequenza a tutti i partecipanti.
Per informazioni contattare la Segreteria Organizzativa:
Dott. Giovanni Mento ([email protected]) oppure
Dott.ssa Vincenza Tarantino ([email protected])
Dipartimento di Psicologia Generale
Via Venezia, 8 – 35131 PADOVA