VIOLENZA CONTRO LE
DONNE:
PROBLEMATICHE OSTETRICOGINECOLOGICHE
Alessandra Kustermann
Direttore Pronto Soccorso ed Accettazione Ostetrico
Ginecologico
Responsabile SVSeD
Fondazione CA’ GRANDA Ospedale Maggiore Policlinico (IRCCS)
Diritti e cura delle vittime
(OMS 2004)







Diritto a salute
Diritto a dignità e rispetto
Diritto a non subire discriminazioni
Diritto ad autodeterminazione
Diritto ad informazione
Diritto a privacy
Diritto a riservatezza






Componenti essenziali dell’assistenza
sanitaria dopo una violenza sessuale
( OMS 2004)
Documentazione delle lesioni
Raccolta delle prove forensi
Cura delle lesioni
Valutazione delle MTS e profilassi
Valutazione del rischio di gravidanza e
prevenzione
Supporto psico-sociale,counselling e follow-up


Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte
motivazione,una consapevolezza che è difficile
affrontare il tema della violenza senza il confronto,la
collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la
possibilità di attivare risorse sul territorio.
Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante
può permettere alle vittime di affrontare con più forza
la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale processo
Accoglienza
L’accoglienza ad una vittima di violenza sessuale
può già costituire un primo intervento
terapeutico, ma per essere tale deve basarsi su
atteggiamenti empatici, di sospensione di
qualunque giudizio, di contenimento dei
sentimenti di disperazione e di orrore.
Accoglienza
Massima attenzione a garantire :
 un ambiente riservato, silenzioso, accogliente
 l ’intervento di operatori competenti
 un atteggiamento degli operatori che sia
rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso
 la presenza solo degli operatori addetti al Servizio
 solo procedure e spostamenti strettamente
necessari
 spiegazioni su tutto l’iter della visita
Accoglienza





Sincera disponibilità
Non drammatizzazione e non banalizzazione
Sospensione di qualunque giudizio
Ascolto partecipato
Restituzione alla vittima del suo valore di persona
e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza
 Tempo a disposizione
Accoglienza
Compiti del medico:
 Accogliere e supportare la vittima
 Rilevare e eventualmente curare le lesioni sia in sede
anogenitale che extragenitale e saperle documentare
correttamente
 Raccogliere campioni che possano offrire elementi di
prova in una eventuale futura sede giudiziaria
 Prevenire le gravidanze e le malattie sessualmente
trasmissibili
 Concordare un adeguato follow-up sia sanitario che
psico-sociale
Accoglienza




E’ importante spiegare che le domande su quanto
accaduto hanno solo lo scopo di indirizzare gli
accertamenti e i provvedimenti terapeutici.
La ricostruzione dei fatti non deve mai essere intesa in
senso “poliziesco” .
Non è opportuno rivolgere domande troppo incalzanti
e va rispettata la eventuale difficoltà della vittima a
raccontare gli avvenimenti.
Particolare attenzione e cautela nei casi di amnesia.
Accoglienza
Non rientra nei compiti del medico accertare la
veridicità del racconto della persona che visita
o la sua attendibilità.
Prima di tutto si deve instaurare una relazione
di cura, rivolta unicamente alla paziente e
nulla deve essere fatto senza che lei ne
comprenda il significato e ne dia
il
consenso.
Accoglienza
La possibilità di dire no ad alcune o a tutte le
procedure proposte consente alla donna di
ripristinare limiti e confini che la violenza ha
annullato.
Gli accertamenti sanitari e le terapie possono
aiutare a restituire l’immagine di una integrità
fisica e a superare il senso di frantumazione che
la violenza ha causato.


La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale
avviene nella maggior parte dei casi dopo poco
tempo dall’aggressione.
E’ quindi importante che gli operatori siano in
grado di affrontare e contenere i sentimenti di
paura, di orrore, la confusione e lo shock che
spesso le pazienti presentano.
Tempo intercorso tra la violenza e
l’accesso al servizio
LA VISITA
“Il corpo di una vittima di stupro è già stato
violato sessualmente in un’aggressione
mortale. Una procedura medica invasiva
può assumere un significato speciale per
lei. L’aggressore con l’intenzione di far del
male e la procedura medica destinata ad
essere d’aiuto invadono entrambe la stessa
parte del corpo”
Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional
reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978
INTERVENTO SANITARIO NELLA
FASE DI EMERGENZA.
L’ACCOGLIENZA SANITARIA NEI CASI DI
VIOLENZA SESSUALE

In molti casi le vittime sono state portate in un
pronto soccorso ospedaliero dalle forze
dell’ordine ed è quindi importante spiegare e
contestualizzare quello che accade, il significato
delle procedure , degli accertamenti e di tutti gli
interventi sanitari.
ACCESSO AL SERVIZIO
VIENE DA SOLA
36,9%
INVIO DA PS DI ALTRI OSPEDALI
27,7%
ACCOMPAGNATA DALLE FORZE
DELL’ORDINE
29,3%
INVIATA DA ALTRI SERVIZI PSICOSOCIALI
6,1%
5 vittime su 10 si sono rivolte per un aiuto immediato
ad una struttura sanitaria di pronto soccorso
Modello operativo
- Accoglienza
- Anamnesi
- Esame obiettivo: esecuzione e compilazione
cartella clinica
- Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto
- Provvedimenti preventivi (intercezione e
profilassi MTS)
- Eventuali terapie
- Attivazione di consulenze e follow up
Circostanze e modalita’ del fatto
Riportare il racconto della vittima facendo emergere:
• data / luogo
• notizie sull’aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela)
• presenza di testimoni
• ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool
• perdita di coscienza
• sequestro/lesioni fisiche
• penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta
• uso di preservativo
• avvenuta eiaculazione
• manipolazioni digitali
Dati preliminari ad esame obiettivo
 Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali
altre visite)
 Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli
indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione…
 Assunzione di farmaci
 Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione
 Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie
 pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)
Stato psichico
Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici
riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello
stato psichico:
paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività
emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia
dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti
importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back
...
Esame obiettivo
• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare
attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato
• se possibile documentare fotograficamente le lesioni
• se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite
colposcopio
Descrizione delle lesioni corporee
•
•
•
•
•
indicazione topografica
forma
dimensioni
caratteri cromatici
sintomatologia soggettiva e quadro
clinico traumatologico
SEGNI FISICI

Ecchimosi
Escoriazioni
Ferite lacero-contuse

Fratture, avulsioni dentali

Ustioni

Cicatrici


Documentazione
• Le fotografie sono estremamente utili, con
alcune accortezze.
• Individuazione della persona raffigurata, data ed
ora della fotografia
Visita medica alle vittime di violenza
sessuale
E’opinione diffusa, tra la gente comune e in
ambito giudiziario, che la violenza sessuale sia
invariabilmente associata a lesioni fisiche
Al medico viene spesso richiesto di valutare se
si sia trattato di una violenza sessuale o di un
rapporto consenziente, sulla base del riscontro di
lesioni all’esame fisico
Frequentemente i segni genitali sono di
modesta entità e di dubbia interpretazione
• l’uso del colposcopio aumenta la visibilità di lesioni di più modesta
entità
•Raramente l’esame ispettivo permette di evidenziare segni di certezza
di una avvenuta violenza sessuale
•L’assenza di lesioni genitali ed extragenitali è compatibile con
una violenza sessuale comunque avvenuta
Riscontro di lesioni anogenitali e metodo
di valutazione utilizzato
Lesioni anogenitali in relazione al metodo di valutazione
utilizzato
61,8
Colposcopio
Occhio nudo
0,0
Presenza di lesioni
Assenza di lesioni
35,8
20,0
40,0
60,0
%
80,0
100,0
Tipologia della lesione riscontrata
40
31,3%
%
30
23%
27%
18,7%
20
10
0
Nessuna
lesione
Studio multicentrico italiano 444 casi
2003-05
Solo
extragenitali
Solo
anogenitali
Lesioni
associate
Visita medica alle vittime di violenza
sessuale
•Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita medica in
donne vittime di violenza sessuale riferiscono la presenza di lesioni
corporee dal 40 all’82% dei casi e di lesioni in sede ano-
genitale dal 6 all’87%
•Questo ampio range nella rilevazione delle lesioni può dipendere
da differenze nel tipo di popolazione esaminata (età,parità,
precedenti rapporti sessuali, modalità dell’aggressione e tipo di
aggressore…), definizione di “lesione” utilizzata, esperienza
dell’esaminatore e tecnica di esame (colposcopio)
LESIONI GENITALI E EXTRAGENITALI
DOPO VIOLENZA SESSUALE
LESIONI ANO-GENITALI
Solo 1% delle vittime presenta lesioni
genitali gravi che richiedono un
intervento chirurgico
Geist et al.,1988
LESIONI GENITALI
studio
studio
n di pazienti
n di pazienti
lesioni
lesioni
lesioni
genitali in
genitali in
genitali lesioni genitali
donne
adulte adolescenti
in donne adulte
in adolescenti
311
68%
non noto
214
non noto
766
64%(437)
Jones et al.,
2003
Sugar et al., 2004
418
36%
819
20%
et al., 2005
Grossin etHilden
al., 2003
249
418
32%
224
non noto
Maguire
Sugar et al.,
2004et al., 2009
164
819
39%
Slaughter et
al., 1997
Slaughter
et al., 1997
Adams et al., 2001
Adams et al.,
Jones 2001
et al., 2003
Grossin et al., 2003
White et al., 2006
311
214
766
68%
non noto
79%
non noto83%(329) 79%
non noto
83%(329)
36%
non noto
non noto
20%
46%
64%(437)
29%
62,3%
29%
Hilden et al., 2005
249
32%
non noto
White et al., 2006
224
non noto
62,3%
Maguire et al., 2009
164
39%
46%
Riscontro di lesioni anogenitali e tempo
intercorso dalla violenza
Lesioni anogenitali in relazione al tempo trascorso dalla violenza
64,1
<24 ore
>24 ore
0,0
44,1
20,0
Presenza di lesioni anogenitali
40,0
60,0
%
80,0
100,0
Assenza di lesioni anogenitali
Sede e tipo di lesioni ano-genitali
Piccole
labbra
Forchetta
foss. navic
Imene
Grandi
labbra
Meato
uret.
clitoride
Ano
perineo
Vagina
Totale
(%)
Arrossamento
112
90
12
75
31
44
0
364
51.5
Soluzione di
continuo
12
55
20
5
1
58
3
154
21.8
Ecchimosi
14
10
15
4
18
17
2
80
11.3
Escoriazione
17
25
1
5
2
19
2
71
10.0
Altro
5
8
0
0
1
24
0
38
5.4
Totale
(%)
160
22.7
188
26.6
48
6.8
89
12.6
53
7.5
162
22.9
7
0.9
707
100
Modalità della violenza e riscontro di
lesioni ano-genitali
Tipo di violenza
Assenza di
lesioni
n. ( % )
Presenza di
lesioni
n. ( %)
Totale
n. (%)
Penetrazione vaginale
172 (53.2)
151 (46.8)
323 (72.8)
Penetrazione anale
7
(43.8)
9
(56.2)
16 (3.6)
Penetrazione vaginale e anale
16
(35.0)
31
(65.0)
47 (10.6)
Penetrazioni multiple vag. e/o
anale e altro
Penetrazione dita -oggetti
21
(46.7)
24
(53.3)
45 (10.1)
6
(46.2)
7
(53.8)
13 (2.9)
Totale casi
222 (50.0)
222 (50.0)
444 (100)
Riscontro di lesioni anogenitali ed età
della vittima
Presenza di lesioni anogenitali in relazione all'età
della vittima
65,9
65,0
50,0 54,9
53,3 83,3
100,0
80,0
%
60,0
40,0
20,0
0,0
14-17 18-24 25-34 34-44 44-54 >54
Età
Assenza di lesioni
Presenza di lesioni
Genital injuries following sexual
assault of women with and without
prior sexual intercourse experience
66/132 donne senza precedenti rapporti sessuali
esaminate entro 10 gg dalla violenza sessuale
Lesioni genitali presenti 65.2% vs 25.8%, p<0.01
Solo in 9.1% donne, senza precedenti rapporti, riscontro
di lacerazione imenale dopo la violenza
Biggs et al CMAJ 1998, 159
Donne in post-menopausa



Ramin et al.(1992) lesioni genitali nel 43%
contro il18% nelle più giovani
Muram et al.(1992) lesioni genitali nel 51%
contro 13% controlli
Eckert et al.(2008) lesioni genitali nel 35,6%
donne oltre 55 anni contro 22,1% donne 20-39
anni e 26,1% donne 40-55
Riscontro di lesioni extra genitali ed
ano-genitali
Lesioni extragenitali
Lesioni ano genitali presenti
Lesioni ano genitali assenti
Presenti totale
259 (58.2)
139
120
Presenti
multiple
Presenti
singole
204 (45.8)
114
90
55 (12.4)
25
30
Assenti
185 (41.6)
83
102
444
222
222
Totale casi
Tipologia della lesione riscontrata
40
31,3%
%
30
23%
27%
18,7%
20
10
0
Nessuna
lesione
Studio multicentrico italiano 444 casi
2003-05
Solo
extragenitali
Solo
anogenitali
Lesioni
associate
Riscontro di lesioni extragenitali
Il 41,6% delle vittime non presentava lesioni
extragenitali
Il 58,4% delle vittime presentava lesioni
extragenitali di cui:
78,8% multiple
 21,2% singole

Studio multicentrico italiano
2003-05 (444 casi)
Accertamenti di protocollo
mirati sul racconto
Ricerca tracce biologiche
• Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai
rilievi clinici.
• Eventualmente, acquisizione degli indumenti
(Questo implica la possibilità di fornirne
di altri alla persona)
Ricerca tracce biologiche
Prelievi per:
ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano)
2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede
ricerca DNA (su cute)
tampone bagnato e tampone asciutto
ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti
per una successiva tipizzazione genica
attenzione a non inquinamento, conservazione a basse
temperature
Importante
Ogni prelievo deve essere:
• identificabile (data prelievo, soggetto da cui
proviene, prelevatore);
• adeguatamente conservato
CATENA DI CUSTODIA
Esami di laboratorio
Tampone batteriologico vaginale standard per
ricerca miceti, streptococco, gardnerella,
trichomonas
 Tampone cervicale per ricerca gonococco e
Chlamydia
 La ricerca della Chlamydia è possibile anche su
urine
( testano situazione preesistente a violenza)

Esami di laboratorio
•
•
•
•
•
Prelievo ematico per:
HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL,
TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia
(consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi)
alcoolemia (entro 24 ore)
ev.campione per test tossicologici successivi
Prelievo urinario per:
ev. test di gravidanza
ev. screening tossicologico
Esami tossicologici
L’anamnesi è estremamente utile (ad
esempio, racconto di ingestione di
bevande alcoliche, oppure di altra natura
seguita da amnesia), così come l’esame
obiettivo.
Sostanze di abuso nella violenza sessuale
Drug-facilitated sexual assault o “date-rape”

Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono
essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di
coscienza e possibilmente anche un’amnesia
anterograda
(etanolo,
benzodiazepine,
acido
gammaidrossibutirrico,
gammabutirrolattone,
cannabinoidi, oppiacei, ketamina, MDMA- ectasy)
anamnesi
Positiva
PRELIEVI
Positivo
Esame obbiettivo
L’anamnesi
tossicologica deve
comprendere anche
i farmaci che sono
usualmente assunti,
così come eventuali
composti di abuso.
Deve essere
indicata l’ora dei
prelievi
Tempo trascorso dall’assunzione
≤ 24 ore
Sangue venoso
Urina
>24≤48 ore
Urina
Provvedimenti preventivi
Intercezione
anche in caso di uso di profilattico
Levonorgestrel 1,5 mg.
1 cpr entro 72 ore
Ulipristal acetato 30 mg.
1 cpr entro 120 ore
Profilassi MTS
Ceftriazone 250 mg im
Metronidazolo 2 g per os
Azitromicina 1 g per os
oppure:
Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni
non protezione certa per sifilide
Profilassi MTS
Valutare:
•
Immunoprofilassi antitetanica
luogo della violenza e tipo di lesioni
•
Vaccinazione HBV
prima dose entro 3 settimane
protegge il 75% di persone esposte
non accordo su immunoglobuline specifiche
Profilassi per HIV
- non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di
acquisizione
- per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore:
Zidovudina 300 + Lamivudina 150 + inibitore proteasi in
casi ad alto rischio per 28 gg
- effetti collaterali nel 50% dei casi
Profilassi post-esposizione per HIV
Quando procedere
Aggressore noto come HIV positivo e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→PROFILASSI RACCOMANDATA
Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→ PROFILASSI DA VALUTARE
Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente
a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e
•
penetrazione anale
•
penetrazione vaginale
•
penetrazione orale con eiaculazione
→PROFILASSI RACCOMANDATA
**La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso.
***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.
Eventuali terapie quando necessarie
Attivazione di consulenze di altri specialisti (
chirurgo, psichiatra, otorino…)
Follow up
Sanitario :
completamento accertamenti sanitari
esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi
Psico –sociale :
valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse
personali, rete di supporto)
valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul
piano psichico
LE CONSEGUENZE A LIVELLO
DELLA SALUTE FISICA
LA VIOLENZA DI GENERE E’ IN TUTTO IL
MONDO UNO DEI PIU’ GRAVI PROBLEMI
DI SALUTE PUBBLICA OLTRE CHE DI
VIOLAZIONE DEI DIRITTI UMANI
OMS 2002
VIOLENZA E SALUTE


1992 : American Medical Association deplora la
miopia dei medici nel diagnosticare i danni della
violenza sulle donne.
1992 : Prime linee guida per medici sulla
violenza contro le donne.
VIOLENZA E SALUTE





1997-2000 approfondimento dei temi su rapporto
violenza-salute
2002 World Health Report dell’ OMS su violenza
2002-2007 valutazione dell’impatto della violenza
2007-2009 indicazioni per la prevenzione
2010 documento OMS per la prevenzione della
violenza familiare e sessuale sulle donne
VIOLENZA E SALUTE
IN EUROPA LA VIOLENZA RAPPRESENTA LA
PRIMA CAUSA DI MORTE E INVALIDITA’ PER
LE DONNE TRA I 16 E 44 ANNI ,PIU’ DEL CANCRO
AL SENO E DEGLI INCIDENTI STRADALI
Consiglio d’Europa 2004
VIOLENZA E SALUTE
LE DONNE CHE SUBISCONO
VIOLENZA DA PARTE DI UN PARTNER
HANNO IL DOPPIO DELLE POSSIBILITA’
DI VISITARE UN PRONTO SOCCORSO
Health Serv Res 2009
VIOLENZA E SALUTE
IL 19-30 % DELLE DONNE CHE
ACCEDONO IN PS HANNO ALLE
SPALLE UNA VIOLENZA DOMESTICA
VIOLENZA E SALUTE


Le donne maltrattate ricorrono a servizi sanitari
con frequenza da 4 a 5 volte maggiore rispetto
alle donne non maltrattate.
Il numero di vittime che si rivolge ai presidi
sanitari ( in particolare quelli di emergenza) è
nettamente superiore a quello delle donne che si
recano alla polizia,ai consultori o ai servizi sociali
VIOLENZA E SALUTE
Diversi studi hanno evidenziato una maggiore
richiesta di visite mediche da parte di vittime di
violenza, sia a 1-4 mesi dall’evento, sia nell’anno
successivo, rispetto a gruppi di controllo.
VIOLENZA E SALUTE


CONSEGUENZE FATALI
CONSEGUENZE NON FATALI :
salute fisica
salute mentale
condizioni croniche
salute riproduttiva
comportamenti non salutari
(Center for health and gender equity)
Conseguenze fatali




Omicidio
Suicidio
Mortalità materna
AIDS
Salute fisica






Lesioni traumatiche
Danni funzionali
Lacerazioni,fratture
Scarsa cura di sé
Invalidità permanente
Obesità
Salute mentale










Disturbi da stress
Stati depressivi
Ansia,fobie,attacchi di panico
Disturbi ossessivo-compulsivi
Disturbi del sonno
Disfunzioni sessuali
Disturbi alimentazione
Bassa autostima
Perdita controllo
Difficoltà concentrazione
Condizioni croniche





Dolore cronico
Intestino irritabile
Disturbi gastrointestinali
Dolori somatici
Fibromialgia
Comportamenti non salutari





Tabagismo
Abuso alcool e droghe
Comportamenti sessuali a rischio
Inattività fisica
Abuso alimentare
Salute riproduttiva







HIV e MST
Infiammazione pelvica
Dolore cronico pelvico
Aborto spontaneo
Gravidanza indesiderata
Gravidanza a rischio
Basso peso a nascita
Esiti violenza familiare secondo
OMS
FISICI :











Lesioni addominali
Lividi e frustate
Sindrome da dolore cronico
Disabilità
Fibromialgie
Fratture
Disturbi gastrointestinali
Sindrome del colon irritabile
Lacerazioni e abrasioni
Danni oculari
Funzione fisica ridotta
Esiti violenza familiare secondo
OMS
SESSUALI E RIPRODUTTIVI :
 Disturbi ginecologici
 Sterilità
 Malattia infiammatoria pelvica
 Complicazioni della gravidanza
 Disfunzioni sessuali
 MST compreso AIDS
 Aborto
 Gravidanze indesiderate
 Basso peso bambini a nascita
Esiti violenza familiare secondo
OMS
PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI:












Abuso di alcool e droghe
Depressione e ansia
Disturbi alimentazione e sonno
Sensi di vergogna e colpa
Fobie e attacchi di panico
Inattività fisica
Scarsa autostima
Disturbo da stress post-traumatico
Disturbi psicosomatici
Fumo
Comportamento suicida e autolesionista
Comportamenti sessuali a rischio
CONSEGUENZE IMMEDIATE

Lesioni fisiche ( da contusioni o escoriazioni a
fratture e lesioni di organi interni,traumi
cranici,esiti letali)

Gravidanza

MST
CONSEGUENZE IMMEDIATE

Gravi lesioni extra genitali
5%

Gravi lesioni genitali
1%

Gravidanze
5%
MALATTIE A TRASMISSIONE
SESSUALE
Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime
di violenza sessuale
E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova
infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale

Pochi dati ricavabili da studi prospettici che dispongano di
risultati degli esami alla prima visita e di esami eseguiti in un
momento successivo, per la scarsa adesione alla proposta di
controlli successivi (tempi lunghi di incubazione per alcune
infezioni)

Diffusione di profilassi antibiotica per alcune delle MST
proposta “pragmaticamente” a tutte le vittime alla prima visita
Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime
di violenza sessuale
E’ molto difficile quantificare il rischio di acquisire una nuova
infezione sessualmente trasmissibile da una violenza sessuale

Dati di prevalenza ricavati da screening eseguiti durante la visita
a breve distanza non consentono distinzione tra infezioni
preesistenti e infezioni acquisite

Dati di prevalenza con ampia variabilità per :
vittime esaminate in tempi diversi (da meno di 24 ore a 7 giorni)
e popolazioni diverse per età, tipologia di aggressione sessuale e
prevalenza demografica di MTS
Prevalenza di MST in adolescenti e donne
adulte vittime di violenza sessuale
NG
CT
TV
BV
HPV
TP
%
%
%
%
%
%
Beck-Saguè
1999 - dati da
8 studi ’90-92
Lamba,
Reynolds,
2000 – dati da 2000 - review
3 centri
1971-1994
UK
2001 -2005
1 -13
2-17
2-20
2-38
2 -9
0-1
1,8-4,9
7,3-8,2
2,4-6,7
nv
0 -2,2
nv
0
3,4
5
45,4
nv
2,7
2 -6,5
3,9-14,2
2,3-14,7
nv
0,6-2,3
0 – 4,3
SVS
Malattie sessualmente trasmesse nelle vittime
di violenza sessuale
Pathogen or
condition
Neisseria G.
Chlamydia T:
Trichomonas V:
Bacterial Vaginosis
N° with STD at follow-up/N° tested
3/71
1/71
10/81
15/77
Risk (%)
4,2
1,5
12,3
19,5
Rischio derivato dalla determinazione del numero di nuove infezioni riscontrate al
follow-up* nella pazienti non sottoposte a profilassi antibiotica e negative alla visita
iniziale
Jenny C et al., 1990
Sexually trasmitted diseases in victims of rape
*53% adesione a follow-up a a 2 settimane, 25,5% adesione a follow -up a 8 settimane
Nessuna nuova infezione da Trep.pallidum né da HIV
Malattie sessualmente trasmesse nelle
vittime di violenza sessuale
Vittime HIV pos
Alla 1°visita
%
n°
Controllo =>
Tre mesi
%
Sieroconversioni
n°
Jenny,1990
0,8 (1/123)
25,5
0/52
Holmes,1998
1,3 (5/389)
31
2/108**
SVS (2001-5)
4,3* (14/326)
26,9
0/ 84
* 3,1 (10 pz.) positiva nota, 1,2 (4 pz) positiva non nota
** 2 pazienti con test dubbio alla 1° vista e altri comportamenti a rischio per HIV (oltre a
violenza sessuale)
Rischio di trasmissione HIV per singola
esposizione sessuale
Rapporto orale recettivo
0,1%
Rapporto vaginale recettivo
0,1- 0,2 %
Rapporto anale recettivo
0,5 - 3%
Rapporto vaginale insertivo
< 0,1%
Rapporto anale insertivo
< 0,1%
Condizioni croniche





Dolore cronico
Intestino irritabile
Disturbi gastrointestinali
Dolori somatici
Fibromialgia
ABUSO SESSUALE E DISTURBI
SOMATICI
Meta-analisi di 23 studi su 4.640 soggetti
associazione significativa tra storia di abuso sessuale e :
disturbi
gastroenterici (OR 2.43)
dolore cronico aspecifico(OR 2.20)
convulsioni non epilettiche(OR 2.96)
dolore pelvico cronico(OR 2.73)
Paras et al.2009
DOLORE PELVICO
Su 3539 pazienti ginecologiche il 20,7% riferiva
una storia di abuso sessuale, significativamente
associata a:
 dolore pelvico cronico
 numero elevato di visite mediche
 pregresse laparoscopie
 valutazione scadente della propria salute
(Hilden et al. 2004)
DOLORE PELVICO E ABUSO
SESSUALE
Correlazione significativa con :

dismenorrea (OR 1.63 )

dispareunia ( OR 2.67 )

dolore pelvico cronico ( OR 3.49 )
( Latthe et al. 2006)
PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
su 260 pazienti del Servizio di gastro-enterologia
dell’Università La Sapienza
di cui il 72.5% con disturbi di tipo funzionale e il 27.5%
con malattia organica
PREVALENZA DI ABUSO FISICO E/O
SESSUALE DEL 32 %
(Baccini et al. 2003)
PATOLOGIA GASTROINTESTINALE



30-60% dei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali
severi( quasi totalità donne) avevano storia di violenza
sessuale e/o fisica subita
Tanto più grave la violenza,tanto più gravi sono i
sintomi, minore la risposta alla terapia e peggiore la
qualità di vita.
Maggior perdita di giorni lavorativi,maggior uso di
strutture pubbliche,maggior numero di interventi
chirurgici,rispetti a soggetti senza storia di violenze.
(Pallotta et al. 1998)
SINDROMI DOLOROSE
CRONICHE

Cefalea tensiva,emicrania

Lombalgia cronica

Fibromialgia
DISTURBI URO-GINECOLOGICI
Vulvodinia
 Cistite interstiziale
 Disfunzioni sessuali: dispareunia, perdita
del desiderio, vaginismo, anorgasmia
 Incontinenza urinaria, ritenzione urinaria

Violenza psicologica e salute


Su 1152 donne intervistate 53,6% aveva
sperimentato vari tipi di violenza da partner e
13,6% solo violenza psicologica.
La violenza psicologica è risultata
significativamente più associata a esiti
sanitari avversi ( disabilità al lavoro,artrite,dolore
cronico, emicrania, balbuzie,MST,ulcera
duodenale,colon spastico).
( A.M.A. 2000)
MECCANISMI
PATOGENETICI

Reazioni fisiologiche e cognitive al trauma
diventano reazioni condizionate apprese (fearmemory network)

Alterazioni asse ipotalamo-ipofisi-surrene per
stress cronico
CONSEGUENZE SULLA SALUTE
PSICHICA
Presenza in misura significativamente aumentata
nelle vittime di violenza di:

Autopercezione di salute scarsa o molto scarsa

Livelli elevati di stress emotivo
OMS 2009
CONSEGUENZE DELLA
VIOLENZA DA PARTNER
perdita di fiducia e autostima
49%
sensazione di impotenza
45%
disturbi del sonno
42%
ansia
37%
depressione
35%
difficoltà di concentrazione
24%
dolori ricorrenti
18%
difficoltà a gestire i figli
14%
idee di suicidio e autolesionismo 12%
ISTAT 2006
CONSEGUENZE SULLA SALUTE
PSICHICA
Alcoolismo
 Tossicodipendenza
 Bulimia nervosa-anoressia
 Disfunzioni sessuali
 Ansia
 Depressione
 PTSD

(Resnick et al.1997)
(Reale 2001)
CONSEGUENZE SULLA SALUTE
PSICHICA
Si stima che:


il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il
suicidio
i tentativi di suicidio siano 5 volte più frequenti
nelle vittime di violenza domestica rispetto alle
donne non maltrattate
(Reale 2001)
DANNI SULLA SALUTE
RIPRODUTTIVA






Mancata pianificazione familiare
Gravidanza non voluta
Patologia ginecologica
MST
Disfunzioni sessuali
Patologia della gravidanza
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Nel mondo
1 donna in gravidanza su 4 è vittima di almeno una forma di
violenza
Il 20% delle morti materne è causato dalla violenza
La violenza domestica è la seconda causa di mortalità
materna in gravidanza.
Population Reports 1999
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
IN ITALIA
l’ 11,5% delle donne durante la gravidanza ha
subito violenza dal proprio partner
ISTAT 2006
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Durante la gravidanza le violenze :




sono rimaste immutate nel 50,6%
sono diminuite nel 17%
sono aumentate nel 16,6%
sono iniziate nel 15%
ISTAT 2006
Fattori di rischio









Storia di violenza precedente
Gravidanza indesiderata (RR 4)
Giovane età (16-19 anni, RR 3)
Multiparità
Stato civile nubile
Immigrazione: per la maggiore difficoltà e ritardo
nell’accesso ai servizi e nella comunicazione
Dimenticanza/trascuratezza degli appuntamenti fissati
Abuso di sostanze
Patologie dell’abusante (alcolismo, patologie
psichiatriche, ecc)
Indicatori di rischio





Discontinuità controlli
Stato di ansietà apparentemente immotivata
Sentimenti inadeguatezza
Depressione
Partner presente e invadente
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Maggior rischio di:
-abuso di fumo e/o droghe
-parto pre-termine
-basso peso alla nascita
-complicanze infettive
-minor frequenza di cure prenatali
RISCHIO MAGGIORE PER ADOLESCENTI
(Chambliss 2008)
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Altre conseguenze sulla madre :
-morte
-traumatismi
-infezioni genito-urinarie
-iperemesi
-distacchi di placenta
-rottura d’utero
-depressione
-esacerbazione di malattie croniche
(Connolly et al. 1997)
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Altre conseguenze sul feto:
-poliabortività
-morte fetale
-prematurità
-basso peso alla nascita
(Murphy et al. 2001)
VIOLENZA IN GRAVIDANZA
Su 118.579 vittime di violenza in gravidanza :
ipertensione (OR 1,37)
perdite ematiche (OR 1,54)
iperemesi (OR 1,48)
infezioni vie urinarie (OR 1,43)
parto pre-termine (OR 1,37)
accessi in ospedale (OR 1,45)
American Journal 2006
IL SISTEMA SANITARIO
Il sistema sanitario si trova in posizione ottimale
per identificare le donne che hanno subito
violenze e per indirizzarle verso altri servizi,
dato che una grandissima maggioranza di donne fa
visita ad una struttura di assistenza sanitaria in un
qualche momento della sua vita, per esempio
durante una gravidanza, oppure per far curare sé
stesse o i figli.
UNICEF . Giugno 2000
IMPORTANZA DELLO
SCREENING


Ogni operatore sanitario dovrebbe essere in
grado di effettuare uno screening per la violenza
domestica, sia quando fa la prima accoglienza,sia
nel corso del primo colloquio che delle indagini
sanitarie.
Lo screening dovrebbe essere svolto
abitualmente, come parte dell’anamnesi, per
tutte le donne, indipendentemente da segni
sospetti.
Questionario
(American Medical Association)
Chiediamo a tutte le nostre Clienti se vivono
episodi di violenza nelle loro relazioni: il Suo
partner l’ha mai picchiata, ferita, minacciata o
maltrattata ?
SI
NO
Vogliamo assicurarci che ciascuna delle nostre
Clienti si senta al sicuro nelle proprie relazioni:
esiste qualcuno che l’abbia mai picchiata, ferita,
minacciata o maltrattata ?
SI
NO
NR
NR
Questionario
(American Medical Association)
E’ mai stata forzata dal Suo partner ad avere
rapporti sessuali quando Lei non li voleva?
SI
NO
NR
Avverte di essere minacciata da
qualcuno o qualcosa?
SI
NO
NR
Sente di essere al sicuro quando è a
casa ?
SI
NO
NON SEMPRE
NR
IMPORTANZA DELLO SCREENING
E DELLA FORMAZIONE
PS università medica Pennsylvania :

Dopo formazione e introduzione di protocolli di
intervento per la violenza la proporzione di
pazienti traumatizzate che si scoprì essere
maltrattate aumentarono dal 6 al 30%
COSTRUZIONE DI PROTOCOLLI
SANITARI NELLE SITUAZIONI
DI VIOLENZA SESSUALE
Esame obiettivo
• esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con
particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato
afferrato
• se possibile documentare fotograficamente le lesioni
• se possibile valutazione della regione ano- genitale
tramite colposcopio
Attivazione di consulenze e follow up

Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita
controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la
possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente
menzionato l’HIV

il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte
dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da
altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria
integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più
frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che
il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne
riparlare in sede giudiziaria, di non essere creduta.
Holmes et al. 1998
Follow-up of sexual assault victims

E’ importante evitare la ripetizione di visite e trattamenti non indispensabili, e a cui
difficilmente le vittime sono in grado di aderire

La visita si svolge in un momento di stress post-traumatico,in cui coesistono molti
bisogni: difficile comprensione -tutto in una volta- di tante comunicazioni

Tener conto che una elevata percentuale di vittime hanno condizioni di disagio sociale
o psicologico, per cui è difficile l’adesione a un programma diagnostico terapeutico, al
di là della prima visita

Scarsa adesione a follow-up sanitario : oltre a fattori sociali che possono coesistere
(precarietà abitativa, lavorativa, etc) …. ciò che più vuole la vittima è dimenticare la
violenza subita
Follow up sanitari

Prelievi ematici per HIV, HbSAg, VDRL,
TPHA dopo 1, 3, 6 mesi

Tamponi vaginali e cervicali se sintomi dopo
profilassi o in caso di mancata profilassi

Altri accertamenti sulla base dei sintomi
FOLLOW UP

Att
Attivazione di consulenze specialistiche ( es.
psichiatrica, chirurgica…)

Invio interno o a strutture del territorio per
attivare consulenze sociali e legali

Invio interno o a strutture del territorio per
presa in carico psicologica sul trauma
Conclusioni
-Importante
è la duttilità dell’operatore
pur seguendo uno schema logico e un protocollo concordato,
deve essere in grado di modificare in ogni istante il suo
comportamento per adattarsi alla persona che ha di fronte.
-Il consenso a qualunque procedura deve essere sempre
richiesto ed è importante tenere presente che l’unica persona
abilitata a darlo è la vittima, a qualunque età.
Tutte le volte che viene espresso un esplicito e “incontrattabile”
rifiuto non si deve procedere alla visita, anche se l’esame
ispettivo viene richiesto dall’Autorità Giudiziaria, dalle Forze
dell’Ordine o dai genitori di un minorenne
.