TRAUMATOLOGIA
CONTUSIONI
DEFINIZIONE
Le contusioni sono lesioni conseguenti ad
un trauma diretto, incapace di
provocare la discontinuità dei tessuti
(ferita)
Possono interessare
tutti i tessuti e gli
organi del corpo
umano, interni ma più
frequentemente
esterni
DEFINIZIONE
Le contusioni sono lesioni molto frequenti ed in
generale non richiedono terapie particolari
tranne che nel caso degli ematomi voluminosi o
che comprimono strutture vitali e che vanno
svuotati per aspirazione.
Spesso l'evento traumatico ha una intensità tanto
elevata da provocare oltre al fatto contusivo
anche una interruzione dei tessuti, una ferita,
non lineare né netta. Si parla in tal caso di ferite
lacero-contuse.
CARATTERISITCHE
Nell'ambito dei traumi contusivi si
distinguono lesioni con caratteristiche
diverse
ECCHIMOSI
Contusioni in cui rimanendo integro lo
strato superficiale si ha la rottura di
piccoli capillari sanguigni con
conseguente modesto stravaso
emorragico.
L'ecchimosi è caratterizzata da una
manifestazione cutanea inizialmente di
colore rosso-blu, poi verde-blu, quindi
giallo-oro; il versamento dopo qualche
tempo viene riassorbito.
Le ecchimosi sono di natura generalmente minore ma
dolorosa, anche se in seguito a traumi di più grave entità
possono essere associate ad ematoma, frattura ed emorragia
interna.
EMATOMA
Contusione in cui si ha la rottura di
vasi sanguigni più grandi con
conseguente emorragia
significativa.
La raccolta di sangue può rimanere
circoscritta o infiltrare i tessuti
circostanti.
In genere il sangue è coagulato in
toto o in parte in relazione alle
modalità e del tempo intercorso
dall’emorragia.
EMATOMA
Traumi la cui forza vulnerante agisca su una struttura
vascolare (ematomi da sezione diretta di un vaso) o sul tessuto
o sull'organo che la contiene (lacerazione indiretta dei vasi
come nell'ematoma muscolare, epatico o splenico,
nell'ematoma cerebrale) .
L'ematoma può interessare ogni
struttura corporea e la sua gravità
è legata più che alla grandezza alla
sede in cui si sviluppa. Un piccolo
ematoma della regione
sottoungueale si limiterà a dare
una sintomatologia dolorosa
EMATOMA
L'ematoma può andare incontro a completa
risoluzione. Ciò accade quando, non essendo
ulteriormente alimentata, la raccolta ematica
coagula e viene riassorbita, anche se lentamente.
Una complicazione temibile
è appresentata dalla
infezione ed
ascessualizzazione
dell'ematoma.
EMATOMA
La terapia dell'ematoma è varia e dipende dal tipo e dalla sede
della struttura interessata e dalla entità della raccolta
• In alcuni casi l'ematoma va semplicemente monitorato nel
senso che va tenuto sotto controllo con esami ecografici o
radiografici (TAC) ripetuti nel tempo.
• In altre circostanze è indispensabile un intervento
chirurgico immediato, o differito che permette di
controllare la fonte di sanguinamento e/o di asportare
l'ematoma verificando e correggendo gli eventuali danni che
ha procurato.
• In molti casi è sufficiente il semplice svuotamento
dell'ematoma effettuato in assolute condizioni di asepsi e
sotto controllo ecografico.
EMATOMA
EMATOMA
ABRASIONE
Abrasione: contusione caratterizzata da
micro rotture degli strati più superficiali
dell'epidermide.
ESCORIAZIONE
Escoriazione: quando la discontinuità interessa gli
strati più profondi e si accompagna a modeste lesioni
vascolari.
DISTORSIONI
DEFINIZIONE
La distorsione è un’affezione
a carico dell’articolazione.
Per distorsione si intende la
perdita transitoria dei
rapporti articolari di
un’articolazione, con
associazione di danno
capsulo- legamentoso
variabile.
CLASSIFICAZIONE
Indipendentemente dall’articolazione
interessata si distinguono 3 gradi di
lesione capsulo-legamentosa associata:
I GRADO: capsula articolare e legamenti
stirati, senza interruzione delle fibre.
II GRADO: capsula articolare e legamenti
stirati, con interessamento ed interruzione
parcellare delle fibre.
III GRADO: interruzione legamentosa o lesione
capsulare completa.
La distorsione provoca un danno
di gravità variabile alle
componenti dell'articolazione:
• Capsula
• Legamenti
• Tendini
• Menischi
SINTOMI
-Gonfiore
-Dolore
-Arrossamento cutaneo
-Termotatto positivo
-Impotenza funzionale
Il medico specialista effettuerà
gli accertamenti necessari ad
eliminare il sospetto di una
frattura e consiglierà il
trattamento più adatto
ACCERTAMENTI
DIAGNOSITCI
In acuto:
- Rx grafia
- Ecografia muscolo-tendinea
- Artrocentesi
Al superamento della fase acuta:
- Ecografia muscolo-tendinea
- RMN
TERAPIA
RICE:
- Rest
- Ice
- Compression
- Elevation
+ FANS
In caso di distorsione occorrerà
mettere immediatamente a riposo
l’arto interessato, comprimere
l'articolazione con un bendaggio
rigido, applicare ghiaccio e, se il caso
lo richiede, elevare l'arto per ridurre
l'edema.
Dopo un periodo di riposo, occorrerà
effettuare una opportuna riabilitazione,
che consisterà in esercizi per rinforzare
la muscolatura e per recuperare
l'articolarità. Sarà utile associare
anche dei mezzi fisici come
l‘ultrasuonoterapia, il laser, la
magnetoterapia.
LUSSAZIONI
DEFINIZIONE
Per lussazione si intende la
perdita PERMANENTE dei
rapporti di reciprocità tra i capi
articolari di una articolazione.
DEFINIZIONE
La lussazione è detta:
- completa se la perdita dei rapporti fra le
due superfici è totale
- quando invece resta un contatto parziale,
si parla di lussazione incompleta o di
sublussazione
EZIOLOGIA
• Traumatica: in seguito a un trauma
violento che sposta le estremità delle
ossa
• Congenita: legate ad una malformazione
delle estremità ossee (anca p.es.)
• Degenerativa (patologica): legate a lesioni
capsulo-ligamentose (come nella mano
della poliartrite reumatoide
EZIOLOGIA
Fra le lussazioni traumatiche ricordiamo:
• le lussazioni recenti, dove le lesioni capsuloligamentose s'associano a lesioni delle parti
molli e devono essere ridotte d'urgenza
• le lussazioni recidivanti, che si riproducono
per traumi sempre più lievi (spalla,
articolazione temporomandibolare)
SINTOMATOLOGIA
• Dolore
• Impotenza funzionale dell’articolazione
coinvolta
• Deformità del profilo anatomico
• Risparmio funzionale dell’articolazione
coinvolta
Sono lesioni
traumatiche
meno
frequenti
rispetto alle
fratture
Interessano
generalmen
te spalla,
gomito, anca
e ginocchio
Si associano a
lesioni delle
strutture
capsulo
legamentose
delle
articolazioni
coinvolte
FRATTURE
Richiamo anatomico
Morfologia delle ossa
• Ossa Piatte: non funzioni di locomozione,
abbondante vascolarizzazione
• Ossa Corte: molteplici superfici
articolari, osso spongioso compatto con
corticali solidi
• Ossa Lunghe: formate da 1 diafisi, 2
metafisi e 2 epifisi
• Diafisi: lunga, forma il canale midollare
con corticale solida
• Epifisi: zone spongiose in periferie
coperte da cartilagine articolare
• Metafisi: giunzione tra diafisi ed epifisi
• Periosto: membrana periferica dell’osso,
funzione importante nel consolidamento
delle fratture e funzione di barriera tra
osso e tessuti molli
Generalità sulle fratture
degli arti
Definizioni
• Frattura: soluzione di continuità di un
segmento scheletrico osseo o
cartilagineo
• Focolaio di frattura: sede della frattura
• Rima di frattura: linea di demarcazione
che separa i monconi
• Monconi di frattura: i segmenti
principali del segmento fratturato
Classificazione delle
fratture
•
•
•
•
•
•
•
Eziologia
Meccanismo lesivo
Sede
Entità
Numero interruzioni
Spostamento
Comunicazione con l’esterno
Eziologia
• Traumatiche
• Patologiche
• Da durata
Meccanismo lesivo
• Traumatismo diretto
• Traumatismo indiretto
• Torsione
• Flessione
• Strappamento
Meccanismo lesivo
• Fratture da stress:
ripetuti sforzi a carico di un osso, più
frequente a livello delle ossa metatarsali
Sede
• Diafisarie
• Metafisarie
• Epifisarie
• Fisarie (pediatriche)
• Articolari
Frattura diafisaria a farfalla
Fratture meta-epifisarie
Fratture articolari
Entità
• Complete
• Incomplete
Linee di frattura
• Infrazioni ossee
• Fratture a ‘legno verde’
• Linee di frattura abituali
• Trasversale
• Obliqua o Spiroide
• Per compressione
• Fratture-avulsione delle apofisi
Infrazioni ossee
In seguito a traumi minimi, nessuno
spostamento dei frammenti, linea di
frattura difficilmente visibile all’Rx.
Rx a 15 giorni (osteoporosi ai lati
della lesione)
Consolidano spontaneamente
(eccezione scafoide carpale)
Infrazioni ossee
Fratture a ‘legno verde’
• Bambino
• Una corticale fratturata non
completamente
• Stabili
• Angolate
Fratture trasversali
Spostamento
• Angolazione
• Rotazione
• Traslazione
• Sovrapposizione
Fratture spiroidi da
torsione
Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione
Fratture per compressione
• Corpi vertebrali
• Persiste cedimento residuo
Fratture-avulsione delle
apofisi
• Inserzione del tendine sull’osso
• Spostamento del frammento osseo
Numero dei frammenti
• A due monconi
• Pluriframmentarie
• Comminute
Spostamento
• Composte
• Scomposte:
– Ad latus (traslazione)
– Ad longitudinem (sovrapposizione)
– Ad axim (angolazione)
– Ad peripheriam (rotazione)
Deformazioni delle
fratture
Azione
muscolare
Deformazioni delle
fratture: azione
muscolare
Numero dei focolai
• Monofocali
• Bifocali
• Plurifocali
Fratture bifocali
Stabilità
• Stabili
• Instabili
l’ingranemneto
della frattura è
un elemento di
stabilità
La guarigione delle
fratture
Composizione dell’osso
Struttura forte, resistente e flessibile
Composizione dell’osso
Inorganico (65% idrossiapatite)
Organico (90% collagene di tipo I)
Composizione dell’osso
• Calcio carbonato
• Calcio fosfato
• Collagene
Resistenza alle
forze
compressive
Flessibilità
Composizione dell’osso
Osteoblasti
Osteociti
Osteoclasti
Osteoblasti
• Superficie dell’osso
• Sintetizzano, trasportano e dispongono le
proteine della matrice
• Attivano il processo di mineralizzazione
• Durata di vita metabolica di 3 mesi =>
apoptosi => circondati da matrice =>
osteociti o cellule di rivestimento della
superficie ossea
Osteociti
• Cellule più numerose dell’osso
• Comunicano attraverso i canalicoli
Osteoclasti
• Responsabili del riassorbimento osseo
• Aspetto multinucleato
• Derivano dale cellule ematopoietiche
progenitrici
Composizione dell’osso
MBOC
Composizione dell’osso
FH
Organizzazione
strutturale
• Corticale
• Trabecolare
Organizzazione
strutturale
Corticale (70-95% inorganico)
• porzione esterna dell’osso
• duro, solido, compatto,
• struttura a lamelle organizzate in osteoni.
Organizzazione
strutturale
Organizzazione
strutturale
Osteone (o Sistema Haversiano)
• unità strutturale dell’osso corticale
• presenza di colonne di lamelle (da 4 a 20)
concentriche che delimitano un canale
centrale (canale di Havers), all'interno di
cui decorrono nervi e vasi (sanguigni e
linfatici)
• comunicano tra di loro, con la cavità
midollare e con la superficie libera dell'osso
tramite canali disposti trasversalmente e
obliquamente, detti canali di Volkmann.
Organizzazione
strutturale
Organizzazione
strutturale
Sistemi
di
Havers
Marotti et Al.
Organizzazione
strutturale
Sistemi
di
Havers
Marotti et Al.
Organizzazione
strutturale
Trabecolare (30\90% organico)
• parte più interna delle ossa
• al microscopio si presenta come una spugna e al
suo interno si notano molti spazi tra le
trabecole
• Le trabecole, variamente orientate e
intersecate tra loro, delimitano cavità, dette
cavità midollari, che contengono midollo rosso
(ematopoietico) e giallo (grasso)
Organizzazione
strutturale
Organizzazione
strutturale
Organizzazione
strutturale
Per guarire
l’osso ha bisogno di
stabilità
Guarigione spontanea
Maschio 18 anni,
1 anno dopo
l’incidente
Guarigione indiretta
(seconda intenzione)
con callo osseo
Fasi di guarigione
Ematoma di frattura
Callo fibroso
Callo osseo
Osso rigenerato
Aumento della solidità
Infiammazione
•
Rottura dei vasi
sanguigni
•
Ematoma di frattura
•
Necrosi delle
estremità ossee
•
Vasodilatazione ed
iperemia
•
Proliferazione cellulare
•
Neoformazione di vasi
Infiammazione
Polimorfonucleati
Fibroblasti
Macrofagi
Rete di fibrina
Fibrille di collagene
Tessuto di granulazione
settimane
1
2
3
Vascolarizzazione del
focolaio di frattura
Callo fibroso
settimane
Aumento della cellularità
Aumento dei capillari
4
Il tessuto fibroso rimpiazza l’ematoma
Formazione di callo periostale (lontano
5
dalla frattura)
6
Callo fibroso
Marotti et Al.
Callo fibroso
settimane
Frammenti solo parzialmente
4
mobili
Accorciamento non più possibile
5
Angolazione ancora possibile
6
settimane
Callo fibroso
NON
radiologicamente
visibile
4
5
6
Formazione di nuovo osso
Callo osseo
settimane
Progressiva deposizione di sali di calcio
8
Ossificazione del tessuto fibroso
10
dalla periferia verso la corticale ossea
Formazione di ponte osseo
12
Callo osseo
Il callo osseo si
sviluppa anche in
caso di
spostamento, a
condizione che sia
di modesta entità
Callo osseo
Callo osseo
Callo osseo
Osteotomia di tibia di pecora, 9 sett. dopo l’intervento
Callo osseo
Movimento
interframmentario
M
o
v
i
m
e
n
t
o
%
Settimane
Rapporto stabilitàguarigione
Guarigione dell’osso
Infiammazione
Callo fibroso
Callo osseo
Rimodellamento
CONSOLIDAZIONE
DELL’OSSO
Rimodellamento
Progressiva trasformazione dell’osso
reticolare in osso lamellare
Lentamente l’osso riprende la sua
morfologia originale
Non ripristina la lunghezza e le deviazioni
assiali (eccetto che nei bambini)
mesi
4
8
12
Maschio 26a,
1 anno dopo
rimozione
fissatore
ALTERNATIVA……
Guarigione diretta
(per primam)
senza callo osseo
Guarigione diretta
•
Riduzione anatomica
•
Stabilità assoluta fornita
dall’impianto
•
Costante compressione
interframmentaria
•
Sufficiente irrorazione dei monconi
•
Perfetta asepsi
Guarigione diretta
– “Cutting Cone”
– Penetrazione
degli osteoni
– Nuovi canali di
Havers
– Osso lamellare
Osteone
Osteoclasti
Osteoblasti
Osso
lamellare
Osso
reticolare
(amorfo)
Guarigione diretta
Perren et Al.
Guarigione diretta
Guarigione diretta
•
•
•
•
Fattori che ritardano il
consolidamento osseo:
L'età
La localizzazione nella diafisi
L’esposizione cutanea
L’evacuazione dell’ematoma intorno alla
frattura
• L'immobilizzazione insufficiente del
focolaio di frattura
• L'interposizione muscolare
• L'infezione
Trattamento delle
fratture
Trattamento delle fratture
• Analgesia
• Immobilizzazione provvisoria
• Esame Radiografico (Rx,TAC)
• Diagnosi
Trattamento delle fratture
RIDUZIONE?
Trattamento delle fratture
• Immobilizzazione gessata
• Riduzione chirurgica e osteosintesi
Fratture diafisarie
VS
Fratture articolari
Fratture diafisarie:
Principi
Fratture diafisarie: Principi
• La riduzione anatomica della
diafisi non è necessaria per la
normale funzionalità dell’arto
• Eccezione: radio e ulna
richiedono riduzione anatomica
per normale funzionalità
dell’arto
Fratture diafisarie: Principi
• Le articolazioni devono essere
riportate al loro rapporto
assiale originario
• Ricreare lunghezza, rotazione e
asse originari
Tipo di trattamento
1. Trattamento incruento
2. Chiodo endomidollare
3. Placche
4. Fissatore esterno
Nella scelta del tipo di
trattamento influiscono:
• Lesioni dei tessuti molli
• Qualità dell’osso
• Età del paziente
• Lesioni v/n associate
Condizione di emergenza:
• Lesione arteriosa
• Sindrome compartimentale
Fratture articolari:
Principi
Fratture articolari: Principi
• Riduzione anatomica
• Fissazione rigida
• Movimento precoce
Riduzione anatomica
Uno scorretta riduzione altera la
distribuzione dei carichi con una
degenerazione dell’articolazione
più rapida
Fissazione rigida
1. Placche
2. Viti
3. Fissatore esterno di Ilizarov o
ibridi
Può essere necessario associare degli innesti
ossei in caso di comminuzione con
affondamento
• Conoscere il meccanismo della
lesione è utile per prevedere
entità del danno dei tessuti molli
• Le fratture-lussazioni articolari
posso presentare lesioni
neurovascolari associate
Complicanze
Complicanze precoci
• Esposizione cutanea
• Lesioni muscolari
• Lesioni vascolari
• Lesioni nervose
• Sindrome compartimentale
Esposizione cutanea
– dall’interno all’esterno
– dall’esterno all’interno
– 3 stadi
Classificazione di Gustilo per le
fratture esposte
TIPO
1
2
DESCRIZIONE
FERITA DI LUNGHEZZA INFERIORE AD 1 Cm CON SCARSO DANNO
DEI TESSUT MOLLI. LA MORFOLOGIA DI FRATTURA E' SEMPLICE CON
SCARSA COMMINUZIONE
FERITA DI LUNGHEZZA MAGGIORE AD 1 Cm CON AMPIO DANNO DEI
TESSUT MOLLI, LEMBI O AVULSIONI. LA CONTAMINAZIONE E LA
COMMINUZIONE DELLA FRATTURA SONO MODERATE
3
AMPIA LESIONE, CONTAMINAZIONE E COMMINUZIONE DELLA
FRATTURA
A
SUFFICIENTE COPERTURA DA PARTE DEI TESSUTI MOLLI. SONO
INCLUSE LE FRATTURE COMMINUTE E SEGMENTARIE DA TRAUMA
AD ALTA ENERGIA, INDIPENDENTEMENTE DALLE DIMENSIONI DELLA
FERITA
B
AMPIO DANNO DEI TESSUTI MOLLI CON CONTAMINAZIONE MASSIVA
E GRAVE COMMINUZIONE DELLA FRATTURA CON NECESSITA' DI
COPERTURA MEDIANTE LEMBO LIBERO O LOCALE
C
LESIONE ARTERIOSA CON NECESSITA' DI RIPARAZIONE
Fratture esposte
L’incidenza di infezione dopo
fratture esposte è
direttamente proporzionale
all’entità del danno dei
tessuti molli.
Incidenza di infezione
ed esposizione
Gustilo I:
0-2%
Gustilo II:
2-7%
Gustilo III:
IIIA:
IIIB:
IIIC:
10 - 25 %
7%
10 - 50 %
25 - 50 %
Patzakis et al., 1983; Gustilo et al, 1990
Procedure di
trattamento
1.
2.
3.
4.
5.
Trattamento antibiotico precoce
Ripulitura chirurgica della ferita.
Abbondante lavaggio.
Stabilizzazione della frattura.
Copertura della ferita.
Lesioni muscolari
• Interposizione tra i
frammenti ossei
• Schiacciamenti muscolari
Schiacciamento dell ’arto
Rischio di « crush
injury »
Crush Sindrome
Shock ipovolemico e insufficienza
renale acuta con mioglobinuria
conseguente a una lesione da
schiacciamento a carico di un muscolo
scheletrico
Complicanze vascolari
Palpazione dei polsi
Doppler o arteriografia:
Sezione, compressione,
dissezione dell ’intima
Lesioni nervose
Neuroaprassia: fibre nervose non
interrotte
Neurotmesi: interruzione delle fibre
nervose
Sindrome compartimentale
•
URGENZA
•
Aumento pressione intra-tissutale in
una loggia osteomembranosa
•
Danno ischemico, nervoso e muscolare
•
Dolore, iper- e poi ipo-estesia cutanea,
tensione dolorosa della loggia
•
APONEVRECTOMIA
Complicanze secondarie
• Infezione
• Necrosi cutanea
• Flebiti
Infezione
• Dolore
• Infiammazione (rubor, calor)
• Raccolte purulente
• Aumento indici di flogosi
(VES, PCR, leucocitosi)
Infezione da germi
anaerobi
Gangrena gassosa
crepitazione alla
pressione delle parti
molli
Necrosi cutanea
• Pelle contusa vs scollamento
(bordi cutanei necrotizzano)
• Mancata copertura del focolaio
di frattura
• Escissione area di necrosi con
eventuale innesto o lembo
Necrosi cutanea
Esposizione dei
frammenti di frattura
dopo necrosi cutanea
Flebiti
• Scarico, non contrazione
muscolare
• Prevenzione con antiaggregante
• Ecodoppler
Complicanze tardive
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Scomposizioni secondarie tardive
Ritardo di consolidazione
Non unioni
Pseudoartrosi
Consolidamento vizioso
Eterometrie
Algodistrofia post-traumatica
Osteonecrosi
Osteomieliti
Rigidità articolari
Artrosi
Ritardo di
consolidamento
• La frattura non si consolida nei
tempi abituali
• Mobilità dolorosa e edema
• Non sviluppo del callo osseo
all’Rx
Pseudoartrosi
• Assenza di consolidamento dopo
i tempi abituali
• Aspetto radiologico particolare
(consolidamento impossibile)
• Pseudoartrosi ipertrofiche e
atrofiche
Pseudoartrosi
Pseudoartrosi
ipertrofica
• Dopo frattura esposta
• Estremità ossee sclerotiche e
condensate (zampa di elefante)
• Focolaio mobile
Pseudoartrosi atrofica
• Nessuna attività cellulare a
livello delle estremità ossee
• Pseudoartrosi infettate
atrofiche
Consolidamento
vizioso
Consolidamento vizioso
Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia
Consolidamento vizioso
Callo vizioso in rotazione
Consolidamento vizioso
articolare
Porta inevitabilmente ad artrosi precoce
Algodistofia posttraumatica
Osteoporosi
segmentaria
Rigidità articolari
• Immobilizzazioni troppo
prolungate o fratture articolari
• FKT
Fratture in età
pediatrica
Epidemiologia
Incidenza: 1,5-2% dei bambini
Prevalenza: entro i 16 anni
42% dei maschi e 27% delle
femmine almeno una frattura
(Landin Acta Orthop Scand Suppl 1983)
Epidemiologia
• L’incidenza delle frattura aumenta
con l’età
• 16% di tutte le lesioni nella classe
di età 6-7 anni
• 24% di tutte le lesione nella classe
di età tra i 14-15 anni
Epidemiologia
• Frattura dell’arto superiore
sono 3 volte più frequenti di
quelle dell’arto inferiore
• Il 18-30% delle fratture ha
interessamento della cartilagine
di accrescimento
Eziologia
Cause più comuni in ordine di
frequenza:
1. Caduta su superficie piana o
dall’alto
2. Incidenti della strada
3. Attività sportiva
Cenni di anatomia e
fisiologia
Osso
• Più poroso, meno denso rispetto a
quello degli adulti
• Modulo di elasticità più basso
• Particolari fratture tipiche del
bambino
Rispetto all’osso
dell’adulto, si noti il
grado
sensibilmente
maggiore di
deformazione
possibile, elastica e
poi plastica,
nell’osso del
lattante prima del
cedimento
Curve stress/distrazione comparative per l’osso dell’adulto e del lattante
Ossificazione
• Nel lattante le epifisi sono in
massima parte cartilaginee
• Gradualmente compaiono vari
centri di ossificazione
• In ultimo le epifisi diventano
osso
Osteogenesi
Ossificazione encondrale
Ossificazione encondrale
Ossificazione
Utile conoscere le età in cui
compaiono i vari nuclei di
ossificazione e quella in cui le
fisi si chiudono
Periostio
• Presenza di periostio spesso
molto attivo biologicamente
• Importante produzione di nuovo
osso mediante ossificazione
membranosa
• Ostacolo/aiuto nell’ottenere
riduzione
Periostio
Può contribuire allo sviluppo di
deformità:
• Nel periostio esiste una certa tensione
che ha leggero effetto ritardante su
accrescimento longitudinale dell’osso
• Lesione del periostio riduce tensione
• Accrescimento asimmetrico della fisi più
vicina a lesione
Periostio
Una lacerazione completa del
periostio può contribuire al
fenomeno di iperaccrescimento
(e.g.: fratture di femore in
bambini)
Guarigione
La velocità di guarigione delle
fratture è:
• inversamente proporzionale al
crescere dell’età
• correlata al livello di attività
ostogenica nel periostio e
nell’endostio
Rimodellamento
Fattori che influenzano il grado di
rimodellamento:
1. Età del pz
2. Vicinanza della frattura alla fisi (deformità
medio-diafisarie non si rimodellano bene)
3. Grado di deformità
4. Piano deformità (migliore se complanare
articolazione; deformità rotazionali minime
o inesistenti)
Rimodellamento
riassorbimento
apposizione
Rimodellamento
Non è d’aiuto in fratture intrarticolari
scomposte o che incrociano la fisi
Utile in fratture del radio distale,
omero prossimale porzione distale
della clavicola (difficoltà di riduzione)
Iperaccrescimento
Dopo fratture significative di un osso
lungo si verifica un maggiore
accrescimento longitudinale.
• Lesione periostio
• Aumentata vascolarizzazione arto in
fase di guarigione con conseguente
stimolo all’accrescimento
Iperaccrescimento
• Massimo dopo circa 3 mesi, alla norma
dopo 40 mesi nella tibia e 50-60 mesi
nel femore
• Clinicamente significativo solo nelle
fratture di femore
• Media: 0,7-0,8 mm femore, 0,3-0,4
mm tibia
Classificazione
6 tipi di fratture pediatriche:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Deformazione plastica
A fibbia o da compressione
A ‘legno verde’
Fratture complete
Fratture epifisarie, metaepifisarie
Fratture osteocartilaginee
Fratture da avulsione
Deformazione plastica
- Viene superato il limite elastico
- L’osso subisce una deformazione, se
il carico continua l’osso arriva a
cedimento completo
- L’avambraccio è sito più comune di
deformazione plastica
Deformazione plastica
Fratture a fibbia o da
compressione
• È un cedimento in compressione
• Solitamente avviene alla giunzione
tra osso metafisario (corticale
sottile) e osso diafisario (corticale
spessa)
• Frattura relativamente stabile,
immobilizzazione per ridurre il
fastidio
Fratture a fibbia o da
compressione
Frattura a ‘legno verde’
• Il carico causa una frattura
completa sul lato in tensione
dell’osso
• Il lato in compressione
subisce una deformazione
plastica
Frattura a ‘legno verde’
Frattura a ‘legno verde’
Fratture complete
• Trasversa
• Obliqua
• Spiroide
• Comminuta
Fratture metaepifisarie
• Metafisarie
• Fisarie (coinvolgimento della
fisi)
• Epifisarie
• Miste
Fratture metaepifisarie
ed epifisarie
• Determinano stimolazione delle
cellule cartilaginee
• Aumento della vitalità e capacità
proliferativa
• Accelerato accrescimento in
lunghezza dell’osso da 2 mesi a 2
anni (anche 2-3 cm)
Fratture fisarie
• Denominate anche distacchi
epifisari
• Separazione traumatica del nucleo
epifisario dalla sua sede metafisaria
di impianto
• Carilagine di coniugazione locus
minoris resistentiae
Fratture fisarie
• Effeti simili alle precedenti
• Oppure danno irreversibile cartilagine di
coniugazione
• Pregiudicata in tutto o in parte capacità
proliferativa e produttiva in rapporto a:
• Età
• Entità e direzione del trauma
DEFORMITA’
Fratture metaepifisarie
Principali localizzazioni e frequenze
• Spalla 4%
• Gomito 30%
• Polso 26,5%
• Ginocchio 9%
• Caviglia 22,5%
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 1: distacco epifisario puro
sezione decorre solitamente
lungo strato cellule cartilaginee
ipertrofiche, strato cellule di
proliferazione integro
•
Riduzione precoce buona prognosi
•
Guarigione in 3-4 settimane
•
Se coivolgimento epifisi prossimale di
femore altissima incidenza di
osteonecrosi
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 2: distacco epifisario con
frammento metafisario
• Lesione più comune
• Difficilmente danno allo
strato proliferativo
• Solitamente prognosi buona
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 3: distacco epifisario
incompleto
• Più frequente in cartilagini
parzialmente chiuse
• Frattura di Tillaux tibia distale
sito comune
• Richiede riduzione e sintesi
precoce
Frattura di Tillaux
Frattura della
porzione anteriore e
laterale dell’epifisi
distale della tibia
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 4: distacco epifisario
incompleto con frammento
metafisario (frattura
intrarticolare)
• Interessa cellule della cartilaginee in
accrescimento
• Sito comune è malleolo mediale
• Se strato cartilagineo dei due monconi non è
perfettamente allineato si formerà una
banda di osso che attraversa lo strato
cartilagineo con conseguente epifisiodesi
• Prognosi non buona
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 5: schiacciamento di tutta o
parte dell’epifisi
• Difficile diagnosi, rx poco o
nulla evidente
• Di solito diagnosticata a
distanza in base ad arresto
di crescita
Classificazione di
Salter-Harris
Tipo 6 (aggiunto successivamente):
lesione che interessa
perifericamente la cartilagine di
coniugazione
Formazione di ponti ossei attorno
alla cartilagine stessa con danni per
l’accrescimento
Prognosi
• Tipo 1-2-3: buona se riduzione
precoce
• Tipo 4-5-6: prognosi cattiva per
possibile epifisiodesi
Prognosi
• Se la lesione interessa tutta
cartilagine di coniugazione possibile
previsione approssimativa deficit di
crescita (in base a tabelle di
crescita)
• Deviazione angolare difficile da
prevedere
Fratture osteocondrali
• Non comuni nei bambini
• Di solito interessati rotula o
condilo femorale laterale nelle
lussazioni traumatiche di
rotula
• Lesione porzione posteriore
del labbro dell’acetabolo in
seguito a lussazione posteriore
dell’anca
Fratture da avulsione
• Interessano un’apofisi (prominenza ossea
su ci si inseriscono i tendini o legamenti)
• Presenza di fisi tra apofisi e osso
• Siti più comuni sono epicondilo mediale del
gomito e apofisi tibiale anteriore
Fratture da avulsione
Distacco spina intercondiloidea
Complicanze delle
fratture in età
pediatrica
• Deformità post-traumatica
• Epifisiodesi con conseguente
– deficit di lunghezza
– deformità angolari