L’anemia e le indicazioni alla
trasfusione
Pietro Manno – 07/09/2012
Definizione e gradi
• condizione caratterizzata da ridotti livelli di
emoglobina al di sotto di valori ritenuti normali;
• Convenzionalmente 13 g/dl per l’uomo
11 g/dl per la donna
• Anemia lieve sopra i 10g/dl
• Anemia moderata valori compresi tra 8 e 10 g/dl
• Anemia severa per valori inferiori a 8 gr/dl
Cause principali nella terminalità
• Cosiddetta anemia da cancro o delle malattie
croniche
• Insufficienza o infiltrazione midollare
• Anemie da perdita acuta o cronica (sideropenica)
• Carenziale (folati e vitamina B12)
• Emolisi (immunomediata e microangiopatica)
• Iatrogena
Esami di laboratorio
• Emocromo con attenzione al MCV, reticolociti
• Sideremia TIBC,saturazione della trasferrina e
ferritina
• Striscio di sangue
• Bilirubina
• Aptoglobina
• Dosaggio di acido folico
Quesiti diagnostici di buon senso
Di che probabile natura è l’anemia?
– Acuta
– Cronica
– Ridotta produzione o aumentata distruzione
– Può la causa essere facilmente correggibile
– Presenza di anemia congenite o acquisite?
Spesso la diagnosi di anemia “da cancro” è una diagnosi di
esclusione verso quelle forme facilmente correggibili.
L’obiettivo principale “nel contesto della terminalità” è di
corregere con il minimo sforzo e il minimo impatto diagnostico.
Anemia da cancro
Multifattoriale spesso legata all’interazione del
tumore con il sistema immune dell’ospite
Una possibile causa può essere legata ad interazioni tra
citochine tipo TNF, IL1
Ridotta produzione di eritropoietina
Ridotto utilizzo del ferro
Spesso diagnosi di esclusione
In genere lieve moderata, normocitica con ridotti reticolociti
Sideremia e TIBC ridotte
Ferritina spesso aumentata
Anemia da insufficienza midollare o da
infiltrazione
• Infiltrazione metastatica del tumore a livello osseo
•
•
•
•
•
i tumori più frequenti sono:
Leucemie, linfomi, mieloma
Tumore della prostata
Tumore della mammella
Tumore del polmone
Tutti i tipi di tumore
Anemia normocitica normocromica spesso associata a
pancitopenia.
Un aiuto diagnostico può darlo un aspirato midollare o
biopsia ossea. Utile oltre la storia clinica eventuali
precedenti scintigrafie ossee
Anemia da perdita acuta
• Storia clinica di emorragia ed eventuali segni e
sintomi fino a forme rapidamente mortali
• spesso frequenti nei tumori gastro intestinali del
polmone delle vie urinarie e del capo-collo
in genere normocitica normocromica e con reticolociti aumentati
aiuta nella diagnosi la rapidità di insorgenza e la sintomaticità
della stessa.
Anemia da perdita cronica
• Forme cliniche spesso causate da stillicidi
ematologici
• Tipici di tumori gastrointestinali, genitourinari,
polmonari anche se non si esclude per tutti i
tipi di tumore (grandi masse sanguinanti)
spesso è un quadro di anemia con associata sideropenia,
microcitica ipocromica, con ridotti reticolociti sideremia bassa
e TIBC elevata. La ferritina è ridotta.
Anemia carenziale (folati e vit B12)
• Carenze alimentari di ac folico ????
• Chemioterapia che antagonizza l’ac folico
• Deficit di vit B12 spesso conseguente a
gastrectomia o resezione ileale
Anemie emolitiche
• Presenza di autoanticorpi contro GR
• Danno del GR per passaggio da microcircolo
alterato
• ipersplenismo
Anemie iatrogene
• Legate a trattamento chemioterapico
• Legate a trattamento radioterapico
• Anemie legate a trattamenti radiometabolici
“stronzio”
Sintomi
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•
Pallore cutaneo
Tachicardia
Dispnea
Nelle forme acute ipotensione sino allo shock
Astenia e fatigue
Cefalea, vertigini
Nei soggetti cardiopatici “sindromi coronariche”
Nei soggetti anziani distrurbi cognitivi legati
all’ipossia cerebrale
“Fatigue” e/o astenia
Fatigue
“Lo stato di affaticamento che segue un periodo di sforzo, mentale o
fisico, caratterizzato da diminuita capacità di lavoro e ridotta
efficienza a rispondere agli stimoli”
Astenia
“Segno o sintomo clinico che si manifesta come disabilità o deficit o
perdita di forza ed energia”
Medical Subject Heading
La “fatigue”
• Concetto soggettivo e multidimensionale con
modalità di espressione a differenti livelli:
- fisico ( energia, bisogno di riposare)
- cognitivo ( concentrazione o attenzione)
- affettivo ( motivazione o interesse)
• In individui malati: disturbo cronico, spiacevole,
limitante le attività quotidiane e la qualità di vita
• In individui sani: risposta regolatoria, acuta, protettiva,
a volte anche piacevole ad uno stress fisico o
psicologico, che scompare con il riposo
(Cetto)
“Fatigue”
L’astenia o “fatigue” viene intesa come forma cronicizzata
di
stanchezza percepita dal paziente come inusuale o anormale, del
tutto sproporzionata rispetto al grado di esercizio o di attività della
persona e che non regredisce
con il riposo né con il sonno
(Bonadonna et al., ed. 2003)
“Opprimente e pervasiva spossatezza, diminuita capacità
lavoro fisico e mentale, non alleviabile dal riposo”
di
(Cella D., 1998)
CRITERI PROPOSTI PER LA FATIGUE INDOTTA DA TUMORE
(Portenoy RK, 1998)
dal punto di vista del paziente…
Il paziente la riferisce come: estrema stanchezza,
spossatezza, debolezza, bisogno di riposare più
frequentemente o comunque in maniera non
proporzionale alle attività sostenute, anche in completa
assenza di attività fisica.
Curt et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1999
“Fatigue”: incidenza
• 78-96% dei pazienti oncologici
• 50% prima della terapia
• Si incrementa con la terapia e persiste anche dopo la fine del
trattamento
(Portenoy 1999)
• In una casistica di 1957 pazienti con carcinoma mammario
sopravvissute, 1/3 riportava “fatigue”
severa e persistente 3 anni dopo la diagnosi
(Bower, 2000)
• È associata anche a chirurgia e a trattamenti con modificatori della
risposta biologica (es. IFN: 70-100%; Iressa nel NSCLC: astenia G1 >
1 - 10%)
Prevalenza della “fatigue”
nei pazienti oncologici
• “Fatigue” e tumore (non trattato)
78%
• “Fatigue” e chemioterapia
60-90%
• “Fatigue” e radioterapia
75-100%
Simon AM, Curr Opin Oncol,1999
FATIGUE AND MAIN NEOPLASMS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Controls
Breast
Prostate
Lung
Advanced
Stone P. et Al, Ann Oncol 2000
Impatto della “Fatigue”
“Fatigue”
Nausea
Depressione
Dolore
Durata*
Impatto sulla
vita quotidiana*
54%
27%
12%
6%
60%
22%
10%
6%
“Fatigue” è il sintomo di più lunga durata e più invalidante nella
vita quotidiana se confrontato con nausea, depressione e
dolore
* % di pz in cui era il primo sintomo (n=198)
Curt 2000
THE SIGNIFICANCE OF FATIGUE TO
CANCER PATIENTS AND ONCOLOGISTS
SINTOMI CHE PIU’ ALTERANO LA QUALITA’ DI VITA
Fatigu
e
Vogelzang N, et al. Semin Hematol. 1997;34:4–12
POTENZIALI FATTORI PREDISPONENTI O EZIOLOGICI
DELLA FATIGUE INDOTTA DA TUMORE
(Portenoy RK, 1998)
“Fatigue”: terapie specifiche
Approccio iniziale:
identificare e trattare le possibili cause
•
•
•
•
•
•
•
•
•
anemia
dolore
disordini metabolici
squilibri elettrolitici
alterazioni ormonali (ormoni tiroidei, corticosteroidei)
deficit nutrizionali
alterazioni dell’umore
disturbi del sonno
 o sospensione di farmaci non necessari
(spec.attivi sul SNC)
(Cetto)
“Fatigue”: terapie non specifiche
Interventi
non farmacologici
• Educare e informare il
paziente
• Esercizio fisico
• Migliore qualità del sonno
• Risparmio di energia
• Riduzione dello stress e
supporto psico-sociale
Interventi
farmacologici
• Megestrolo acetato
• Corticosteroidi (PDN,
Desametasone)
• Psicostimolanti (metilfenidato)
• Inibitori delle citochine
(Cetto)
Riflessioni sulla “fatigue”
• Nonostante la “fatigue” sia il sintomo prevalente riferito
dai pazienti oncologici la sua valutazione e trattamento
rimane un problema aperto
• Difficoltà diagnostico-terapeutiche
• Grande impatto su QoL
• Principale manifestazione dell’anemia
Terapia dell’anemia
• Correzione delle cause se possibile
• Controllo dell’emorragia
• gastroprotezione
• Emotrasfusioni
• Supplemento di ferro e/o folati e/o vitB12
• Cortisone
• Nelle forme emolitiche
• Eritropoietina
• Casi selezionati soprattutto se ancora in trattamento
chemioterapico
Trasfusioni
• Terapia cardine nel trattamento dell’anemia nel paz.
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•
•
Terminale
Valore soglia per trasfusione Hb< 8g/dl
Spesso la decisione è basata sul controllo di parametri
soggettivi quali miglioramento dei sintomi
Un parametro decisionale è spesso il migloramento a
precedenti trasfusioni
Generalmente si ha un guadagno di circa 1 g per unità GRC
Non più di due unità al giorno
Nel paziente avanzato sono minori i rischi di sovraccarico
marziale e infettivo
Trasfusioni
• La scelta decisionale implica il pensare al raggiungimento
di obiettivi multidimensionali
•
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•
•
Controllo dei sintomi dispnea ed astenia
Attesa di vita e condizioni generali
Volontà del paziente
Risultati precedenti trasfusioni
costi
• In alcuni studi miglioramento dei sintomi nel 50% dei paz.
• I paziente che non hanno avuto beneficio erano quelli a sopravvivenza più
breve
• Utili criteri prognostici
• Studi in cui si dimostra che il supporto trasfusionale è
sovrautillzzato
Eritropoietine perché no ?
• effetto tardivo minimo 3-4 settimane
• Si sono dimostrati piccoli vantaggi in termini di
miglioramento dei sintomi
• Molto costosa
• Non indicazioni da scheda tecnica
Conclusioni
• Difficile avere una linea guida sia nel processo
decisionale di inizio trasfusione sia in quello di fine
trattamento
• Spesso non è in discussione l’appropriatezza della
trasfusione quanto l’impatto che questa ha sul
miglioramento della qualità della vita
• Spesso tale valutazione è a posteriori
“A differenza di altre condizioni patologiche in cui vi sono
indicatori specifici che dettano le modalità di trattamento, nel
paziente con cancro la terapia dellanemia rimane un’arte più
che una scienza”
Koeller