DSM E CURE PRIMARIE:
PROGRAMMI ALTERNATIVI
PER I DISTURBI EMOTIVI
COMUNI
(ansia e depressione)
Giuseppe Corlito
CENTRO FRANCO BASAGLIA
Arezzo, 18.04.08
“21 OBBIETTIVI PER IL 21°
SECOLO”: una guida di salute pubblica
alla politica di salute per tutti nella
Regione Europea-O.M.S.
Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale.
Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la
popolazione dovrebbe essere migliorato e migliori
servizi comprensivi (= dipartimentali) dovrebbero
essere disponibili e accessibili per le persone con
problemi di salute mentale.
Corlito, Arezzo, 18.04.08
2
I cambiamenti epidemiologici
Medicina
Generale 22%
DSM
1,5%
Comunità 20-30%
1,5%
Corlito, Arezzo, 18.04.08
3
2 SOLUZIONI
SUFFICIENTEMENTE “CIVILI”
A fronte dell’incremento epidemiologico dei
disturbi emotivi e psichici
• Il servizio centrato • Il servizio centrato
sulla comunità e sulle
sulla
famiglie, che punta a
medicalizzazione del
prevenire la
disagio psichico e
destabilizzazione del
quindi sulla
disagio in disturbo, in
diffusione di massa
collaborazione coi
degli psicofarmaci
servizi socio-sanitari
di base (MMG, CP)
Corlito, Arezzo, 18.04.08
4
PREVALENZA TRATTATA UN ANNO
PER RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI
Rilevazione
2003
F20-F29
F30-F39
F40-F48
F60-F69
Altre diagnosi
NON CLASSIFICATE
1.449.067 su
3.047.067 ab. adulti
Asl 6
Asl 8
Asl 9
Asl Arezzo,
10 18.04.08
Totale
Corlito,
5
UNA VALUTAZIONE
• Questi dati epidemiologici indicano il problema
attuale dei servizi di salute mentale con “vocazione
di comunità”
• Essi devono saper combinare la presa in carico dei
casi seri e la risposta ai disturbi emotivi comuni
(ansia e depressione)
• Tale scelta rimane sul tavolo dei “decisori”
• La risposta implica l’autonomizzazione degli
operatori di base in primo luogo gli infermieri: cioè
la diffusione su larga scala del case management
• Implica anche il coinvolgimento del MMG e la
collaborazione con il sistema delle CURE
PRIMARIE
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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IL MEDICO DI BASE
• Il medico di base … dovrà rivestire un
ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … la
domanda cruciale non è tanto come il
medico di base possa integrarsi nei servizi
di salute mentale quanto, piuttosto, come
lo psichiatra possa collaborare con i servizi
distrettuali per aumentare l’efficacia degli
interventi del medico di base nella gestione
dei pazienti con disturbi psichiatrici”
W.H.O., Psychiatry and primary Medical
Care, 1973.
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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EPIDEMIOLOGIA DEI
DISTURBI DEPRESSIVI
• Riguardano ~ l’5-8% della popolazione adulta
• La prevalenza life time riguarda il 18% della
popolazione adulta in Italia (Faravelli, 1998)
• I valori massimi sono tra i 30 e 49 anni (AUMENTO
DELL’INCIDENZA TRA I GIOVANI)
• Spesso (8-30%) i d. depressivi sono misti ad ansia
• Riguardano ~ il 50% dei Pazienti con disturbo
mentale che frequentano l’ambulatorio del M.M.G.
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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EPIDEMIOLOGIA E MMG
• “GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI MOSTRANO
CHE ANCHE IN PRESENZA DI SERVIZI
SPECIALISTICI EFFICIENTI E
DISPONIBILI I PAZIENTI CONTINUANO A
RIVOLGERSI PRINCIPALMENTE AL PROPRIO
MMG”
• “L’APPROPRIATA GESTIONE DELLA
DEPRESSIONE NEL SETTORE DELLE CURE
PRIMARIE RIVESTE DUNQUE CAPITALE
IMPORTANZA PER LA PREVENZIONE E IL
MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DELLA
POPOLAZIONE”
F. Asioli, D. Berardi, Disturbi psichiatrici e cure primarie, PSE, 2007
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I PROGRAMMI
“STANDARD” I
• “Molti studi hanno dimostrato che una combinazione di
psicoterapia e farmacoterapia è la cura più efficace”
Kaplan & Sadock, 1993
• Le evidenze scientifiche sulla compliance attestano ciò
che i medici hanno sempre saputo (almeno dall’epoca di
Balint, 1958), cioè che il “banale” atto medico di
prescrizione di un farmaco ha sempre una rilevanza
psicologica o psicoterapica in senso lato (confermato
dal NIMH Treatment of Depression Research
Program, 1994, nei 2 gruppi IMI-CM e PLA-CM).
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I PROGRAMMI
“STANDARD” II
• Propongono inevitabilmente il
rapporto tra servizi di salute mentale
della comunità e medici di base, con
tutti i problemi di riconoscimento dei
disturbi depressivi, di diagnosi
corretta, di compentenza diretta nel
trattamento farmacologico e/o nel
corretto invio ai servizi specialistici.
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EPIDEMIOLOGIA DEI
DISTURBI D’ANSIA
• Sono uno dei disturbi psichiatrici più comuni ad
alta incidenza e prevalenza
• Secondo il National Comorbidity Study almeno
un individuo su 4 soddisfa i criteri diagnostici
per un disturbo d’ansia.
• Il tasso di prevalenza annua è il 17,7%
• Le donne hanno una probabilità maggiore di
avere un disturbo d’ansia (30,5% vs 19,2%)
• La prevalenza diminuisce col crescere dello
status socio-economico
• Vi è un’elevata comorbidità con i disturbi da
alcol e da sostanze
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IL TRATTAMENTO DEI
DISTURBI D’ANSIA
• Come per la maggior parte dei disturbi
psichiatrici il trattamento di elezione è una
combinazione di farmacoterapia e
psicoterapia o trattamenti psicosociali
• In molti disturbi d’ansia è stata dimostrata
l’efficacia della combinazione di farmaci
antidepressivi e terapia cognitivo
comportamentale
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DECORSO ED ESITI
• Per molti disturbi d’ansia il decorso è
recidivante, con un andamento cronico, che può
durare tutta la vita, con una notevole
compromissione della qualità della vita,
nonostante i trattamenti forniti.
• Sono sempre più frequentemente descritte
forme “resistenti” alla farmacoterapia o in cui
la prosecuzione della terapia, anche per 1 anno,
non protegge dalla ricaduta (ad es. il dist. da
panico secondo vari studi recidivano dal 30 al
90% dei casi alla sospensione del farmaco).
• Spesso il decorso è complicato dalla depressione
o dall’uso dell’alcol e delle altre sostanze
psicoattive
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CONSEGUENZE
• I servizi di salute mentale devono essere
“dipartimentali” (dentro e fuori l’ospedale)
e “comunitari” (capaci di coniugare le
risorse formali a quelle informali).
• Di fronte a problemi al alta incidenza e
prevalenza come quelli depressivi o d’ansia
non vi saranno mai quadri professionali
sufficienti per quanto le risorse disponibili
possano aumentare.
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I PROGRAMMI
“STANDARD”
• Propongono inevitabilmente, per essere
centrati sui farmaci, il rapporto tra servizi
di salute mentale della comunità e medici di
base, con tutti i problemi di diagnosi
corretta, di competenza diretta nel
trattamento farmacologico e/o nel
corretto invio ai servizi specialistici.
• Ulteriore problema si pone nella fase di
dimissione dal servizio ( saturazione delle
risorse ).
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I PROGRAMMI
“ALTERNATIVI”
• Sono una “invenzione” della psichiatria
sociale, quando negli anni 70 del secolo
scorso in tutto il mondo si è posto il
problema del superamento degli ospedali
psichiatrici (Hudolin, 1985).
• Oggi per estensione intendiamo tutti i
programmi che o si affiancano o
“sostituiscono” quelli standard.
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I PROGRAMMI
“ALTERNATIVI”
ESEMPI:
1. I gruppi di auto-mutuo-aiuto
2. I gruppi multifamiliari
3. Gli interventi psicoeducazionali
4. Gli interventi sociali di rete
5. La comunità “terapeutica”
territoriale
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I PROGRAMMI
ALTERNATIVI
• Tutti i programmi alternativi possono
essere combinati con i trattamenti
standard e per alcuni di essi è stato
dimostrato che possono essere
efficaci e migliorare l’efficacia dei
trattamenti standard in particolare
per quanto riguarda i disturbi
depressivi (Gigantesco, 2004) e i
disturbi d’ansia (Corlito, 2008).
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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PROGRAMMA A TERMINE DEI DISTURBI D’ANSIA
Medico di
famiglia
VISITA PSICHIATRICA
• assessment diagnostico
• farmacoterapia
• monitoraggio e follow-up
GRUPPO PSICOEDUCAZIONALE
Una seduta con i familiari
DIMISSIONI
DAL SERVIZIO
GRUPPO DI
AUTO-AIUTO
TRAINING CON CONDUTTORE E
CIRCLE TIME per il controllo della
respirazione e per il rilassamento (8 sedute);
esposizione graduale (2-3 sedute);
prevenzione delle ricadute (1 seduta)
INTERVENTI SPECIFICI
• riduzione dello stress
Corlito, Arezzo, 18.04.08
• problem solving ……..
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I programmi “alternativi” nel
DSM di Grosseto
• Vengono tenuti 3-4 “corsi” per i disturbi
d’ansia all’anno
• Sono stati attivati 7 gruppi di auto-aiuto per
persone portatrici di disturbo d’ansia e 4 per
persone con disturbi depressivi
• Nel complesso i gruppi di auto-aiuto sono 21 ad
oggi, di cui 4 sono gruppi multifamiliari
• Essi sono sistematicamente valutati con il
questionario VAMA ISS
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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I programmi “alternativi” nel
DSM di Grosseto
• I dati dei programmi “a termine” di Grosseto
depongono per una buona risposta paragonabile
a quelli specifici della letteratura.
• Dal punto di vista delle risorse impiegate è
molto più economico dei programmi
standardizzati “secondo G. Andrews” (1994),
sperimentati con successo anche in Italia in un
servizio pubblico (Piacentini & coll., 1999, 2002,
2002).
• Stiamo lavorando per verificare la “tenuta” dei
dati del follow up a lungo termine (Lussetti,
2007).
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ZONA 1
(COLLINE METALLIFERE)
1.
“ARMONIA”
2.
“LA PRIMAVERA”
ZONA 2
D.ANSIOSO/DEPRESSIVO
D.ANSIOSO
(COLLINE DELL’ALBEGNA)
3.
“BRUTTO ANATROCCOLO” D.PSICOTICO
4.
“AMA”
5.
“IL SOLE”
6.
“AMA FAMIGLIE”
ZONA 3
7.
D.DEPRESSIVO
D.ANSIOSO
(AMIATA GROSSETANA)
“RITROVARSI”
ZONA 4
DISAGIO PSICO-SOCIALE
(AREA GROSSETANA)
8.
“AURORA”
9.
“I GIRASOLI”
10.
SOSTEGNO
D.PSICOTICO
SOLITUDINE
“LA LIBELLULA” D.ANSIOSO
11.
“GRUPPO FAMILIARI DISABILI”
12.
“L’ABBRACCIO”
13.
“RICOMINCIAMO” D. ANSIOSO
14.
“MELAGRANA”
15.
“IL GELSOMINO” D.DEPRESSIVO
16.
“MULTIFAMILIARE CHIMERA” SOSTEGNO SISTEMICO
17.
“MULTIFAMILIARE IL CONFRONTO” (SENZA PAZIENTI)
18.
“IL BAMBÙ”
19.
“LE ALI DELLA LIBERTÀ”
20.
“KAOS CALMO 1” D.ANSIOSO
21.
“KAOS CALMO 2” D.ANSIOSO
D.DEPRESSIVO
D.DEPRESSIVO
EVENTI LUTTUOSI
DISTURBI ALIMENTARI
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GRUPPO IL SOLE (anno fondazione 2003)
Tem atica: disturbi d'ansia
1
16
15
9
2
3
7
14
4
5
13
3
5
12
6
11
medie TEMPO
ZERO
medie TEMPO UNO
medie TEMPO DUE
7
10
8
9
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GRUPPO MELAGRANA ( anno fondazione 2003)
Tem atica: disturbi depressivi
1
16
15
9
2
3
7
14
4
5
13
3
5
12
6
11
medie TEMPO
ZERO
medie TEMPO UNO
medie TEMPO DUE
7
10
8
9
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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Il rapporto con il medico di
famiglia
• Sia i programmi standard sia quelli
alternativi, qui presentati, pongono il
problema del rapporto con il medico di
famiglia.
• Il programma “alternativo” comunque
finisce ove possibile con una dimissione.
• Il programma standard comunque, una volta
stabilizzato il paz., implica il ritorno al
medico di famiglia.
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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IL SERVIZIO DI
CONSULENZA PER IL MMG
Consulenza
psicologica
Servizio
di
consulenza
DSM
Unità delle
cure primarie
Gruppo alla
Balint e
formazione
“a cascata”
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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DSM E CURE PRIMARIE
• Oggi si può fare un passo avanti
• Il DSM può essere presente
direttamente nell’ambito delle cure
primarie con i propri operatori
• Fornire nell’UCP sperimentale o
nell’UMG dell’ultimo accordo regionale
sia la consulenza psichiatria e
psicologica sia i programmi alternativi
Corlito, Arezzo, 18.04.08
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