Aferesi Terapeutica
Dott. Roberto Baldini, B.Braun Avitum Italy S.p.A.
Ospedale Cardarelli, Napoli 18 febbraio 2008
Plasmaferesi - Definizione
AFERESI è una parola di origine greca che significa
separare
Con la terminologia PLASMAFERESI si
intende la separazione parziale o totale
della frazione plasmatica dal sangue
intero
Metodiche plasmaferetiche
Che fare del plasma una volta separato?
1. sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata.
Plasma exchange PEX (non selettiva)
2. sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico.
Plasma adsorbimento perfusione PAP (selettiva)
3. filtrarlo mediante un filtro a fibre cave con porosità variabile
Filtrazione a cascata FC (semi-selettiva)
Plasmaferesi: separatori cellulari
I metodi usati per l’estrazione del plasma dal sangue intero sono
due:
1. Centrifugazione (Centro Trasfusionale)
2. Filtrazione attraverso fibre cave (Centro Dialisi)
1. Separazione del plasma dalle cellule: filtrazione
Come si “produce” il plasma?
Filtrazione:
Introdotte nel 1978, le membrane per plasmaferesi separano il
plasma dalle cellule ematiche. Un sistema a micropori
consente la filtrazione di tutti i soluti, incluse le globuline,
trattenendo la componente corpuscolare (globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine).In genere per un plasmafiltro primario viene
utilizzata come anticoagulante eparina
Membrane per plasma-separazione
(1/2)
Membrana secondaria
Tasso di filtrazione <
1/3 del flusso sangue
TMP <100 mmHg
Emocompatibilità
Sterilizzazione:
ETO
Vapore
Gamma
Pore Size: 0.2-0.6 µm
Superfice: 0.1-0.8 m²
Cut-off: 3 MilDa
Sieving Coefficient >0.8
Materiale:
Polipropilene
Polietilene
Polisulfone
Diacetato di Cellulosa
Membrane per plasma-separazione
(2/2)
Trombociti 2-3.5 µm
Albumina 69 kDa
IgG 150 kDa
IgA 160 kDa
IgM 900 kDa
ibrinogeno 340 kDa
LDL 2000-4500 kDa
0.02 µm
Pori Membrana 0.2-0.6 µm
Aferesi terapeutica - Plasmafiltri
Plasmafiltri con membrana
in
polietilene rivestita in EVAL
(etilenvinilalcool)
Superficie 0.2/0.5 m2
Sterilizzazione a raggi
gamma
Terapie: PEX–PAP-FC
Aferesi Terapeutica – Circuito PEX
Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare.
Il plasma del paziente è sostituito da una soluzione
albuminata o da plasma fresco congelato
Filtrazione a cascata con plasma-separatore a fibre
cave
L'impiego di un filtro a cascata per la rimozione di sostanze
patogene conferisce al trattamento maggiore selettività,
evitando la perdita di componenti essenziali e la necessità
di ricorrere ad infusioni di plasma o derivati sostitutivi.
Vengono utilizzati due filtri con cut-off decrescenti:
1. Il primo filtro separa la componente cellulare da quella
plasmatica (plasmafiltro)
2. Il filtro a cascata possiede una porosità bassa (0,01÷0,02
µm) in modo tale da trattenere le sostanze ad elevato peso
molecolare, ICC, IgM, IgG, trigliceridi, LDL. (configurato in
dead-end)
2. Filtrazione del plasma con filtro a cascata
1. Il plasma viene estratto tramite pompa dalla camera di
separazione e mediante un set di linee viene inviato al filtro a
cascata
2. Il filtro a cascata possiede una porosità tale (0,01÷ 0,02 µm)
da trattenere le sostanze ad elevato peso molecolare, ICC,
IgM, IgG, trigliceridi, LDL, fibrinogeno e HCV
3. Il plasma depurato dalle macromolecole rientra al paziente
insieme alla componente cellulare
4. Qualora venga raggiunta la saturazione delle fibre, è
necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica o un
semplice spurgo, per “rigenerare” il filtro.
Separazione dei componenti del plasma nel filtro a
cascata
Chiusa-Dead
end!
A
G
L
E
G
Componenti
permeabili
A Albumina
E
A
E
E Elettroliti
E
A
G
L
A
A
G
Filtrato
Componenti impermeabili
G Immunoglobulin
L eLipoproteine
Plasma
Filtrazione a cascata con plasma-separatore a
fibre cave
Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il filtro a
cascata rimuove dal plasma le macro-molecole (IgM, IgG,
Fibrinogeno, LDL)
Filtrazione a cascata con Diapact CRRT
Plasmafiltro
Filtro secondario
N.B. : Non appena raggiunta la saturazione delle fibre, è
necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica o un
semplice spurgo.
Aferesi Terapeutica – Filtrazione a cascata
Cascadeflo EC-50W
Rimozione di:
• IgM (+++)
• IgG (+)
Indicazioni terapeutiche
• Macroglobulinemia di
Waldenstrom
• Crioglobulinemia HCV
• Mieloma
• Panarterite Nodosa
• Riduzione carica virale C prepost trapianto
Aferesi Terapeutica – Filtrazione a cascata
Rheofilter ER-4000
Rimozione di:
• IgM (+++)
• IgG (++)
• Fibrinogeno (++)
Indicazioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Maculopatia Degenerativa
Perdita acuta dell’udito
Piede diabetico
Glomerulosclerosi focale
Glomerulonefrite
Rigetto in trapianto renale
Confronto filtrazione a cascata vs plasmaexchange (1/2)
La filtrazione a cascata, per diversi motivi, risulta
vantaggiosa rispetto al plasma-exchange:
• La FC permette di restituire al paziente il proprio plasma
depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a
differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o
di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare
qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche.
• Con la FC ho un vantaggio clinico in quanto ho maggiore
selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle
sostanze patogene anche quelle utili al paziente.
Confronto filtrazione a cascata vs plasmaexchange (2/2)
• L’aspetto economico è non trascurabile. Infatti una
PEX fatta con 10/12 flaconi di albumina come liquido di
sostituzione è praticamente equivalente ad una FC. Se
poi si aumenta il numero di flaconi (fino a 15), la FC è
decisamente più economica.
• La filtrazione a cascata consente di trattare un volume
plasmatico maggiore rispetto al plasma exchange, in
quanto è inferiore la deplezione di sostanze utili al
paziente
Effetto della FC sulla viremia C. Quali evidenze? (*)
In uno studio pilota 4 pazienti affetti da HCV sottoposti a trapianto
di fegato da vivente, sono stati sottoposti a ciclo di FC, oltre a
interferone e ribavirina, per abbattere la carica virale (HCV RNA).
I pazienti hanno ricevuto cicli di FC (max 5 procedure) in
concomitanza dell’inizio della terapia farmacologica. I livelli di HCV
RNA si sono ridotti drasticamente (>90.0%). Ad un anno dal trapianto
il virus era silente.
La FC, in combinazione all’interferone e alla ribavirina, si è
dimostrata un’efficace trattamento per abbattere i livelli di HCV RNA.
La FC sembra favorire
(*) Impact of Double-Filtration Plasmapheresis in Combination with Interferon and Ribavirin in Living Donor Liver
Transplant Recipients with Hepatitis C. Masahiko Taniguchi et all. Transplantation 2006;81: 1747–1749.
Effetto della FC sulla viremia C. Quali evidenze? (*)
La sicurezza e l’efficacia della FC nel ridurre i livelli di HCV RNA
sono stati analizzati in uno studio che ha coinvolto 193 pazienti
affetti de epatite C severa.
193 pazienti
HCV
n=60 trattati con FC (max 5 procedure) e concomitante IFN
n=133 solo IFN
I pazienti sottoposti a FC e IFN hanno ottenuto una riduzione acuta
dell’HCV RNA significativamente superiore a quelli trattati solo con
IFN. Tale superiorità si è confermata anche a 30 giorni dal ciclo di FC.
La FC, in combinazione all’interferone, si è dimostrata sicura ed
efficace nell’ abbattere i livelli di HCV RNA. In particolare può
diventare un approccio terapeutico più aggressivo nei soggetti nonresponders al solo IFN.
(*) Double filtration plasmapheresis and interferon combination therapy for chronic hepatitis C patients with
genotype 1 and high viral load. Kenji Fujiwara et all. Hepatology Research 2007; 37: 701–710
Aferesi Terapeutica – Circuito PAP
Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare.
La colonna adsorbe le sostanze patogene dal plasma.
Plasma Adsorbimento con Diapact CRRT
Plasmafiltro
Colonna
adsorbente
Aferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Immusorba
PH-350
Rimozione di:
• IgG
• anticorpi Anti-DNA (anti-DNAab)
Indicazioni terapeutiche
•
•
•
•
•
Sclerosi multipla
Lupus eritematoso sistemico
Artrite reumatoide
Sindrome di Guillain-Barré
Sindrome di Fisher
Aferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Immusorba
TR-350
Rimozione di:
• IgG
• anticorpi anti-recettore
dell’acetilcolina (anti-AchRab)
Indicazioni terapeutiche
•
•
•
•
Miastenia grave
Sindrome di Guillain-Barré
Sindrome di Fisher
Polineuropatia
infiammatoria cronica
demielinizzante
Aferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Plasorba
BR-350
Rimozione di:
• Bilirubina diretta ed indiretta
• Acidi biliari
Indicazioni terapeutiche
•
•
•
•
Iperbilirubinemia
Cirrosi biliare primaria
Epatite fulminante
Trattamento pre-post
operatorio
PAP con Plasorba BR-350 vs plasma-exchange!
(1/2)
La PAP, per diversi motivi, risulta vantaggiosa rispetto al
plasma-exchange:
• La PAP permette di restituire al paziente il proprio plasma
depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a
differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o
di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare
qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche.
• Con la PAP ho un vantaggio clinico in quanto ho
un’elevata selettività del trattamento. Nella PEX elimino
oltre alle sostanze patogene anche quelle utili al
paziente.
PAP con Plasorba BR-350 vs plasma-exchange!
(2/2)
• In un paziente critico, che ad esempio presenta un
sanguinamento, è importante preservare i fattori della
coagulazione ed il fibrinogeno, cosa che non posso
fare con un trattamento non selettivo come la PEX
• La PAP consente di trattare fino a 6/7 litri di plasma,
quindi un volume quasi doppio rispetto al plasma
exchange. Ciò consente una efficace rimozione della
bilirubina dal torrente ematico ed un richiamo di quella
presente nei tessuti