UN MODELLO DI LAVORO PER
LE PROFESSIONI SANITARIE
DELLA SALUTE MENTALE:
IL CASE MANAGEMENT
Giuseppe Corlito
Coordinatore DSM Area Vasta Sud Est
Arezzo, 23.05.07
UNA NUOVA FASE DEI SERVIZI
modificata da R. Piccione, PREVENZIONE E SALUTE MENTALE, 1998
1945 -1978
MANICOMIO
Internamento
Infermiere
Abbandono
psichiatrico
come custode
“Poca cura”
1979 - 1986
SERVIZI DI
PSICHIATRIA
“DEBOLI”
Abbandono
Cura
Infermiere
come
“distributore di
farmaci”
1987 - 1999
DIPARTIMENTI
DI
PSICHIATRIA
Cura e
riabilitazione
Infermiere
professionale
come
riabilitatore
2000 
DIPARTIMENTI
DI SALUTE
MENTALE DI
COMUNITÀ
Curariabilitazione
Infermiere
della salute
mentale come
case-manager
FUTURO
PREVENZIONE
Corlito, Arezzo, 23.05.07
2
2 SOLUZIONI
SUFFICIENTEMENTE “CIVILI”
A fronte dell’incremento epidemiologico dei
disturbi emotivi e psichici
• Il servizio centrato • Il servizio centrato
sulla
medicalizzazione del
disagio psichico e
quindi sulla
diffusione di massa
degli psicofarmaci
sulla comunità e sulle
famiglie, che punta a
prevenire la
destabilizzazione del
disagio in disturbo
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“21 OBBIETTIVI PER IL 21°
SECOLO”: una guida di salute pubblica
alla politica di salute per tutti nella
Regione Europea-O.M.S.
Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.
Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la
popolazione dovrebbe essere migliorato e migliori
servizi comprensivi (= dipartimentali) dovrebbero
essere disponibili e accessibili per le persone con
problemi di salute mentale.
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LA RELAZIONE DI COMUNITÀ
• Lo spazio definito come “relazione di
•
•
comunità” si configura come la relazione tra il
sistema “servizio” e il sistema “comunità”.
Il primo può essere inteso come “sistema di
gruppi” pluridisciplinari (equipe).
Il secondo può essere inteso come “sistema di
gruppi sociali di appartenenza” in primo luogo
le famiglie
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5
DUE MODELLI DI INTERVENTO
DI COMUNITÀ
1. Il lavoro di equipe ( modello
prevalentemente europeo)
2. Il case management (modello
prevalentemente statunitense)
Ovviamente ci sono possibilità di incrociare i
due modelli
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6
Il case management - 1
– Il “case management” è definibile come un
processo integrato finalizzato ad
individuare i bisogni degli individui ed a
soddisfarli, nell'ambito delle risorse
disponibili, partendo dal riconoscimento
della loro unicità
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Il case management - 2
• Si configura come una metodologia d'intervento
processuale, articolata in cinque momenti:
1. la valutazione iniziale
2. la costruzione del piano assistenziale individualizzato
3. la messa in atto del progetto assistenziale
4. il monitoraggio
5. la chiusura del caso
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Il case manager - 1
–Nel corso di tale processo, la
responsabilità dei servizi forniti
all'utente è del case manager, il
"responsabile del caso", il quale lo
segue in tutti i suoi momenti
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Il case manager - 2
– Tale responsabile può agire esclusivamente
come "regista" che valuta, costruisce il piano e
segue il caso nel tempo, oppure può essere
direttamente impegnato nell'erogazione delle
prestazioni
– È previsto che a lui venga assegnata un'ampia
libertà d'azione, che si traduce in potere
decisionale su quali prestazioni fornire e nel
disporre di un budget da utilizzare come meglio
ritiene
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Il case manager - 3
– Il case manager deve poi saper costruire
un "pacchetto di prestazioni", offerte da
attori diversi, tra loro coerenti e
coordinate, il più possibile adatte ai bisogni
dell'utente
– È, inoltre, cruciale la sua capacità di seguire
il caso nel tempo, valutare come cambiano le
sue condizioni e modificare quando
necessario il pacchetto di prestazioni
erogate
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Il case manager - 4
– Nello svolgimento di queste diverse
funzioni, è fondamentale che il case
manager sappia costruire un dialogo
costante con l'utente e la sua famiglia
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Il termine "case management" deriva
dall'insieme di due diversi approcci
rispetto ai problemi presentati
dalle persone affette da disturbi mentali
– La parola "case" deriva dalla tradizione medico
clinica, centrata sulla necessità di prestare le
cure necessarie alla singola persona sofferente
– La parola "management", d'altra parte, deriva
da una cultura e da una tradizione assai
distanti, che esaltano la necessità di
organizzare un programma che permetta di
sistematizzare gli interventi nei confronti dei
pazienti più gravi e gravosi, per ottenere la
massima efficacia possibile
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I CASI “SERI”
• L’approccio di comunità, basato sull’equipe, è
importante per i casi “seri”, “gravi”,
“istituzionali”, “emblematici”, “multiproblematici”
o “complessi”, che tendono a permanere nei
servizi e per l’intensità dei vissuti che provocano
negli operatori richiedono “risposte su piani
differenti, tutti ugualmente significativi” e
determinano la necessità emotiva (oltre che
tecnica) di costituire un gruppo coeso di curanti.
A. Correale, IL CAMPO ISTITUZIONALE, 1991.
Corlito, Arezzo, 23.05.07
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EQUIPE E “OPERATORE CHIAVE”
• Secondo Correale nell’ambito del gruppo di
•
•
lavoro sul caso serio nel corso del processo di
cura si determina un rapporto privilegiato con
un operatore “centrale”, che con il supporto
degli altri porta il carico “emotivo” principale
Questa può essere una modalità “non
burocratica” ed empaticamente fondata di
selezione dell’”operatore chiave” (o potremo
dire del “case manager”) nell’ambito dell’equipe
Questa potrebbe essere una specifica
metodologia di incrociare i due principali modelli
di lavoro di comunità
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ANDAMENTO STORICO DEGLI INDICATORI ESSENZIALI
(per la popolazione adulta, eccetto i costi che comprendono l’infanzia)
Indicatori
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
N° Utenti
Tasso/100.000
4.761
2.201
5.056
2.340
6.461
2.940
5.976
2.754
5.782
2.664
5.386
2.493
5.396
2.498
5.403
2.503
4.967
2.305
N°
Utenti
2.182
1.009
2.441
1.130
2.726
1.240
2.419
1.147
2.325
1.071
2.120
981
2.113
978
1.932
895
1.922
892
107.702
(129)
831.6
116.805
(133)
878.2
127.593
(137)
931.3
158.342
(139)
1.139
152.593
(144)
1.059
120.815
(125)
966
90.893[1]
(125)
727
79.826
(124)
643
19.88
21.4
18.89
16.12
5.386/271
5.396/252
5.403/286
€ 10.806.486
€ 11.380.000
€ 12.200.835
3.38%
4,4%[2]
4.04%[3]
Nuovi
Tasso/100.000
N°
Prestazioni /
N° operatori
Indice
proiezione
140.125
(130)
1078
di
14.55
17.19
19.17
22.05
5.056/294
6.461/337
5.976/271
Territoriale
Utenti/ricoverati
4.761/327
Costi assoluti
% FSR ASL
£.
10.979.620
£.
11.545.638
£
.11.545.638
2.5%
2.5%
2.7%
23.69
5.782/244
Dato
non
pervenut
o
€
10.923.845
4.1%
4.967/308
€
12.375.647
[1] Nel 2005 sono state introdotte nuove procedure per la rilevazione delle prestazioni, tese ad omogenizzare la modalità di raccolta dati in tutte le zone distretto e ad eliminare
precedenti ridondanze, in attesa che a livello regionale si codifichi la “prestazione complessa o multidisciplinare”; comunque c’è un calo reale delle prestazioni
[2] Per il 2004 l’indice di accesso al FSR è stato calcolato ai sensi del Piano Sanitario Regionale 2005-2007 sul 90% del FSR invece che sul 100% come negli anni precedenti
[3] Anche per il 2005 è stato calcolato l’indice di accesso sul 90% del FSR
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PREVALENZA TRATTATA PER
RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI
Dist.Alimentari
Dist.psichici da farmacodipendenza
Dist.psichici da alcol
Ritardo mentale
2005
Dist.Personalità
2004
2003
Dist.d'ansia
2002
Dist.Depressivi non psicotici
2001
Dist.Affettivi Psicotici
Dist.Schizofrenici
Dist.Mentali Organici
Non rilevato
0
200
400
600
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800
1000
1200
1400
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PREVALENZA TRATTATA UN ANNO PER
RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI
Rilevazione
2003
F20-F29
F30-F39
F40-F48
F60-F69
Altre diagnosi
NON CLASSIFICATE
Asl 6
Asl 8
Asl 9
Asl 10
Totale
Corlito, Arezzo, 23.05.07
1.449.067 su
3.047.067 ab. adulti
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UNA VALUTAZIONE
• Questi dati epidemiologici indicano il problema
•
•
•
attuale dei servizi di salute mentale con
“vocazione di comunità”
Essi devono saper combinare la presa in carico
dei casi seri e la risposta ai disturbi emotivi
comuni
Fare con decisione tale scelta è compito degli
amministratori
Tale risposta implica obbligatoriamente
l’autonomizzazione degli operatori di base in
primo luogo gli infermieri: quindi la diffusione su
larga scala del case management
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Il modello toscano: la rete
RETE SOC. INFORMALE
RETE SOC. FORMALE
Op. sociali
EQUIPE
Modificata da Sirianni,
3.5.2005
C D
APP. AS.
SPDC
S R
Continuità terapeutica (rete dei presidi)
Op. sanitari
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20
È UN’ORGANIZZAZIONE PER
INTENSITÀ DI CURA
•
•
•
•
•
•
È un processo di deospedalizzazione
Si basa sulla presa in carico
Si basa sul case management
Sulla continuità del percorso assistenziale
(continuità terapeutica)
Sulla continuità ospedale-territorio
Tale organizzazione è “classicamente”
dipartimentale (ciò che è in discussione è la
dimensione della catchment area: provinciale o
zonale ?; è solo un problema di economia di scala)
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QUALE INFERMIERE ?
• Deve avere capacità gestionali e decisionali
•
•
•
•
autonome ( l’infermiere come case manager)
Deve avere una formazione nelle tecniche di
gestione dei gruppi e psicoterapeutiche di base
Deve conoscere le principali metodiche di
intervento preventivo e precoce
Deve essere esperto nel triage territoriale
Deve essere capace di lavorare (e di gestire) con
gruppi di lavoro multidisciplinari
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QUALE FORMAZIONE ?
• L’infermiere non può che essere un
operatore laureato e specializzato
• Di conseguenza lo sviluppo del master
post-laurea in infermieristica per la
salute mentale è indispensabile
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