I Incontro Interregionale
SIMEU
(Abruzzo – Lazio – Umbria):
“LA MEDICINA
NELL’AREA CRITICA”
25 – 26 Settembre 2009
SANTO STEFANO DI
SESSANIO
LE INFEZIONI DEI TESSUTI MOLLI
IN PRONTO SOCCORSO
26 Settembre 2009
Dr. Marco Melillo
S.O.C. Medicina d’Urgenza e di Pronto Soccorso
Ospedale L. Parodi Delfino – Colleferro (Roma)
(Direttore: Dr. Mario Pagliei)
La rilevanza del problema
RILEVANZA DEL PROBLEMA
• Le infezioni della cute e del sottocutaneo (SSTIs)
rappresentano uno dei disturbi in cui più
frequentemente s’imbatte il medico di medicina di
emergenza
• La maggior parte delle infezioni cutanee (celluliti,
follicoliti, foruncolosi, infezioni legate al trauma ed
alle ferite) possono essere prontamente trattate
• Alcuni casi, tuttavia, specie se associati a
patologie associate e/o batteriemia, possono
portare all’ospedalizzazione del paziente e, in
alcuni pazienti, produrre una morbilità e persino
una mortalità rilevante
RILEVANZA DEL PROBLEMA
• Causa frequente di SSTIs sono i germi Gram +,
benchè vi sia incertezza circa il ruolo patogenico
dagli Enterococchi
• Un’indagine condotta in 38 centri medici
statunitensi e canadesi ha rivelato come agente
etiologico più comunemente coinvolto lo
Staphylococcus Aureus (43%)
• Altri patogeni coinvolti sono Streptococci βemolitici e bacilli Gram -, inclusi Pseudomonas
Aeruginosa, Escherichia Coli, Enterobacter spp. e
altri Enterobatteri
Doern GV, Jones RN, Pfaller MA et Al: Bacterial pathogens isolated from patients with skin
and soft tissue infections: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility
patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada,
1997). SENTRY Study Group (North America). Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 34: 65-72
LE INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTANEO:
UN RINNOVATO INTERESSE
•
Alla base di questo “rinnovato interesse”
per le infezioni di cute e tessuti molli e, di
conseguenza, della “rinascita” del
dibattito sul trattamento ottimale di esse,
troviamo fattori quali:
• cambiamento degli agenti etiologici
•
cambiamento della sensibilità agli
antimicrobici
•
ri-emergenza a livello mondiale di
ceppi streptococcici
responsabili
di sepsi da Streptococco gruppo A e
di shock settico
LE INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTANEO:
UN RINNOVATO INTERESSE
•
Inoltre, fattori quali:
•
•
•
•
la diffusione della chirurgia dei
trapianti
lo sviluppo della chemioterapia per
malattia neoplastica
l’impatto demografico dell’infezione
da virus HIV nei pazienti
hanno fatto sì che venga osservato nei
Dipartimenti di Emergenza un maggior
numero di pazienti immunocompromessi
con infezioni cutanee, molti dei quali
(insieme ai pazienti diabetici) a rischio di
sviluppare complicanze
Le infezioni gravi dei tessuti molli
LA FASCITE NECROTIZZANTE
FASCITE NECROTIZZANTE
• E’ una grave infezione dei tessuti molli tipicamente provocata da
un’infezione combinata di microrganismi aerobi ed anaerobi che
causa necrosi del tessuto sottocutaneo, includendo in genere il
piano fasciale
• L’infezione colpisce più comunemente le estremità ed il perineo
• E’ caratterizzata da una grave compromissione delle condizioni
generali del paziente e presenta una quota di mortalità non
trascurabile, intorno al 30 %
FASCITE NECROTIZZANTE
• La
classificazione
generalmente
applicata, offre a considerare,sulla base
agli agenti etiologici, due differenti tipi
di malattia:
• Tipo I: infezione combinata con batteri
anaerobi e anaerobi facoltativi, senza
isolamento di streptococchi di gruppo A
(Streptococcus pyogenes)
• Tipo II: Streptococcus di gruppo A svolge
il ruolo maggiore con o senza infezione
simultanea con Staphylococcus aureus o
Staphylococcus epidemidis
Giuliano A, Lewis F Jr, Hadley K, Blaisdell FW:
Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am. J. Surg. 1977;
134: 52-6
FASCITE NECROTIZZANTE
• Altri microrganismi responsabili della
infezione sono rappresentati da:
• Enterococchi
• Escherichia coli
• Proteus spp.
• Peptostreptococchi
• Bacteroides spp.
• Clostridium perfrigens
• vari miceti
Elliot DC, Kufera JA, Myers RAM: Necrotizing soft tissue
infections. Ann. Surg. 1996; 225: 672-83
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• Questi microrganismi si diffondono al tessuto
sottocutaneo generalmente da un’ulcerazione
od un’infezione contigue oppure a seguito di
un trauma
• Streptococchi possono provenire per via
ematica da un lontano sito di infezione
• Il coinvolgimento del perineo (cosiddetta
gangrena di Fournier), rappresenta di solito
una complicanza di un intervento chirurgico
recente, di ascessi perirettali, di infezioni di
ghiandole periuretrali o di un’infezione
retroperitoneale da perforazione di visceri
addominali
LA GANGRENA DI FOURNIER E’ CARATTERIZZATA DA EDEMA
MASSIVO DELLO SCROTO E DEL PENE, CON ESTENSIONE AL
PERINEO O ALLA PARETE ADDOMINALE E ALLE GAMBE)
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante produce ischemia
tessutale
dovuta
all’estesa
occlusione
trombotica
di
piccoli
vasi
sanguigni
sottocutanei
• L’occlusione vascolare dà esito ad un infarto
ed una necrosi cutanea, che facilita la crescita
di germi anaerobi obbligati (p.es. Bacteroides),
mentre la promozione del metabolismo
anaerobio da parte di microrganismi quali E.
coli dà esito a gangrena
• Il metabolismo anaerobio produce idrogeno
ed azoto, gas relativamente insolubili che
possono accumularsi nel sottocute
PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
CON L’INFEZIONE TESSUTALE, IN PRESENZA DI FATTORI
PREDISPONENTI (SOPRATTUTTO L’IMMUNOSOPPRESSIONE),
VIENE AD ATTIVARSI UNA CASCATA DI CITOKINE,
INTERLEUKINE, TNF ED α-INTERFERON,
CHE CONDUCE ALLA TROMBOSI CAPILLARE ED ALLA
CONSEGUENTE GANGRENA ISCHEMICA
Neuber M, Rieger H, Brüwer M, Poremba C, Winde G: Necrotizing fasciitis
secondary to Crohn’s disease. Chirurg 2000; 71: 1277-80
FASCITE NECROTIZZANTE:
FATTORI PREDISPONENTI
FASCITE NECROTIZZANTE:
FATTORI PREDISPONENTI
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi
inizia con una soluzione di continuità della mucosa (p.es.
gastrointestinale o del tratto genitourinario); la porta d’ingresso può
essere una neoplasia, un diverticolo, emorroidi, fissurazioni anali
o lacerazioni uretrali
• Altri fattori predisponenti comprendono le malattie vascolari
periferiche, il diabete mellito, interventi chirurgici o traumi
penetranti nell’addome
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DELLA FASCITE NECROTIZZANTE
• La fascite necrotizzante da Streptococcus pyogenes inizia spesso
profondamente nella zona di un trauma minore non penetrante
(p.es. da una contusione od uno strappo muscolare). La
contaminazione di questa sede avviene probabilmente a seguito
di una betteriemia transitoria (anche se la maggior parte dei
soggetti non riferisce la presenza di precedenti infezioni
streptococciche)
• La presenza di gas nei tessuti profondi, che si manifesta con un
caratteristico crepitio dei tessuti molli, caratterizza generalmente
la fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi,
mentre non è di solito presente quando l’agente etiologico è
Streptococcus pyogenes
CLINICA DELLA FASCITE NECROTIZZANTE:
ALCUNE CONSIDERAZIONI
• Il sintomo dolore, generalmente intenso, può essere lieve o
addirittura assente in presenza di aree denervate da neuropatia
periferica
• La stessa progressione dell’infezione porta tra l’altro ad una
progressiva anestesia dell’area interessata, per la distruzione delle
fibre nervose sensitive da parte del processo necrotico
FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI
• La diagnosi precoce può essere difficile quando il dolore e
l’iperpiressia di natura non determinata sono gli unici segni di
presentazione
• Successivamente si verifica una tumefazione che è seguita da
edema teso e da dolorabilità
• Con la progressione dell’infezione, si verifica un indurimento di
colore rosso scuro dell’epidermide, associato alla presenza di
bolle contenenti un fluido bluastro o porpora, e successivamente
la cute diviene friabile ed acquista un colore bluastro, marrone o
nero
FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI
• A questo punto si verifica un’estesa trombosi dei vasi ematici a
livello delle papille dermiche
• L’estensione dell’infezione a livello della fascia profonda
determina una colorazione brunastra-grigia; la rapida diffusione
avviene lungo i piani fasciali, attraverso i canali venosi e i vasi
linfatici. I muscoli sono in un primo momento risparmiati
• Negli stadi tardivi i pazienti presentano fenomeni tossici (marcata
iperpiressia,
tachicardia,
obnubilamento
del
sensorio)
e
frequentemente manifestano ipotensione fino allo shock ed
insufficienza multiorgano. In questa fase è richiesto un supporto
emodinamico aggressivo.
FASCITE NECROTIZZANTE: DIAGNOSI
• Anamnesi ed esame obiettivo
• Leucocitosi
• Presenza di gas nei tessuti molli all’esame
radiografico diretto
• Positività delle emocolture
• Deterioramento dello stato metabolico e
compromissione dei parametri emodinamici
del paziente
FASCITE NECROTIZZANTE: PROGNOSI
• L’infezione non trattata conduce a sepsi
con MOF (multiple-organ failure)
• L’età avanzata, le eventuali comorbilità
presenti, il ritardo di diagnosi e di
trattamento terapeutico e l’insufficiente
LA PERCENTUALE DI
debridement chirurgico peggiorano la
MORTALITA’ SI AGGIRA prognosi
INTORNO AL 30 %
• La sopravvivenza del paziente, vista la
rapida progressione della malattia, è
legata
all’immediata
diagnosi
e
trattamento chirurgico di fascectomia ed
estesa necrosectomia, che prevengono la
diffusione dell’infezione
FASCITE NECROTIZZANTE:
FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE
L’ESPLORAZIONE CHIRURGICA PRECOCE ED AGGRESSIVA È
ESSENZIALE NEI PAZIENTI CON SOSPETTA FASCITE
NECROTIZZANTE AL FINE DI:
• Visualizzare le strutture profonde
• Rimuovere il tessuto necrotico
• Ridurre la compressione locale
• Ottenere materiale adeguato per la
colorazione
di
Gram
e
per
l’allestimento di colture per aerobi ed
anaerobi
FASCITE NECROTIZZANTE:
FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE
• L’evidenza di bolle, ecchimosi, fluttuazioni, crepitii e la
diffusione sistemica dell’infezione richiede l’immediata
esplorazione chirurgica ed il debridement
• L’incisione iniziale deve essere estesa fino a quando lo
strumento o il dito non riesce più a separare cute e sottocute
dalla fascia profonda
FASCITE NECROTIZZANTE:
FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE
• Di routine il trattamento dovrebbe essere ripetuto ogni 1-2 giorni
con ulteriore incisione e debridement, se necessario
• Può rendersi necessaria l’amputazione di un’estremità
L’ ERRORE PIU’ COMUNE E’ DATO DA
UN INTERVENTO CHIRURGICO INSUFFICIENTE
FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA
• A prescindere dalle procedure chirurgiche è necessaria una
terapia antibiotica ad ampio spettro; gli antibiotici di prima scelta
includono una combinazione di ampicillina con un inibitore delle
β-lattamasi
• Se si sospetta un’infezione simultanea con batteri Gram – deve
essere aggiunto metronidazolo
• Un trattamento antibiotico empirico appropriato, in attesa degli
esami colturali, dovrebbe comprendere ampicillina/sulbactam,
cefoxitina o la seguente combinazione:
(1) clindamicina, 600-900 mg i.v. ogni 8 h o metronidazolo 750 mg ogni 6 h
+
(2) ampicillina o ampicillina/sulbactam 2-3 g. i.v. ogni 6 h
+
(3) gentamicina 1-1.5 mg/Kg ogni 8 h
FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA
• Fluidoterapia in dosi generose può essere necessaria prima e
dopo il trattamento chirurgico del paziente
• La scelta dell’antibiotico deve essere riconsiderata sulla base
della colorazione di Gram e della coltura dei tessuti ottenuti in
corso di trattamento chirurgico
• L’osservazione del paziente in Unità di Terapia Intensiva è
fondamentale per l’immediato trattamento di possibili
complicanze a livello sistemico
FASCITE NECROTIZZANTE: OPZIONI
TERAPEUTICHE ALTERNATIVE
• L’ossigenoterapia iperbarica può essere
utilizzata per accelerare il processo di
guarigione
Riseman JF, Zamboni WA, Curtis A, et Al: Hyperbaric
oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality
and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847-50
• La VAC® (Vacuum-assisted closure) è
utile nel trattamento di ampie perdite di
sostanza (consente il drenaggio della ferita,
guida la riduzione volumetrica della perdita di
sostanza, mantiene un ambiente umido,
induce neoangiogenesi e si comporta come
una barriera contro i batteri)
Argenta LC, Morykwas MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound
control and treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg. 1997; 38: 563-76
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO
PERCORSI CHE CONDUCONO ALL’ULCERA PLANTARE
NEL DIABETICO
Fonte:
Documento di Consenso
Internazionale sul piede
diabetico
(Mediserve 2002)
CLASSIFICAZIONE CLINICA DI WAGNER
DELLE ULCERE DIABETICHE
GRADO 0
Non c’è soluzione di continuo della
cute.
Possono
essere
presenti
condizioni predisponenti (dita a martello,
alluce valgo, piede cavo, piede di Charcot,
ridotta vascolarizzazione, etc.) a rischio per
l’instaurarsi di una lesione cutanea
GRADO 1
Ulcerazione superficiale della cute e del
sottocutaneo. Non viene fatta nessuna
ulteriore distinzione riguardo alla
larghezza dell’ulcera
GRADO 2
Wagner FW: Orthopedic rehabilitation
profonda
con
of the dysvascular limb. Ortho. Clin. Ulcerazione
coinvolgimento ed esposizione delle
North Am. 1978; 9: 325-49
sottostanti strutture aponeurotiche,
tendinee, capsulari ed ossee
CLASSIFICAZIONE CLINICA DI WAGNER
DELLE ULCERE DIABETICHE
GRADO 3
Ulcerazione profonda con osteomielite,
infezione profonda con formazione di
aree ascessuali, coinvolgimento dei
tendini e delle capsule articolari
GRADO 4
Gangrena umida
all’avampiede
o
secca
limitata
Wagner FW: Orthopedic rehabilitation
GRADO 5
of the dysvascular limb. Ortho. Clin.
Gangrena umida o secca estesa a quasi
North Am. 1978; 9: 325-49
tutto il piede
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
PRESENTAZIONE CLINICA
• Aspetti
caratteristici
nell’ulcera
diabetica infetta sono la presenza di
eritema e di essudato purulento
• Data la presenza di neuropatia in
questi pazienti, il dolore può essere
assente
• Anche
l’iperpiressia
assente
è
spesso
• Uno scompenso glicemico (non
spiegabile altrimenti) può anche
essere una “spia” iniziale di grave
infezione tessutale
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
CLASSIFICAZIONE DELL’INFEZIONE
• La tipizzazione colturale e la stadiazione
clinica dello stato infettivo di un’ulcera
sono
fondamentali
nella
scelta
di
un’antibioticoterapia appropriata e delle
tecniche chirurgiche da intraprendere
• Si possono individuare tre livelli principali
di gravità strettamente correlati alla
profondità ed all’estensione della lesione:
• forme leggere
• forme moderate
• forme gravi
Pittet D, Wyssa B, Herter-Clavel C, Kursteiner K, Vaucher J, Lew PD:
Outcome of diabetic foot infection treated conservatively. Arch. Intern.
Med. 1999; 159: 851-5
Gibbons GW, Eliopoulos GM: Infection of the diabetic foot. in Konzak GP,
Hoar CSJ, Rowbotham JL, Wheelock FCJ, Gibbons GW, Capbell D (eds):
Management of diabetic foot problems, Campbell – London 1984; 97-102
FORME LEGGERE
• Ulcera spesso superficiale (Grado 1 di Wagner)
• Può essere presente, seppur raro, un essudato similpurulento
con iperemia della cute perilesionale e edema
• Non c’è infezione dei tessuti profondi e delle strutture
aponeurotiche e tendinee
• Non ci sono reattività e tossicità sistemiche (iperpiressia,
iperglicemia, malessere, etc.)
• Il trattamento si limita alla bonifica del fondo e cruentazione
con cucchiaio di Volkmann, detersione con soluzione
fisiologica e medicazione occludente
• Terapia antibiotica NON necessaria (a meno di esami colturali
positivi, specie per Staphylococcus aureus); in tal caso può
essere sufficiente un ciclo di terapia antibiotica mirata per os
per almeno 2 settimane
FORME MODERATE
• Ulcera profonda (Grado 2 e 3 di Wagner)
• In caso di infezione acuta di recente attivazione i tessuti
superficiali e profondi sono coinvolti dalla reazione
infiammatoria (iperemia ed ipertermia locale della cute, edema
rispetto ai tessuti circostanti ed essudato di tipo similpurulento)
• Queste forme acute, che sono le più pericolose per la
possibile rapida diffusione ai tessuti circostanti e più profondi
debbono essere tempestivamente trattate con ampi drenaggi
chirurgici e con l’asportazione di tutte quelle strutture
tendinee ed ossee coinvolte dal processo settico
FORME MODERATE
• Queste infezioni possono presentare il rischio di una
diffusione locale, rimanendo confinate al piede, ma se non
vengono tempestivamente trattate, possono rappresentare un
rischio per la conservazione dell’estremità
• Nelle forme non sufficientemente drenate sono presenti i segni
di intossicazione sistemica (iperpiressia, astenia, scompenso
glicemico)
• L’antibioticoterapia, in genere in monoterapia, può essere per
via orale o parenterale, ma è necessario un controllo
chirurgico adeguato dell’infezione (asportazione dei tessuti
osteo-tendinei infetti, drenaggio e messa a piatto dei recessi) e che
l’estensione locale dell’infezione sia limitata alla sede
dell’ulcera
FORME GRAVI
• Rappresentano un peggioramento di un’infezione più
localizzata, non adeguatamente e tempestivamente trattata
• Si tratta di infezioni polimicrobiche che si estendono
rapidamente ai tessuti più profondi con tendenza alla
diffusione, per via sottofasciale, lungo i compartimenti
muscolari di gamba
• Sono caratterizzate da segni e sintomi tipici dell’infezione
sistemica (iperpiressia, astenia, anoressia, ipotensione arteriosa
fino allo shock settico)
• Manifestazioni a carico del SNC, quali torpore e sonnolenza
alternati
a
stati
di
agitazione
sono
espressione
dell’intossicazione settica aggravata dall’iperglicemia (in
genere su livelli non inferiori a 300-400 mg/dl)
FORME GRAVI
• Si tratta di quadri clinici che espongono il paziente a rischio
della vita (specie in caso di coinvolgimento per via ematica o
linfatica dell’infezione ad organi quali polmone, fegato e rene)
• E’ necessario il ricovero ed il trattamento deve prevedere:
• uso di associazioni di antibiotici per via parenterale
• controllo attento dei parametri vitali del paziente (attività
cardiaca, respiratoria e renale) e degli squilibri
metabolici (iperglicemia ed acidosi metabolica)
• ricorso ad immediati ed invasivi interventi chirurgici di
drenaggio e bonifica dei tessuti infetti e necrotici
coinvolti
UNA VOLTA TRATTATO CHIRURGICAMENTE IL FOCOLAIO
SETTICO ED INIZIATA LA TERAPIA ANTIBIOTICA
PARENTERALE, PUO’ ESSERE UTILE L’IMPIEGO
DELL’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE DA PIOGENI
• Responsabili dell’infezione sono microrganismi che stimolano
un’intensa reazione di difesa immunitaria mediata dai
granulociti neutrofili; si tratta sia di batteri Gram +
(Streptococchi, Stafilococchi, Enterococchi), che Gram –
(Pseudomonas aeruginosa, Colibacilli)
• La sofferenza tessutale e dei leucociti e la liberazione locale di
enzimi proteolitici di origine leucocitaria determinano il
formarsi di un caratteristico liquido denso, giallastro e
cremoso detto pus
• Nella fase di acuzie dell’infezione da piogeni i tessuti
presentano la tipica reattività della flogosi (rubor, tumor, calor)
ed il dolore da irritazione delle terminazioni sensitive coinvolte
dal processo infiammatorio. Si associa frequentemente anche
la functio lesa delle articolazioni interessate
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE DA PIOGENI
• In particolare, l’infezione da Pseudomonas aeruginosa si
distingue facilmente per la presenza di un essudato purulento
di colore verdastro e di odore caratteristico
• Talora, l’infezione da piogeni ed il traumatismo stimolano
formazione, sul fondo dell’ulcera, di una proliferazione
tessuto di granulazione (granuloma piogeno), che non
stabile e non deve essere confuso con un normale tessuto
riparazione neoformato
la
di
è
di
• Questa forma reattiva di granuloma deve essere asportata in
corso di medicazione per favorire l’eradicazione dell’infezione
e la formazione di tessuto più stabile
Hirsch SP, Cicero JR, Feldman MR: Plantar pyogenic granuloma.
J. Am. Podiatric Med. Assoc. 1988; 78: 469-71
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’ASCESSO
• Raccolta in una cavità neoformata di un’infezione da piogeni
• Nelle forme acute è conseguenza dell’accumularsi
dell’infezione in un’area profonda ed è caratterizzato dai segni
tipici dell’infezione da piogeni (eritema, edema, dolore ed
ipertermia al termotatto)
• Nelle forme cronicizzate la cavità è delimitata da una parete
con all’interno uno strato (membrana piogenica) di fibrina,
leucociti e microrganismi ed all’esterno un tessuto di
granulazione sostituito, negli strati più periferici, da tessuto
fibroso più compatto, di tipo cicatriaziale
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’ASCESSO
• Se la raccolta purulenta non si è
drenata
spontaneamente
all’esterno
attraverso
l’ulcera,
l’arco longitudinale mediale della
concavità
plantare
tende
a
scomparire per l’edema e la
raccolta di pus negli spazi
sottostanti, la cute è tesa ed
assume una tonalità violacea
• Il dolore è mitigato dalla neuropatia
diabetica, ma è esacerbato dalla
palpazione
(che
consente
di
apprezzare alla palpazione bimanuale
liquido libero sotto tensione negli
spazi sottostanti)
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’ASCESSO
• Nelle
forme
non
trattate
tempestivamente l’edema si estende
anche al dorso del piede e compaiono
i
segni
sistemici
(iperpiressia,
malessere, astenia, scompenso glicemico
e glicosuria)
• Il trattamento è chirurgico (drenaggio
mediante controapertura e messa a piatto
dell’area con bonifica dei tessuti infetti o
necrotici) e farmacologico, (terapia
antibiotica ad ampio spettro)
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
IL FLEMMONE
• Infezione moderata o grave con
tendenza alla necrosi tessutale ed alla
formazione di pus che tende ad
estendersi rapidamente
• L’infezione è sostenuta da germi
piogeni che, attraverso la liberazione
locale di enzimi proteolitici, non
consente ai tessuti di creare una
reazione fibrotica di contrasto
• Nel piede diabetico si osserva specie
nelle infezioni del dorso piede dove,
facilitata dalla lassità del tessuto
sottocutaneo, si può diffondere al di
sopra del piano fasciale
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
IL FLEMMONE
• Se l’infezione si sviluppa al di sopra
dell’aponeurosi dorsale, è sufficiente
la bonifica del tessuto cutaneo e
sottocutaneo
sofferenti
mediante
ampie incisioni longitudinali della
cute
• Nelle estensioni sottofasciali, si
dovranno
rimuovere
i
tendini
estensori delle dita (cosa che non
comporta un eccessivo danno funzionale)
con esposizione, sul fondo, dei
muscoli interossei dorsali, da cui può
partire nuovo tessuto di granulazione
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
LA GANGRENA UMIDA
• E’ una caratteristica dei pazienti diabetici
ed è conseguente alla virulentazione di
una flora batterica mista aerobia ed
anaerobia nell’ambito dei tessuti necrotici
• La
contaminazione
da
piogeni
è
responsabile
dell’edema
e
della
secrezione purulenta (che rendono la
demarcazione tra tessuto necrotico e quello più
vitale irregolare e sfumata)
• La necrosi tessutale può essere preesistente all’infezione (ischemia critica da
arteriopatia ostruttiva) o conseguente ad un
focolaio settico responsabile di fenomeni
trombotici occlusivi di alcune arteriole
terminali (gangrena infettiva che si realizza in
un piede normovascolarizzato)
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
LA GANGRENA UMIDA
• Il trattamento della gangrena infettiva
consiste
nella
bonifica
chirurgica
mediante asportazione di tutti i tessuti
necrotici ed infetti ed associata ad una
terapia antibiotica mirata, anche con
associazione di più farmaci
• In caso di presenza di ischemia critica del
piede, questa dovrà ovviamente essere
corretta contestualmente con terapia
medica
o
con
rivascolarizzazione
chirurgica
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE NECROTIZZANTE
• La
cellulite
e
la
fascite
necrotizzante rappresentano una
grave forma di infezione che si
estende
rapidamente
ed
estesamente alle strutture muscoloaponeurotiche dell’arto con necrosi
di cute, sottocute, delle aponeurosi
e, talora, dei muscoli
• L’infezione si presenta inizialmente
con un’iperemia localizzata e con
uno stato di tensione dei tessuti,
che sono edematosi, doloranti con
flittene superficiali (espressione di
sofferenza cutanea)
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE NECROTIZZANTE
• La sintomatologia dolorosa, per la
neuropatia diabetica, è in genere
minore rispetto alla gravità del
quadro clinico
• In circa metà dei casi si ha
produzione di gas evidenziabile alla
palpazione con un tipico crepitio e
documentabile con un esame Rx
diretto dell’arto
• Responsabili del quadro clinico
sono Streptococcus pyogenes e
Staphylococcus aureus (tra i germi
aerobi)
e
i
Bacteroides,
i
Peptostreptococchi e Clostridium
perfrigens (tra gli anaerobi)
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE NECROTIZZANTE
• La flora batterica è frequentemente
polimicrobica e mostra un’attività
sinergica
• Molti batteri liberano localmente
enzimi
proteolitici
(ialuronidasi,
collagenasi),
che
facilitano
una
diffusione più rapida dell’infezione e
potenti tossine con attività citotossica
locale e responsabili di shock settico
Sentochnik DE: Deep soft-tissue infections in
diabetic patients. Infect. Dis. Clin. North Am.
1995; 9: 53-64
Cone LA, Woodand DR, Schlievert PM, Tomory
GS: Clinical and bacterilogic observations of a
toxic shock-like syndrome due to Streptococcus
pyogenes. NEJM 1987; 317: 146-9
FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE:
L’INFEZIONE NECROTIZZANTE
• L’evoluzione e l’aggravamento del quadro clinico possono essere
molto rapidi per la diffusione del quadro infettivo con segni
sistemici di intossicazione (iperpiressia elevata, prostrazione,
tachicardia, ipotensione, iperglicemia e stato confusionale)
• La mortalità di queste infezioni è elevata (> 40% dei casi) se non
tempestivamente trattate con ampi drenaggi chirurgici, terapia
antibiotica parenterale ed eventuale O2-terapia iperbarica
• Spesso sono necessarie amputazioni maggiori per rimuovere il
focolaio principale di infezione, non altrimenti controllabile
Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ: Necrotizing fascitis: a
preventable disaster. Surgery 1982; 92: 765-70
Reyzelman AM, Lipsky BA, Hadi SA, Harkless LB, Armstrong DG: The
increased prevalence of severe necrotizing infections caused by nongroup A Streptococci. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999; 89: 454-7
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
L’ESAME COLTURALE
• L’individuazione dei microrganismi
responsabili dell’infezione mediante
esame colturale e la determinazione
“in vitro” della sensibilità o
resistenza ai diversi antibiotici dei
batteri isolati rappresenta un
aspetto fondamentale per il corretto
trattamento farmacologico
• Il
prelievo
di
materiale
da
sottoporre a coltura microbiologica
può essere fatto con 3 diverse
modalità:
• tampone
• prelievo dell’essudato con siringa
• biopsia tessutale
TAMPONE PER ESAME COLTURALE
• La tecnica che trova maggiore diffusione d’impiego per la facilità di uso e
la disponibilità del materiale necessario è quella del tampone per contatto
del fondo dell’ulcera o dopo cruentazione superficiale dei tessuti
• Il prelievo da lesioni anfrattuose può essere effettuato con un cucchiaio di
Volkmann:
• dopo disinfezione della cute circostante, si procede, tenendo divaricati i bordi
dell’ulcera, alla raccolta sul fondo del materiale con il cucchiaio, nei recessi
più profondi
• il materiale raccolto viene posto in contatto con un tampone che viene, quindi,
riposto nell’apposita provetta sterile
• Se sul fondo della provetta esiste un terreno di coltura, la semina del
campione in termostato può avvenire entro 3 ore da prelievo, altrimenti il
tempo a disposizione si riduce a meno di 1 ora
Pellizzer G, Strazzabosco M, Presi S, Furlan F, Lora L, Benedetti P,
Bonato M, Erle G, De Lalla F: Deep tissue biopsy Vs. superficial swab
culture monitoring in the microbiological assessment of limbthreatening diabetic foot infection. Diabet. Med. 2001; 18: 822-7
PRELIEVO DELL’ESSUDATO CON SIRINGA
• L’aspirazione dell’essudato con siringa è una tecnica alternativa
cui si può fare ricorso in caso di secrezione di tipo purulento,
inviando poi il liquido in provetta sterile per esame microbiologico
• In questo caso, se la quantità di liquido aspirato è superiore a 2-3
cc il tempo a disposizione per il trasporto al laboratorio
microbiologico è di circa 60 minuti, mentre per quantitativi inferiori
deve essere immediato
Durante la puntura del tappo di plastica dei contenitori di raccolta (provetta
sterile o matraccio) bisogna avere l’accortezza di sterilizzare la superficie di
gomma con soluzione alcolica iodata, per evitare contaminazioni
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
L’ESAME COLTURALE
• La tecnica del tampone esclude la possibilita’ di studiare la presenza di
germi anaerobi, che richiedono prelievi in assenza di aria
• E’ quindi necessaria una valutazione costante dell’ulcera per escludere la
presenza di segni clinici di infezione da germi anaerobi (odore fetido, scarso
trofismo tessutale, secrezione scura e maleodorante)
IN QUESTI CASI RICORRERE AL PRELIEVO DI LIQUIDO O DI
TESSUTO CON PUNTURA PERCUTANEA E RACCOLTA IN
MATRACCIO PER COLTURA DA GERMI ANAEROBI
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
TERAPIA
• Il controllo del diabete e manovre chirurgiche quali il drenaggio
di ascessi ed il debridement del tessuto necrotico sono
componenti fondamentali della terapia
• Il sollevamento dell’arto può aiutare a ridurre l’edema
• Il trattamento antibiotico ottimale per queste infezioni è ancora
materia di controversia, soprattutto a causa dell’ampia varietà di
batteri (aerobi ed anaerobi) in causa, pertanto è appropriata una
terapia ad ampio spettro
• Generalmente, infezioni minori richiederanno una copertura per i
Cocchi Gram + aerobi; al riguardo, antibiotici quali clindamicina,
cefalexina o dicloxacillina sono efficaci in caso di prevalenza di
microrganismi Gram +
INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO:
TERAPIA
• Per infezioni che mettono a rischio l’arto è necessaria una
copertura (talora con una terapia combinata) nei confronti di
Cocchi Gram +, aerobi Gram – ed anaerobi. Per il trattamento
iniziale è preferibile una terapia parenterale i.v.
• I farmaci di impiego più razionale sono: ticarcillina-acido
clavulanico, piperacillina in associazione con tazobactam,
ampicillina-sulbactam, altri β-lattamici e cefoxitina
• La ciprofloxacina è un eccellente farmaco di scelta, soprattutto in
caso di prevalenza di Gram -. Quando viene iniziata una
copertura empirica con ciprofloxacina, si raccomanda l’aggiunta
di una copertura degli anaerobi con clindamicina (o in alternativa
con ceftazidima od ofloxacina)
• Una volta constatato un netto miglioramento delle condizioni
della ferita si può passare ad una terapia antibiotica per via orale
PRINCIPALI FARMACI
ANTIBIOTICI UTILIZZATI IN
TRATTAMENTO
AMBULATORIALE PER
INFEZIONI LIEVIMODERATE DEL PIEDE
DIABETICO
Cavallini M: Il piede diabetico visto
dal chirurgo. Dip.to di Chirurgia “P.
Valdoni”. Università degli Studi di
Roma “La Sapienza” (Ed.) 2003
Le nuove sfide terapeutiche
LE NUOVE SFIDE TERAPEUTICHE
• L’esistenza di ceppi batterici antibioticoresistenti, come Staphylococcus aureus
meticillino-resistenti
(MRSA)
ed
Enterococchi vancomicino-resistenti (VRE)
ha reso più complesso il trattamento delle
infezioni gravi da Gram +
• L’emergenza più recente di MRSA
vancomicino-intermedi
(VISA),
vancomicino-intermedi eterogenei (hVISA)
e vancomicino-resistenti (VRSA), ha
ulteriormente compromesso le opzioni
terapeutiche e stimolato nel contempo la
ricerca verso nuovi antibiotici
INFEZIONI DA MRSA:
PAZIENTI A RISCHIO
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA MRSA
INFEZIONI COMPLICATE DELLA CUTE E
DELLE STRUTTURE CUTANEE (cSSIs)
• I patogeni tipicamente implicati includono
ceppi di Staphylococcus aureus meticillinoresistenti (MRSA) e
meticillino-sensibili
(MSSA)
• E’ divenuto via via più comune imbattersi in
cSSIs causate da batteri resistenti (recenti studi
negli USA sottolineano il problema serio e crescente di
MRSA associati in comunità e rappresentano il più
comune focolaio di infezione cutanea e dei tessuti molli
identificabile nei pazienti afferenti ai Dipartimenti di
Emergenza in numerose aree metropolitane)
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M et Al: Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus disease in three communities. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1436-44
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ et Al: Methicillin-resistant S. aureus
infections among patients in the emergency department. N. Engl. J. Med. 2006;
355: 666-74
INFEZIONI COMPLICATE DELLA CUTE E
DELLE STRUTTURE CUTANEE (cSSIs)
LA MAGGIORE DIFFICOLTÀ NEL
TRATTAMENTO SI RIPERCUOTE SU
UN AUMENTO DEI COSTI SANITARI
(degenza più prolungata, aumento della diagnostica di
laboratorio e maggiore costo legato ai farmaci)
Lee SY, Kuti JL, Nicolau DP: Antimicrobial management of
complicated skin and skin structure infections in the era of
emerging resistance. Surg. Infect. (Larchmt) 2005; 6: 283-95
Segreti J: Efficacy of current agents used in the treatment of
Gram-positive infections and the consequences of resistance.
Clin. Microbiol. Infect. 2005; 11 (Suppl 3): 29-35
Nathwani D: Impact of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections on key health economic outcomes: does
reducing the length of hospital stay matter ? J. Antimicrob.
Chemioter. 2003; 51 (Suppl 2): ii37-44
LA DAPTOMICINA
• Primo di una nuova classe di antibiotici,
è un lipopeptide ciclico dotato di un
nuovo meccanismo di azione
• E’ altamente attiva contro la maggior
parte dei germi Gram +, compresi MRSA
e
ceppi
resistenti
a
oxacillina,
vancomicina e linezolid
• L’impiego di daptomicina è stato
approvato anche per le batteriemie da
MRSA, comprese quelle associate ad
endocardite destra
IL TRATTAMENTO CON DAPTOMICINA
DELLE SSTIs PRESENTA UN 75% DI
SUCCESSI (PARAGONABILE ALLA
VANCOMICINA)
LA DAPTOMICINA
MECCANISMO DI AZIONE
• E’ in relazione alla sua struttura
• La sua coda lipofilica si inserisce all’interno della
membrana citoplasmatica della parete cellulare dei
batteri Gram +, processo dipendente dalla presenza
di ioni Ca++
• Il ruolo del Ca++ non è del tutto chiaro, ma
sembrerebbe indurre una modificazione strutturale
della molecola di daptomicina che permetterebbe
l’interazione tra antibiotico e membrana batterica
• E’ stato ipotizzato che molecole multiple di
daptomicina oligomerizzandosi produrrebbero canali
trans-membrana che permetterebbero la fuoriuscita
di K+
• In conseguenza di tale efflusso, si verificherebbe la
depolarizzazione della membrana cellulare che
condurrebbe alla rapida inibizione della sintesi di
proteine, DNA e RNA
Conclusioni
CONCLUSIONI
•
Il ricorso sempre più frequente dei pazienti alle strutture di
P.S. come prima, e spesso unica, struttura sanitaria di
riferimento, pone il Medico dell’Emergenza di fronte alla
necessità di acquisire la basi scientifiche per impostare su
base razionale, supportata dall’evidenza, il trattamento di
queste patologie
•
Il Medico dell’Emergenza, specie se opera in una struttura
ospedaliera periferica, non è il più delle volte supportato da
specialisti Infettivologi
•
Né ha il tempo, operando nella fase di maggiore acuzie e
talora di vera e propria emergenza, di potere impostare una
terapia specifica sulla base di ulteriori accertamenti che
richiederebbero comunque tempo (p.es. esami colturali con
antibiogrammi)
VISTA IN QUEST’OTTICA, LA FUNZIONE
DEL MEDICO DELLA EMERGENZA COME
“PRIMO FILTRO” PER IL CONTENIMENTO
DI SPESE SANITARIE INCONGRUE
(RICOVERI
OSPEDALIERI
NON
APPROPRIATI, RICORSO A TERAPIE
COSTOSE NON IDONEE) E’ TUTT’ALTRO
CHE TRASCURABILE
IN CASO DI INFEZIONI DI ESTREMA
GRAVITA’ IL RUOLO DEL MEDICO DI
EMERGENZA E’ FONDAMENTALE, A
PARTIRE
DA
UN
TEMPESTIVO
SOSPETTO DIAGNOSTICO PER FORNIRE
AL
PAZIENTE
UN
TRATTAMENTO
ADEGUATO
PRECOCE
E
PER
INDIRIZZARLO
VERSO
PERCORSI
TERAPEUTICI
APPROPRIATI
(CHE
DOVRANNO TALORA CONTEMPLARE UN
TRATTAMENTO
INTENSIVISTICORIANIMATORIO)