Corso di Laurea in Infermieristica A.A. 2009/2010
ORGANIZZAZIONE
DELL’ASSISTENZA
E DELLA
PROFESSIONE
INFERMIERISTICA
I
Docente: Daniela Lanteri
Organizzazione
del
lavoro
Organizzazione
complessa
Organizzazione sistematica di risorse,
persone, relazioni, informazioni per
realizzare gli obiettivi del servizio
sanitario su criteri di economicità e
priorità di intervento, nel rispetto della
globalità/specificità dei bisogni delle
persone assistite
Modello sistemico:
L’organizzazione è…...
L’insieme di variabili legate tra di loro da un rapporto
di interdipendenza e finalizzate a raggiungere uno scopo
AMBIENTE
SISTEMA
ORGANIZZATIVO
AMBIENTE
FATTORI IN
INGRESSO
(INPUT)
AZIENDA OSPEDALIERA
UNITA’ OPERATIVA
VARIABILI DI CONTESTO
INTERNO
STRUTTURA DI BASE
MECCANISMI OPERATIVI
PROCESSI SOCIALI
SERVIZI IN
USCITA
(OUTPUT)
QUALE SCENARIO?
NUOVI PARADIGMI DI TIPO EPIDEMIOLOGICO:






LA CRESCITA DELL’ASPETTATIVA DI VITA
L’AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA
L’AUMENTO DELLE PATOLOGIE A FORTE
IMPLICAZIONE PSICOSOCIALE
IL PREVALERE DI PATOLOGIE CRONICODEGENERATIVE
CRESCENTI PROBLEMI SANITARI CARATTERIZZATI
DA SITUAZIONE DI COMORBOSITA’ E DA
LIMITAZIONE NELL’ESPLETAMENTO DELLE ATTIVITA’
QUOTIDIANE
ESIGENZA DI INTERVENTI SANITARI
INTERDISCIPLINARI, APPROCCIO GLOBALE ALLA
PERSONA
QUALE SCENARIO?
NUOVI PARADIGMI DI TIPO SOCIALE:







LA MODIFICA DELLA PERCEZIONE DI BISOGNO DI CURA E
DI ASSISTENZA DELLA POPOLAZIONE
LE DIVERSITA’ INTERCULTURALI
LE ASPETTATIVE IN TERMINI DI DIGNITA’ E DI LIBERTA’
DELLA PERSONA, LA CULTURA DEL DIRITTO E
DELL’AUTODETERMINAZIONE DELLA PERSONA
ESIGENZA DI CONSIDERARE E TRATTARE IL PAZIENTE
COME UN UNICO ESSERE E NON UN INSIEME DI PARTI
DISTINTE TRA LORO
SCOLARIZZAZIONE DI MASSA E BENESSERE ECONOMICO
GLI UTENTI: SEMPRE MENO “PAZIENTI” E SEMPRE PIU’
“ESIGENTI”
CONIUGARE L’APPLICAZIONE DELLA TECNOLOGIA PIU’
SOFISTICATA ALL’UMANIZZAZIONE DEL RAPPORTO CON LA
PERSONA MALATA
QUALE SCENARIO?
NUOVI PARADIGMI PROFESSIONALI:





PRATICA MEDICA SEMPRE PIU’ VERSO LA
MICROSPECIALIZZAZIONE CON IL CRESCENTE UTILIZZO DI
TECNOLOGIE COMPLESSE E RAFFINATE
FRAMMENTAZIONE DELLE ATTIVITA’ NECESSARIE A
CURARE UNO STESSO PAZIENTE CON NECESSITA’ DI
STRUMENTI E METODI DI COORDINAMENTO E
INTEGRAZIONE TRA I PROFESSIONISTI
MODIFICA DEI PERCORSI FORMATIVI DELLE PROFESSIONI
SANITARIE NON MEDICHE (LAUREA TRIENNALE, LAUREA
SPECIALISTICA, MASTER DI 1° LIVELLO)
NORMATIVA PROFESSIONALIZZANTE (AUTONOMIA,
RESPONSABILITA’, I PROFILI PROFESSIONALI, LA
DIRIGENZA, ECC)
IL PERSONALE DI SUPPORTO
QUALE SCENARIO?
NUOVI PARADIGMI ORGANIZZATIVI:





LO SVILUPPO DI UNA SENSIBILITA’ PIU’ ATTENTA AGLI
ASPETTI QUALITATIVI DELL’ASSISTENZA
LA NECESSITA’ DI RAZIONALIZZARE E CONTENERE LA
SPESA SANITARIA
IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DEL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE
LA RIORGANIZZAZIONE IN SENSO DIPARTIMENTALE
LA PROMOZIONE DI MODELLI DI ORGANIZZAZIONE PER
INTENSITA’ DI CURA
IL DIPARTIMENTO
Definizione:
raggruppamento di Unità
Organizzative finalizzato al
raggiungimento di obiettivi che
non sarebbe possibile realizzare
altrimenti
Zanetti et al., Medico e Management, Accademia nazionale di medicina, Genova, 1996
FINALITA’ DELL’ORGANIZZAZIONE
DIPARTIMENTALE


SUPERAMENTO DELLA
FRAMMENTAZIONE DELL’ASSISTENZA
SANITARIA IN SPECIALITA’
(aumento di efficacia)
REALIZZAZIONE DI UN RISPARMIO DI
RISORSE SEMPRE PIU’ SCARSE
(aumento di efficienza)
FUNZIONI DEL DIPARTIMENTO




ASSISTENZA (PDTA)
FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO
RICERCA
INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE
SANITARIA
IL DIPARTIMENTO
Vantaggi:
 Favorisce il potenziamento delle
capacità decisionale e operativa
dei vari professionisti attraverso il
loro coinvolgimento nel processo
decisionale, con conseguente
riconoscimento dell’autonomia
operativa per gli aspetti
assistenziali, diagnostici e clinici di
rispettiva competenza
IL DIPARTIMENTO
Vantaggi:
 Favorisce l’interdisciplinarietà, lo
scambio di conoscenze e di
esperienze tra professionisti, con
conseguente miglioramento della
qualità, dell’efficacia dei servizi e
della soddisfazione delle esigenze
del cittadino
IL DIPARTIMENTO
Vantaggi:
 Rende più razionale ed efficiente
l’utilizzo delle risorse, che non
sono più da considerare “proprietà
privata di qualcuno” ma risorse
dell’organizzazione, che su
predefiniti criteri d’utilizzo, siano
interscambiabili nell’interesse
comune
IL DIPARTIMENTO

Condizioni favorenti:
Grado di coerenza con gli obiettivi
dichiarati e delle scelte attuate
dalla direzione strategica
 Grado di motivazione dei
professionisti a mettersi in gioco
IL DIPARTIMENTO
Le resistenze:
Da parte di coloro che vedono rimodulato il
“potere” posseduto in precedenza
 Da parte di coloro che non sono disponibili a
lasciare una condizione caratterizzata da senso
di sicurezza e spirito di appartenenza a un
piccolo nucleo, ben strutturato e con
responsabilità definite
 Inadeguatezza delle strutture architettoniche
 La cultura dominante

Allaire Y. Firsirotu M., La culture organisationelle, Morin ed., 1988
IL MODELLO ORGANIZZATIVO BASATO
SULL’INTENSITA’ DI CURA
Spostamento dalle esigenze degli operatori a
quelle dei pazienti
 Il paziente è posto al centro della struttura e gli
operatori devono “ruotare” attorno ad esso in
stretta connessione tra loro
 Il percorso sanitario del paziente deve prevedere
una organizzazione in grado di coniugare alta
specializzazione, collegamento in rete con alti
livelli assistenziali a seconda dei bisogni della
persona malata, attenzione all’accoglienza e alla
dimensione umana dell’assistenza
 Aumentare l’appropriatezza intesa come
integrazione tra efficacia, efficienza e opportunità
cioè il grado di utilità della prestazione rispetto al
problema clinico e allo stato delle conoscenze

CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITÀ




Assistenza diretta di base
Assistenza diretta tecnico-infermieristica
Assistenza diretta: comunicazione con i pazienti
Assistenza indiretta (comunicazione équipe,
documentazione infermieristica)

Attività amministrative-burocratiche

Attività di tipo alberghiero
Brandi 1992
Modelli organizzativi dell’assistenza
infermieristica


Modelli organizzativi orientati al
tecnicismo
Modelli organizzativi orientati alla
professionalità

Modelli organizzativi orientati al
tecnicismo: standardizzazione,
parcellizzazione, compiti, quantità, ripetitività,
efficienza

Modelli organizzativi orientati alla
professionalità: obiettivi, globalità,
individualizzazione, qualità, autonomia,
risultati, efficacia
Modelli organizzativi
dell’assistenza infermieristica
Modelli organizzativi
orientati al tecnicismo:
Modello funzionale o per
compiti
Modelli organizzativi
orientati alla
professionalità


Modello per piccole
équipe
Modello di assistenza
primaria
 Case manager
IL MODELLO FUNZIONALE O PER
COMPITI




SI ISPIRA ALL’ORGANIZZAZIONE
INDUSTRIALE DEGLI INIZI DEL SECOLO
SCORSO
LO SCOPO E’ DI RAGGIUNGERE LA MASSIMA
PRODUTTIVITA’
SI BASA SULLA PARCELLIZZAZIONE E
REDISTRIBUZIONE DEI COMPITI E/O
ATTIVITA’ AI DIVERSI OPERATORI
IN ALCUNE STRUTTURE ORGANIZZATIVE
RISULTA L’UNICO MODELLO UTILIZZABILE
Modello
organizzativo
“funzionale” o
per compiti
Ogni infermiere
Svolge un certo
tipo di compiti
per tutti i pazienti
del reparto
Lanteri Daniela
Punti deboli:
 Perdita della visione globale della persona
assistita
 Minore gratificazione (meno stimoli
professionali)
 Minore attenzione
(aumento eventi critici)
 Difficoltà del paziente ad individuare le figure
assistenziali di riferimento
Punti di forza:
 Controllo diretto del coordinatore (leadership
autocratica)
 Minore impiego di risorse
 Minore stress (ripetitività e minore
responsabilità)
TEAM NURSING O MODELLO PER PICCOLE
EQUIPE
BASA I SUOI PRINCIPI ORGANIZZATIVI
SULL’ASSEGNAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO ALCUNI
CRITERI:

TOPOGRAFICI (SUDDIVISIONE DEGLI UTENTI PER
NUMERO DI CAMERE DI DEGENZA)

NOSOLOGICI (REDISTRIBUZIONE DEI DEGENTI IN
BASE ALLA PATOLOGIA)

GRADO DI DIPENDENZA (IN RIFERIMENTO ALLA
DOMANDA ASSISTENZIALE)
Modalità operative dell’assistenza
per piccole équipes


Il personale infermieristico dell’équipe
viene suddiviso in due/tre nuclei composti
da infermieri e oss in n° variabile dei quali
uno assume la responsabilità
L’unità operativa viene suddivisa in due o
tre zone che costituiscono l’esclusiva zona
di intervento di ciascuna équipe o in due
tre gruppi di pazienti
Punti di forza:




Decentra l’autorità su decisioni assistenziali dal
coordinatore all’infermiere responsabile
Sviluppa comunicazione orizzontale e soddisfa gli
operatori che assistono per problem solving
Aumento del grado di coinvolgimento e
soddisfazione degli utenti
Facilità nella verifica dei risultati raggiunti
Punti di debolezza:





Numero di risorse maggiore
Rischio di lavorare “per funzioni” in piccolo
Aumento di responsabilità del team leader
Maggiore stress legato a un aumento delle
responsabilità connesse al risultato assistenziale
da conseguire
Ruolo del team leader non sempre accettato
Obiettivi dell’assistenza per piccole
équipe




Far partecipare attivamente il paziente
e i familiari al processo assistenziale
migliorare il prodotto dell’assistenza
infermieristica
migliorare i rapporti di collaborazione
tra le differenti figura professionali
incentivare e supportare la motivazione
del personale infermieristico
Chiaramonti, 1996
TEAM NURSING O MODELLO PER PICCOLE
EQUIPE
ASPETTI DA VALUTARE NEL CAMBIAMENTO
 LA STRUTTURA DI BASE: STRUTTURA EDILIZIA,
PERSONALE (quantità e qualità), DOTAZIONE
TECNOLOGICA E STRUMENTALE, TIPOLOGIA E NUMERO
PAZIENTI
 I MECCANISMI OPERATIVI: FORMAZIONE, TURNAZIONE
DEGLI OPERATORI-SOVRAPPOSIZIONE ORARI PER
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE-, DOCUMENTAZIONE
INFERMIERISTICA- CARTELLA DEL PAZIENTE-,PIANI DI
LAVORO –SOPRATTUTTO PER IL SUPPORTO,
PROTOCOLLI ASSISTENZIALI MA ANCHE DIAGNOSTICO
TERAPEUTICI
 I PROCESSI SOCIALI: COMPORATMENTI INDIVIDUALI,
CLIMA DEL GRUPPO, STILE DI DIREZIONE E DI
LEADERSHIP
PRIMARY NURSING
Nel primary care classico, la relazione di un
singolo infermiere “primario” con l’assistito
costituisce il focus dell’assistenza
professionale a cui vengono associati gli
altri infermieri.
(Rafferty,1993)
PRIMARY NURSING
Il modello del primary care persegue
l’autonomia di ogni singolo
professionista, quale elemento
strategico per lo sviluppo della
responsabilità e professionalità
dell’infermiere
(Thomas and Bond 1990; MacGuire 1991; Sandhu, Duquette et al. 1991).
PRIMARY NURSING
Tale strategia è resa fattibile determinando un
rapporto primario tra un infermiere e un
assistito e associando a tale rapporto gli altri
operatori in un sistema a matrice dove ciascun
infermiere è, contemporaneamente, primario
per qualche assistito e associato
nell’assistenza di altri.
La responsabilità dell’assistenza infermieristica
al singolo paziente diventa infatti assumibile
da un singolo infermiere, non dagli infermieri
quale gruppo di “anonimi” operatori di
assistenza
(Smith 1996; Melchior, Halfens et al. 1999; Rigby, Leach et al. 2001; Nelson 2002).
Modello di
assistenza
primaria o
Primary nursing
Assegnazione di un
utente/cliente
(massimo 2/3) ad
ogni infermiere
che ne diventa
responsabile e
referente di tutto
il processo
assistenziale
Punti di forza:
 assistenza centrata sul cliente e quindi
efficace e soddisfacente
 garantisce responsabilità e autonomia a
infermieri motivati e capaci con conseguente
gratificazione e sviluppo professionale
 si può applicare anche a domicilio
Punti di debolezza:
 numero elevato di risorse umane qualiquantitative
 applicabile solo in certi contesti (aree critiche)
 Elevato rischio di coinvolgimento emotivo
Necessita di frequente formazione
CASE MANAGEMENT
Il Case management rappresenta una
metodologia di organizzazione dei
servizi basati sulla centralità dell’utente
avente l’obiettivo della massima
integrazione degli interventi richiesti,
erogati al livello della maggiore
appropriatezza possibile.
CASE MANAGEMENT
La gestione del caso richiede
l’adeguamento delle figure sanitarie
tradizionali a ruoli di nuova
responsabilità ove la caratteristica
principale è costituita dalla capacità di
valutare i bisogni, di pianificare gli
interventi e di mantenere livelli di alta
ed efficiente cooperazione tra gli
operatori e la rete informale
dell’assistito (Familiari, amici,
volontari).
CASE MANAGEMENT
Il modello organizzativo del Case Management
trova origine in motivazioni di carattere
prevalentemente economico, infatti il controllo
dei costi è il principale obiettivo di un modello
che, attraverso la figura chiave del
responsabile del caso, offre un contributo
determinante all’organizzazione dei percorsi
terapeutici.
CASE MANAGEMENT
Il Case Manager ha la funzione operativa che va
oltre la qualifica e funzione esercitata in seno
al processo diagnostico terapeutico e si
concentra nell’attenzione alla appropriatezza
delle decisioni operative cercando di evitare
duplicazioni di interventi, ridondanze, attese e
quindi riducendo i costi.
Ruolo del Case Manager:

Supportare l’integrazione delle
risposte sanitarie intorno al
cliente, con una specifica
attenzione all’appropriatezza ed
ai costi
Santullo 1999
Obiettivo del Case
Manager:


Integrare al massimo gli interventi
necessari, evitandone la
frammentazione e la casualità
Garantire un’assistenza appropriata
che migliori la qualità della vita e
contenga i costi
Santullo 1999
Case management
Il case manager ha la responsabilità di
effettuare:
valutazione iniziale di problemi e bisogni (biopsico-sociale e spirituale) con uso di scale di
valutazione
 pianificazione degli interventi (sincronizzazione
multidisciplinare)
 monitoraggio continuo ed eventualmente
ri-pianificazione (efficacia pratica)
 valutazione dell’esito (corrispondenza tra
obiettivi attesi e effettivamente conseguiti)

ORGANIZZAZIONE
DELL’ASSISTENZA
Assegnazione
dei
compiti
Cure
parcellizzate
Assistenza
di équipe
a gruppi
di pazienti
Case
management
Assegnazione
di singoli
pazienti
Primary
nursing
Gestione
del caso
Cure globali,
personalizzate
Un uomo che sia
consueto a procedere
in uno modo,
non si muta mai
e quando si
mutano i tempi,
con quel suo modo
rovina.
Macchiavelli