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2009
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De Blasio F
I farmaci mucoregolatori sono in grado di ridurre
le riacutizzazioni di BPCO? Non sembra vero, ma ci credo!
Are mucoactive drugs able to reduce COPD exacerbations?
It doesn't seem true, but so I believe!
Bettoncelli G
Farmaci d’uso comune alla ricerca di un razionale:
nuove evidenze sull’uso dei mucolitici nei pazienti con BPCO
Popular drugs looking for a rationale: new evidence on the use
of mucolytics in patients with COPD
Nardini S
Come aiutare a smettere i fumatori affetti
da patologie respiratorie: il ruolo dello specialista
How to help patients with respiratory disease quit smoking:
the role of Chest Physicians
Invernizzi G
Come aiutare a smettere i fumatori affetti da patologie respiratorie:
il ruolo del medico di medicina generale e della rete degli operatori
How to help patients with respiratory disease quit smoking:
the role of GPs and of the network of healthcare professionals
anno 4 - suppl. 3 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005
ISSN 1828-695X
Supplement for GPs
M u ltid is c ip lin a ry R e s p ira to ry M e d ic in e
Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
vol.4 suppl.3/june 2009:37s-x64s
Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
4 supplement n. 3
Multidisciplinary Respiratory Medicine
volume
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MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
Multidisciplinary
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MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
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This supplement is dedicated to general practitioners, and is published in several annual
installments. It is focused on clinical problems in Respiratory Medicine, following the
journal's usual Scientific approach, and has the aim to provide GPs with information
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MRM
37s
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Qualcosa di nuovo sul fronte dei farmaci mucoregolatori?
News on the mucolytics front?
40s
Claudio F. Donner
Rassegne / Reviews
I farmaci mucoregolatori sono in grado di ridurre le riacutizzazioni di
BPCO? Non sembra vero, ma ci credo!
Are mucoactive drugs able to reduce COPD exacerbations?
It doesn't seem true, but so I believe!
42s
INDICE / INDEX
Editoriale / Editorial
Francesco de Blasio
Farmaci d’uso comune alla ricerca di un razionale: nuove evidenze
sull’uso dei mucolitici nei pazienti con BPCO
Popular drugs looking for a rationale: new evidence on the use
of mucolytics in patients with COPD
46s
Germano Bettoncelli
Come aiutare a smettere i fumatori affetti da patologie respiratorie:
il ruolo dello specialista
How to help patients with respiratory disease quit smoking: the role
of Chest Physicians
49s
Stefano Nardini
Come aiutare a smettere i fumatori affetti da patologie respiratorie:
il ruolo del medico di medicina generale e della rete degli operatori
How to help patients with respiratory disease quit smoking:
the role of GPs and of the network of healthcare professionals
59s
Giovanni Invernizzi
MRM
39s
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Editoriale / Editorial
Qualcosa di nuovo sul fronte dei farmaci
mucoregolatori?
News on the mucolytics front?
Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero (NO)
Il trattamento di condizioni morbose di grande diffusione ed impatto sanitario quale la BPCO è oggetto
di attenzione ed interesse in tutti i Paesi del mondo.
Le linee guida suggeriscono terapie diverse per i diversi aspetti della malattia. Particolare attenzione rivestono gli episodi di riacutizazione della BPCO a
ragione del notevole impatto che essi esercitano
sullo stato di salute degli individui, sui ricoveri
ospedalieri, sui costi sanitari, sulle disabilità, sulla
mortalità.
Lo studio PEACE (Effect of carbocisteine on acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) [1] ha inteso indagare gli effetti della carbocisteina, ampiamente utilizzata come fluidificante e
mucolitico nelle affezioni respiratorie e della quale
sono da tempo noti gli effetti mucolitici, antinfiammatori e l’attività antiossidativa, sulla frequenza di
riacutizzazioni in pazienti con diagnosi di BPCO.
In precedenza alcuni studi clinici avevano dimostrato effetti positivi della carbocisteina nella prevenzione delle riacutizzazioni di BPCO al pari di
altre molecole ad analoga azione come l’N-acetilcisteina [2]. Si trattava tuttavia di lavori condotti su
piccole popolazioni di pazienti, eseguiti non in
doppio cieco, senza un gruppo placebo di controllo e nel complesso di durata piuttosto breve. Anche
per questo probabilmente le linee guida GOLD
(Global Strategy for the Diagnosis, Management,
and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) non hanno fino ad oggi espresso una chiara raccomandazione in favore dell’utilizzo di questa categoria di farmaci [2].
Lo studio PEACE ha mostrato invece che l’uso prolungato per un anno di carbocisteina ha significativamente ridotto la media di riacutizzazioni annue
per paziente rispetto al gruppo in trattamento pla-
cebo. Tale evidenza è risultata essere non correlata
con l’abitudine al fumo dei soggetti, la gravità della
BPCO o l’uso concomitante di steroidi inalatori o
derivati xantinici.
Il lavoro di Jin-Ping Zheng e coll., al di là della verifica approfondita dei risultati clinici proposti, offre
la disponibilità di un’ampia rivalutazione ed un’adeguata collocazione della carbocisteina nell’ambito del trattamento a lungo termine della BPCO.
La radicale revisione dei modelli di allocazione in
sanità ci deve poi stimolare a riconsiderare i nostri
abituali modelli di intervento. Più aumenta la spesa
sanitaria più diventa necessario utilizzare trattamenti a basso costo e ad elevato impatto terapeutico per le patologie croniche più frequenti.
L’obiettivo è di consentire terapie efficaci a costi
contenuti, facilmente sostenibili sia dal SSN che dal
privato cittadino e liberare tutte le risorse disponibili per lo studio e l’impiego dei farmaci per patologie a bassa prevalenza ma ad elevato impatto sanitario.
Lo studio e l’adozione di farmaci, quali la carbocisteina, dei quali si dimostri la sostanziale efficacia,
facili da utilizzare da parte di medici e pazienti, di
semplice ed economica produzione e di impiego
immediato, va quindi necessariamente riconsiderato in questa specifica prospettiva.
L’interesse per studi clinici focalizzati su farmaci di
largo impiego e basso costo, utili in condizioni cliniche frequenti, assume quindi un particolare interesse: i risultati di questo studio suggeriscono poi la
possibilità di una valutazione retrospettiva su coorti di popolazione che abbiano assunto a lungo la
carbocisteina utilizzando risorse di ricerca ampiamente disponibili nella Medicina Generale del nostro Paese.
+ Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italia
email: [email protected]
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):40s-41s
40s MRM
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1. Zheng JP, Kang J, Huang SG, Chen P, Yao WZ, Yang L,
Bai CX, Wang CZ, Wang C, Chen BY, Shi Y, Liu CT,
Chen P, Li Q, Wang ZS, Huang YJ, Luo ZY, Chen FP,
Yuan JZ, Yuan BT, Qian HP, Zhi RC, Zhong NS. Effect of
carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstruc-
tive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised
placebo-controlled study. Lancet 2008;371:2013-2018.
2. GOLD website. http://www.goldcopd.org (accessed feb 28,
2009)
CF Donner
Editoriale - Editorial
Bibliografia
MRM
41s
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 42
Rassegna / Review
I farmaci mucoregolatori sono in grado di
ridurre le riacutizzazioni di BPCO?
Non sembra vero, ma ci credo!
Are mucoactive drugs able to reduce COPD
exacerbations? It doesn't seem true, but so I believe!
Francesco de Blasio
Unità Funzionale Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Casa di Cura Clinic Center, Napoli
RIASSUNTO
Nonostante il loro diffuso impiego nella pratica clinica, e la
presenza in letteratura di una consolidata evidenza scientifica,
l’uso dei farmaci mucoattivi nei pazienti affetti da patologie
croniche respiratorie è ancora considerato controverso.
Recentemente è stato pubblicato da un gruppo di autori cinesi
un nuovo articolo sulla prestigiosa rivista scientifica Lancet,
che dimostra un effetto benefico statisticamente significativo
della carbocisteina sul tasso annuale di riacutizzazioni e sulla
qualità della vita in un’ampia casistica di pazienti affetti da
BPCO trattati per un anno. Ciò si tradurrebbe in un indubbio
vantaggio anche economico per la riduzione dei costi legati alla conseguente riduzione dell’utilizzo di risorse sanitarie.
Parole chiave: BPCO, mucolitici, riacutizzazioni bronchitiche.
ABSTRACT
Although mucoative drugs are widely used in clinical practice
and their efficacy has been extensively addressed and
demonstrated in the scientific literature, their role in the
treatment of patients suffering from chronic respiratory illnesses still remains controversial. Recently, a paper from a
group of Chinese authors was published in the leading scientific journal The Lancet that clearly demonstrated a statistically significant effect of carbocisteine in reducing the number of exacerbations per year, together with an improvement
in quality of life in a wide case series of patients affected by
COPD. This would likely translate into a savings in health-care
costs.
Keywords: Bronchial exacerbations, COPD, mucolytics.
Sono trascorsi oltre 30 anni (per l’esattezza 34!) dal
4 aprile 1975, ovvero da quando su Minerva Medica
(primo autore Magliulo E.) venne pubblicato un articolo [1] sugli effetti della S-Carbossimetilcisteina (SCMC) su pazienti affetti da bronchite acuta e cronica, seguito, a breve distanza, da un altro articolo [2]
sulle prime evidenze dell’efficacia del farmaco sulle
infezioni delle alte vie respiratorie.
Questi articoli, aldilà di errori metodologici e bias
statistici, furono i primi a sottolineare il problema del
trattamento e della prevenzione delle affezioni delle
vie respiratorie grazie all’uso di farmaci ad azione
“muco regolatrice”.
Da allora, e fino ai giorni nostri, è sempre stato evidente (sia agli specialisti in malattie dell’apparato
respiratorio che ai medici di famiglia) come la prevenzione delle riacutizzazioni della broncopatia cronica fosse un obiettivo più facilmente raggiungibile
attraverso una costante azione di clearance delle
secrezioni, considerate il pabulum ideale per la crescita delle specie batteriche potenzialmente in grado
di colonizzare le vie respiratorie.
Tuttavia le evidenze scientifiche presenti in letteratura si presentavano molto deboli: per lo più si trattava
di studi osservazionali, studi retrospettivi, oppure
studi prospettici privi di braccio controllo, con casistiche poco omogenee e dal disegno statistico “incerto”. L’opinione degli esperti, infatti, induceva alla
raccomandazione circa l’uso di farmaci ad azione
mucoregolatrice/mucolitica per lunghi periodi dell’anno, nei pazienti affetti da patologie croniche dell’apparato respiratorio, in particolar modo in caso di
marcata componente ipersecretiva. Tali affermazioni
erano supportate da dati personali o provenienti da
+ Francesco de Blasio
Unità Funzionale Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria, Casa di Cura Clinic Center S.p.A.,
Via Cintia, Parco San Paolo, 80126 Napoli, Italia
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 16/03/09 – Accettato per la pubblicazione: 11/05/2009
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):42s-45s
42s MRM
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re il tasso annuale di riacutizzazioni nei pazienti
affetti da BPCO. Lo studio ha arruolato oltre 700
pazienti affetti da BPCO stabilizzata in stadio GOLD
compreso tra II e IV, di età compresa tra 40 e 80 anni,
tutti caratterizzati da frequenti riacutizzazioni. I
pazienti venivano randomizzati in due gruppi di trattamento, ricevendo 1.500 mg di S-CMC oppure placebo, per la durata di un anno.
Le caratteristiche dei pazienti arruolati (indicati nella
Tabella I) testimoniano un’assoluta omogeneità della
casistica nei due gruppi di studio. Nonostante la
mancanza di dati nella letteratura di riferimento, la
grandezza del campione da analizzare veniva determinata con sufficiente accuratezza da parte del
Comitato Scientifico che ne ha curato la conduzione.
Nel gruppo di pazienti trattati con il farmaco attivo,
si registrava una netta e significativa riduzione del
numero delle riacutizzazioni, con un rischio relativo
inferiore del 25% rispetto ai pazienti trattati con placebo (p < 0,004; Figura 1). L’accurata analisi statistica con cui è stato condotto lo studio permetteva,
altresì, di dimostrare che l’importante effetto si verificava a prescindere dal grado di severità della BPCO,
o dell’uso concomitante di farmaci steroidei assunti
per via inalatoria, e tanto meno rispetto all’abitudine
al fumo.
TABELLA I: CARATTERISTICHE ANTROPOMETRICHE,
FUNZIONALI E TERAPIA FARMACOLOGICA NEI DUE GRUPPI
DI PAZIENTI
Maschi
Età in anni, media (DS)
Durata di malattia in anni,
media (DS)
Fumatori ed ex-fumatori
Spirometria di base,
media (DS)
FEV1, L
FEV1, % del teorico
FVC, L
FEV1/FVC, %
Stadio GOLD
II
III
IV
Punteggio SGRQ,
media (DS)
Farmaci per la BPCO
prima dell’arruolamento
β2-agonisti
anticolinergici
steroidi inalatori
xantine
Carbocisteina
n = 353
Placebo
n = 354
273 (77,3%)
65,40 (9,17)
8,76 (8,71)
282 (79,7%)
64,95 (8,58)
9,61 (9,19)
265 (75,1%)
262 (74,0%)
1,07 (0,41)
43,93% (15,40)
2,20 (0,74)
49,61% (12,75)
1,12 (0,43)
45,10% (15,23)
2,28 (0,75)
50,11% (12,57)
167 (47,2%)
139 (39,4%)
47 (13,3%)
177 (50,0%)
140 (39,6%)
37 (11,4%)
41,57 (19,05)
42,83 (19,34)
76 (21,53%)
40 (11,33%)
64 (18,13%)
113 (30,01%)
61 (17,23%)
36 (10,17%)
54 (15,25%)
95 (26,84%)
F de Blasio
Mucoregolatori e riacutizzazioni di BPCO – Mucoactive drugs and COPD exacerbations
studi prospettici non randomizzati, nei quali, oltre a
dimostrare con metodiche di laboratorio il miglioramento delle caratteristiche fisiche ed emoreologiche
delle secrezioni, si dimostrava una riduzione degli
eventi di riacutizzazione, ed il miglioramento di
alcuni score clinici non sempre riproducibili in
quanto basati su metodiche non standardizzate.
Come conseguenza di ciò, i documenti delle Società
Scientifiche e le Linee Guida Internazionali [3],
citando i pochi articoli presenti in letteratura [4-6],
hanno sempre relegato l’uso dei farmaci ad azione
muco regolatrice tra i trattamenti dotati del più basso
livello di evidenza (Evidenza D). E ciò a dispetto
anche di alcuni studi recenti che avrebbero meritato
considerazione maggiore.
Ad esempio, vi sono evidenze che l’uso di farmaci
ad azione muco regolatrice (S-CMC e N-Acetilcisteina - NAC) sono in grado di ridurre gli episodi
infettivi grazie ad un’azione di inibizione dell’adesione batterica alle alte vie respiratorie [7-10]. Studi
in vitro hanno, inoltre, dimostrato un evidente effetto di inibizione dell’attivazione neutrofila ad opera
della S-CMC [11]. Ed ancora, l’uso di S-CMC (ma
non di altri farmaci ad azione muco regolatrice,
come l’ambroxol) si è dimostrato in grado di migliorare diversi outcome in corso di flogosi delle vie
respiratorie, sia in vivo che nell’animale da esperimento [12-13]. Altri effetti benefici dei farmaci
mucolitici (S-CMC, NAC ed erdosteina) sono stati
chiaramente descritti in pazienti affetti da BPCO, laddove il farmaco ha dimostrato di determinare la riduzione di alcuni mediatori chimici di infiammazione
nell’esalato bronchiale [14-16].
Inoltre, nell’ultimo decennio, l’interesse per questi
farmaci ha ripreso vigore, con interessanti prospettive fornite dai risultati di alcuni studi pubblicati su
riviste di prestigio, e che miravano a dimostrare il
loro effetto su outcome diversi nei pazienti affetti da
BPCO [17-19]. Va segnalata, in particolare, la review
di Poole e coll. [17] che ha analizzato 23 studi clinici randomizzati e controllati pubblicati tra il 1976 ed
il 1999, che avevano studiato l’effetto di diverse
molecole ad azione mucolitica (ambroxol, S-CMC,
NAC, sobrerolo, letosteina ed altri), in pazienti affetti da bronchite cronica e broncopatia cronica ostruttiva. Pur nella grande eterogeneità delle casistiche
analizzate, nella diversità dei disegni degli studi,
nonché delle analisi statistiche effettuate, l’articolo
metteva in evidenza un modesto seppur significativo
effetto positivo dei farmaci mucolitici sul tasso di riacutizzazione. Secondo gli Autori, l’effetto indubbiamente benefico dei farmaci mucolitici era legato ad
un meccanismo non ben chiaro, e comunque diverso dall’azione antiossidante evocata per alcuni.
Per decenni, quindi, si è continuato a raccomandare
l’uso di farmaci ad azione mucoregolatrice con la
piena convinzione circa il loro effetto positivo sulla
broncopatia cronica ostruttiva, senza, tuttavia, la presenza in letteratura di una solida evidenza.
Del tutto recentemente è stato pubblicato su Lancet
uno studio multicentrico randomizzato, controllato
contro placebo [20], che aveva lo scopo di dimostrare se l’uso continuo di S-CMC fosse in grado di ridur-
I dati sono numeri (%) a meno che diversamente specificato.
Legenda: BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; FEV1, volume
forzato espiratorio in 1 secondo; FVC, capacità vitale forzata; GOLD,
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; SGRQ,
St. George’s Respiratory Questionnaire.
Tratto da [20] mod.
MRM
43s
FIGURA 1: VALUTAZIONE LONGITUDINALE DELLA PERCENTUALE DI SOGGETTI NON RIACUTIZZATI AD OGNI PUNTO
DI FOLLOW UP NEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI (CURVE DI KAPLAN MEIER)
100
Probabilità di non-riacutizzazione (%)
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Carbocisteina
Placebo
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tempo (mesi)
Carbocisteina
Placebo
353
354
244
238
180
169
142
138
131
126
Tratto da [20] mod.
Inoltre, nei pazienti trattati con S-CMC si osservava
un significativo miglioramento della qualità della vita
misurata con il questionario del St. George Hospital
con una riduzione di oltre 4 punti, considerata clinicamente rilevante, del punteggio totale e dei sintomi
(p < 0,001; Tabella II).
È interessante notare che la riduzione del tasso di riacutizzazione si manifestava in maniera significativa a
partire dal sesto mese di trattamento, confermando la
medesima forza statistica al termine dei dodici mesi
di trattamento. Come nella già citata review di Poole
e coll., nello studio di Zheng e coll. non si osservava
alcuna modifica dei parametri spirometrici, a conferma del fatto che la riduzione del tasso di riacutizzazione ed il miglioramento della qualità della vita non
era ascrivibile ad un effetto broncodilatante del farmaco. Inoltre, e per la prima volta in letteratura, lo
studio dimostrava un effetto benefico anche dopo
accurata analisi corretta per l’abitudine tabagica. In
conclusione, l’effetto benefico della S-CMC sul tasso
di riacutizzazioni e sulla qualità della vita sembra
indubbiamente legato ad un’azione antinfiammatoria e, nel contempo, di inibizione dell’adesione batterica, come già descritto in letteratura [7-10].
Questo studio sembrerebbe definitivamente dimostrare un effetto benefico di S-CMC rappresentato
dalla significativa riduzione delle riacutizzazioni di
BPCO, che si tradurrebbe in un indubbio rallentamento del declino funzionale della malattia ed in
una riduzione dei costi legati all’utilizzo delle risorse sanitarie. Ciò indubbiamente non può che rafforzare il grado di evidenza circa l’efficacia dei farmaci
44s MRM
TABELLA II: PUNTEGGIO DELLA SCALA DI QUALITÀ DI VITA
(SGRQ) NEI DUE GRUPPI
Carbocisteina
Placebo
p
Totale
Basale
Dopo trattamento
Cambiamento
41,57 (19,05)
37,51 (21,39)*
-4,06 (16,43)
42,83 (19,34)
42,78 (22,91)
-0,05 (19,01)
0,430
0,046
0,130
Sintomi
Basale
Dopo trattamento
Cambiamento
50,30 (20,80)
38,96 (20,88)*
-11,34 (22,52)
49,19 (23,25)
45,65 (26,02)
-3,54 (23,49)
0,564
0,015
0,004
Attività
Basale
Dopo trattamento
Cambiamento
51,27 (20,08)
47,94 (23,14)*
-3,33 (19,42)
50,24 (22,04)
50,04 (24,94)
-0,20 (21,50)
0,994
0,428
0,321
Impatto
Basale
Dopo trattamento
Cambiamento
33,93 (21,59)
33,44 (24,44)
-0,49 (21,18)
35,25 (21,70)
35,61 (26,59)
0,36 (23,19)
0,511
0,562
0,830
Definizione dell'abbreviazione: SGRQ, St George's Respiratory
Questionnaire.
Dati espressi come media (DS).
* p < 0,001 rispetto al valore di base.
Tratto da [20] mod.
mucoattivi nei pazienti affetti da patologie croniche
a carico dell’apparato respiratorio.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: FDB è membro
d un Advisory Board Internazionale dell'ACCP Capitolo Italiano
che ha ricevuto un grant educazionale da parte di Dompé.
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 45
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Q, Wang ZS, Huang YJ, Luo ZY, Chen FP, Yuan JZ, Yuan BT,
Qian HP, Zhi RC, Zhong NS. Effect of carbocisteine on
acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled
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Mucoregolatori e riacutizzazioni di BPCO – Mucoactive drugs and COPD exacerbations
Bibliografia
MRM
45s
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 46
Rassegna / Review
Farmaci d’uso comune alla ricerca
di un razionale: nuove evidenze sull’uso
dei mucolitici nei pazienti con BPCO
Popular drugs looking for a rationale: new evidence
on the use of mucolytics in patients with COPD
Germano Bettoncelli
Medico di Medicina Generale
RIASSUNTO
I farmaci mucolitici sono stati usati per molti anni per migliorare l’espettorazione nella BPCO malgrado vi fossero pochi dati di letteratura a sostegno di questo comportamento. Lo studio PEACE è un ampio studio randomizzato, con gruppo placebo parallelo di controllo, che ha indagato l’efficacia, la tollerabilità e gli effetti sulla qualità di vita della carbocisteina, nella
prevenzione delle riacutizzazioni in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, in Cina. L’obiettivo primario dell’indagine era la frequenza di riacutizzazioni in un anno. Lo studio
PEACE ha mostrato che l’uso prolungato (un anno) di carbocisteina ha ridotto la media di riacutizzazioni annue per paziente
rispetto al gruppo in trattamento placebo. Tale risultato era indipendente dall’abitudine al fumo dei soggetti, dalla gravità
della BPCO o dall’uso concomitante di steroidi inalatori o derivati xantinici.
Parole chiave: BPCO, carbocisteina, studio PEACE.
ABSTRACT
Mucolytic drugs have been used to improve sputum clearance
in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) for many
years, although few data suggest that this effect occurs in
most patients. The PEACE study, a large randomised placebocontrolled parallel-group study, investigated the efficacy, tolerability and quality-of-life effects of carbocisteine for the
prevention of acute exacerbation in patients with moderate
to severe COPD in China. The primary endpoint was exacerbation rate over one year. The PEACE study showed that longterm (one year) use of carbocisteine reduced the mean number of exacerbations of COPD per patient per year compared
with placebo. This result was independent of smoking status,
COPD severity, or concomitant use of inhaled corticosteroids
or xantine.
Keywords: Carbocisteine, COPD, PEACE study.
INTRODUZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è
una patologia ad elevata prevalenza, sia nei Paesi
economicamente avanzati, che in quelli in via di sviluppo e si prevede purtroppo che tale condizione sia
destinata ad una notevole crescita nei prossimi anni
[1]. Oltre alla prevenzione primaria e secondaria
della malattia, che in prims consiste nell’astensione
dal fumo di tabacco e, quando possibile, dall’esposizione ai fattori di inquinamento indoor ed outdoor,
molti pazienti devono ricorrere anche ad una terapia
farmacologica nel tentativo di alleviare i propri sintomi. Vi sono oggi molte evidenze che i farmaci broncodilatatori, β-agonisti ed anticolinergici, eventualmente in associazione a steroidi inalatori, sono in
grado di migliorare la funzionalità polmonare e lo
stato di salute complessivo di questi pazienti, riducendo nel contempo il rischio di esacerbazioni e
migliorando secondo alcuni anche l’aspettativa di
vita [2,3].
Purtroppo questi farmaci, certamente efficaci, sono
però anche piuttosto costosi ed incidono in maniera
rilevante sulla spesa sanitaria, pubblica o privata,
non solo in relazione alla numerosità della popolazione interessata, ma anche per la lunga durata cui
normalmente tali trattamenti sono destinati. Sebbene
queste considerazioni perdano molto del loro peso
quando siano poste a confronto con i costi assistenziali generati dalla BPCO, soprattutto nelle fasi più
avanzate, per i paesi a basso reddito e privi di un
sistema sanitario evoluto le cure per questa malattia,
così come sono raccomandate dalle principali linee
+ Germano Bettoncelli
Via della Pace, 44 - 25035 Ospitaletto (BS), Italia
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 17/03/2009 – Accettato per la pubblicazione: 04/05/2009
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):46s-48s
46s MRM
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Cosa apporta questo studio
Come è noto la BPCO è una patologia caratterizzata
fondamentalmente da un’ostruzione al flusso aereo
persistente e da una naturale tendenza evolutiva,
legata ad un rimodellamento delle vie aeree periferiche, ad aumentata produzione di muco e ad enfisema. L’abnorme risposta infiammatoria che si viene ad
instaurare in questi pazienti giustifica l’ostruzione, il
rimodellamento e l’enfisema delle vie aeree e del
parenchima polmonare, nonché probabilmente gli
effetti sistemici della malattia. Le riacutizzazioni
della BPCO costituiscono un momento importante
nella storia clinica del paziente e tuttavia la diagnosi
di queste evenienze, soprattutto nel contesto della
medicina generale, non è sempre agevole, non solo
per quanto attiene alla distinzione tra cause infettive
e non infettive, ma anche, nell’ambito delle prime,
per la difficoltà di distinguere tra forme virali e batteriche. Questi problemi condizionano il comportamento terapeutico, che nella maggior parte dei casi
si affida necessariamente a scelte di tipo empirico. In
ogni caso il numero e la frequenza delle riacutizzazioni di BPCO sono da un lato associati allo stadio di
gravità e dall’altro al peggioramento progressivo
della malattia di base. Da questo punto di vista un
farmaco come la carbocisteina, dotato di effetti
antinfiammatori, mucolitici ed antiossidanti, sembrerebbe possedere molti dei requisiti necessari per
un’azione efficace nei confronti della malattia. Un
altro elemento a favore è che il costo della terapia
con carbocisteina è nettamente competitivo se paragonato con gli altri farmaci abitualmente indicati, in
particolare i corticosteroidi per inalazione ed i
β2-agonisti o gli anticolinergici a lunga durata di
azione. In precedenza alcuni studi clinici avevano
dimostrato effetti positivi della carbocisteina nella
prevenzione delle riacutizzazioni di BPCO, al pari di
altre molecole ad analoga azione come l’N-acetilcisteina. [4] Si trattava tuttavia di lavori condotti su piccole popolazioni di pazienti, eseguiti senza doppio
cieco, né gruppo placebo di controllo e nel complesso di durata piuttosto breve. Anche per questo probabilmente le linee guida GOLD (Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease) non hanno fino
ad oggi espresso una chiara raccomandazione in
favore dell’utilizzo di questa categoria di farmaci [5].
Nell’ultima edizione delle linee guida GOLD si
sostiene infatti che i farmaci mucolitici (muco cineti-
ci, muco regolatori) sono stati studiati con risultati
nel complesso controversi [6-7]. Sebbene alcuni
pazienti con aumento di vischiosità delle secrezioni
possano avere beneficio dall’assunzione di farmaci
mucolitici [8-9] in definitiva l’utilità derivante dal
loro utilizzo è sembrata piuttosto modesta e tale da
non consentire di raccomandarne per il momento un
utilizzo generalizzato (evidenza D). Sempre nelle
stessa edizione delle GOLD si afferma anche che in
alcuni piccoli studi [10-11] è stato osservato un effetto positivo indotto da farmaci antiossidanti quali la
N-acetilcisteina nei pazienti con ricorrenti esacerbazioni (evidenza B). Tuttavia un altro ampio trial randomizzato e controllato non ha confermato tali effetti, eccetto che in pazienti che al momento dello studio non erano in trattamento con steroidi inalatori
[4]. Le linee guida NICE per la BPCO affermano che
la terapia mucolitica dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti BPCO che presentano tosse
cronica con produzione di espettorato (evidenza B).
Tali farmaci dovrebbero essere quindi proseguiti in
presenza del riscontro di una diminuzione della
tosse o delle secrezioni (evidenza D), oppure interrotti in assenza di miglioramenti dopo quattro settimane di trattamento. [12] Anche una più recente
Cochrane Review [13] che aveva rivisto i trial randomizzati sul ruolo degli agenti mucolitici nella bronchite cronica semplice e nella BPCO era giunta alla
conclusione che in questi pazienti il trattamento con
mucolitici comportava modeste riduzioni degli episodi di riacutizzazione e dei giorni totali di disabilità.
Il beneficio sembrava essere maggiore nei soggetti
con episodi di esacerbazioni frequenti o di lunga
durata e in coloro che per tale motivo avevano subito ripetuti ricoveri. I soggetti che potevano quindi
essere considerati candidati all’assunzione di questi
farmaci erano, per lo meno nei mesi invernali, i
pazienti con BPCO moderata e grave, cui non erano
già stati prescritti in precedenza steroidi inalatori.
G Bettoncelli
Mucolitici nella BPCO - Mucolytics in COPD
guida, possono rappresentare per molti pazienti un
obiettivo di fatto irraggiungibile.
I farmaci ad azione mucolitica sono utilizzati in vari
Paesi per il trattamento delle malattie infiammatorie
acute e croniche delle vie aeree associate a modificazioni della secrezione mucosa, compresa la
BPCO. L’intensità di utilizzo di tali farmaci è per altro
diversa essendo condizionata dall’opinione che
localmente prevale tra i medici circa la loro efficacia,
nonché dalle abitudini prescrittive. Questo largo utilizzo sembra soprattutto indirizzarsi agli episodi
acuti di malattia, piuttosto che essere attribuibile ad
un trattamento del paziente cronico.
Lo studio PEACE
Lo studio PEACE (Effect of carbocisteine on acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease) [14] ha inteso indagare gli effetti di un
mucolitico, la carbocisteina, sulla frequenza di riacutizzazioni in pazienti con diagnosi di BPCO. Di
questo farmaco sono da tempo noti gli effetti mucolitici, antinfiammatori e l’attività antiossidativa. Lo
studio, randomizzato, in doppio cieco, con gruppo
placebo di controllo, si è svolto in Cina ed ha coinvolto 709 pazienti nei quali la diagnosi di BPCO era
stata preliminarmente confermata mediante un test
spirometrico. Durante il periodo di osservazione, settembre 2005 - ottobre 2006, ai pazienti era consentito proseguire la terapia convenzionale per la BPCO
eventualmente già in atto, mentre l’utilizzo di steroidi sistemici, antibiotici, mucolitici o farmaci antitosse era consentito dal protocollo solo in caso di esacerbazioni. L’end point primario dello studio era
costituito pertanto dalla frequenza di esacerbazioni
osservate nell’arco di un anno. Al termine dello studio si è registrata una significativa riduzione del
numero di riacutizzazioni nel gruppo in trattamento
MRM
47s
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):46s-48s
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con carbocisteina, rispetto al gruppo placebo. Tale
risultato non è parso essere influenzato dallo stadio
di gravità della BPCO, né dall’abitudine tabagica del
paziente, né dall’utilizzo concomitante di steroidi
inalatori. Rispetto al gruppo placebo, i soggetti in
trattamento con carbocisteina hanno inoltre mostrato un miglioramento della sintomatologia rilevata
attraverso il St. George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ). Tali favorevoli riscontri si sono verificati in
assenza di un sostanziale miglioramento nella funzionalità respiratoria ed anche senza che venissero
segnalati eventi avversi di particolare importanza. La
conclusione degli Autori è che i farmaci mucolitici,
quali la carbocisteina, possono rappresentare un
utile trattamento per i pazienti con BPCO.
Post Scriptum
Forse a qualcuno interesserà anche che, a riprova
dell’interesse suscitato tra i medici dallo studio
PEACE, i lettori di Lancet hanno votato il lavoro di
Zheng e coll. come “Paper of the year 2008” [15].
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: L’autore non ha
relazioni finanziarie con un’entità commerciale che abbia interesse nell’oggetto di questo articolo.
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Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 49
Rassegna / Review
Come aiutare a smettere i fumatori affetti da
patologie respiratorie: il ruolo dello specialista
How to help patients with respiratory disease quit
smoking: the role of Chest Physicians
Stefano Nardini
UO di Pneumotisiologia, ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave. Regione Veneto
Segretario generale/tesoriere AIMAR
RIASSUNTO
Nell’approccio al controllo del fumo accanto a misure economiche o sociali, come l’aumento dei prezzi o i divieti di fumo in
ambienti pubblici, la disassuefazione occupa un posto rilevante, soprattutto perché è in grado di dare buoni risultati di salute a breve termine. Nella disassuefazione dal fumo si devono
peraltro distinguere due differenti prospettive: la prima quando la disassuefazione è offerta alla popolazione generale, la seconda quando viene prescritta a una sottopopolazione di persone già affette da malattie causate o aggravate dal fumo (cioè
cardiopatie, malattie tumorali e, naturalmente, malattie respiratorie). Il primo intervento sanitario è definibile come prevenzione primaria, il secondo come vera e propria terapia.
Ambedue questi interventi sono vantaggiosi in termini di efficacia rapportata al costo, sul piano individuale e sul piano sociale. Infatti, nel gruppo di malattie citate, la disassuefazione che oggi può anche giovarsi di farmaci molto efficaci - è una terapia causale estremamente efficace e costo-efficace. Quanto
descritto apre grandi prospettive di intervento allo specialista
pneumologo, che può intervenire sia - in una prospettiva di prevenzione primaria - sul fumo del paziente che estemporaneamente afferisce con patologia acuta (es. bronchite, broncopolmonite), sia - in una prospettiva di terapia vera e propria - sul
fumo del paziente con patologia cronica, quando quest’ultimo
riacutizza o quando pratica i controlli periodici. Sempre ricercando la continuità con il MMG, come e meglio che nell'assistenza per la patologia respiratoria di base. Tale continuità non
è sempre facile, ma esistono modalità che la rendono percorribile (vedi articolo Invernizzi a pag 59s).
Per potere svolgere il suo ruolo, lo specialista pneumologo deve conoscere le basi teoriche del fumo come condizione patologica, della relativa terapia e del suo monitoraggio nonché delle possibilità a disposizione per trattare il paziente per smettere di fumare.
ABSTRACT
In the approach to smoking control, quitting plays, alongside
social or economic measures such as price increases or a ban
on smoking in public places, an important role especially
since it can yield good results in terms of health status in the
short term. In smoking cessation, there are two different perspectives that need to be distinguished: the first when cessation is offered to the general public, the second when it is
prescribed to subjects already affected by diseases caused or
aggravated by smoking (e.g. heart disease, cancer and, naturally, respiratory diseases). While the first intervention can be
defined as primary prevention, the second is treatment in the
true sense. Both interventions are effective in relation to
cost, both at individual and social level. In fact, for the diseases cited above, smoking cessation – today supported by
highly effective drugs – is an extremely efficacious and costeffective causal treatment.
This fact opens up a wide panorama of interventions for the
Chest Physician: both within a perspective of primary prevention – in smoker patients who report with acute disease (e.g.
bronchitis, pneumonia) - and in the treatment of chronic
smoker patients when they report with an episode of exacerbation or for a periodic check-up.
The need for close interaction with the GP must not be overlooked; it is essential here even more so than in the treatment of the underlying respiratory disease. Though not
always easy, the interaction can be facilitated through various modes (see article of Invernizzi at pag 59s).
To be able to carry out their role adequately, Chest Physicians
must understand the theoretical bases why smoking is considered a pathological condition, the relative treatment and
its follow-up as well as the possibilities available for treating
patients to help them quit smoking.
Parole chiave: Cessazione, fumo, pneumologo, tabacco.
Keywords: Chest Physician, smoking cessation, tobacco smoke.
+ Stefano Nardini
UO di Pneumotisiologia, Ospedale di Vittorio Veneto, TV, ULSS 7 Sinistra Piave,
31029 Vittorio Veneto (TV), Italia
email: [email protected]
Data di arrivo del testo: 08/06/2009 – Accettato per la pubblicazione: 15/06/2009
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):49s-58s
MRM
49s
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):49s-58s
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 50
INTRODUZIONE
Lo specialista pneumologo ha innegabilmente un
ruolo centrale nel trattamento dei pazienti affetti da
malattie respiratorie. Il fumo di tabacco è la causa
principale di quasi tutte le più importanti malattie
respiratorie e concausa di molte altre. Inoltre, quando una malattia respiratoria si è stabilita, il fumo ne
causa ulteriore e più rapido aggravamento. Ne consegue che lo specialista pneumologo deve trattare il
fumo in due differenti prospettive: 1) quella preventiva primaria nella quale utilizza le occasioni offerte
dall'esercizio della sua professione (visite ambulatoriali, ricoveri per patologia acuta, consulenze per
altre specialità) per prevenire lo sviluppo di pneumopatie attraverso una precoce disassuefazione dal
fumo; 2) la prospettiva di vera e propria terapia, nella
quale l’iniziale inquadramento e i successivi controlli vengono utilizzati per curare il paziente dal fumo,
per migliorarne sia la prognosi sia la qualità di vita.
In tutti e due i casi lo specialista deve fare diagnosi e
terapia del fumo, allo stesso modo che fa diagnosi e
terapia delle altre malattie di competenza.
Per praticare gli interventi descritti lo pneumologo
deve superare in Italia alcune barriere, di formazione
personale, di organizzazione, di dotazione tecnica.
Questo articolo descriverà: 1) il rationale dell’intervento dello specialista pneumologo sul fumo dei
propri pazienti; 2) l’articolazione degli interventi
sanitari sul paziente fumatore nelle due prospettive
descritte; 3) gli strumenti tecnici e organizzativi funzionali agli interventi; 4) le strutture di rete esistenti e
auspicabili nel campo della disassuefazione.
1) Il rationale dell’intervento dello specialista
pneumologo sul fumo.
Lo specialista pneumologo deve prescrivere la
disassuefazione dal fumo e deve saperne distinguere la valenza preventiva o terapeutica, in base alla
tipologia di paziente.
Da non molti decenni allo specialista pneumologo
è ben chiaro il ruolo patogenetico del fumo in
pneumologia [1].
Fino a pochi anni fa, tuttavia, questa conoscenza ha
stimolato interventi sul piano dell’educazione sanitaria, per lo più sui giovani, piuttosto che interventi
clinici sui malati [2].
Anche in quest’ultimo campo, cioè quello clinico,
lo specialista pneumologo tende ancora a pensare
alla disassuefazione come a un intervento preventivo, di riduzione di un rischio. Conseguentemente,
troppo spesso lo specialista si accoda all’opinione
comune che quando una malattia fumo-correlata si
è instaurata il danno è oramai fatto ed è inutile, se
non addirittura controproducente, aggiungere al
carico di sofferenze della malattia anche lo stress
dello smettere di fumare. Questa non infrequente
opinione nasce dalla mancanza di un curriculum
universitario adeguato (carenza che l’Italia peraltro
condivide con molti Paesi industrializzati) [3,4],
dall’insufficiente impegno delle società scientifiche
[5] e - infine ma non meno importante - dal sostanziale disinteresse delle istituzioni.
50s MRM
Su 89 pneumologi aderenti ad un progetto di ricerca sulla disassuefazione, solo 1 riferiva di aver ricevuto formazione sul fumo durante il corso di laurea.
Degli altri, il 7% aveva avuto qualche nozione
durante il corso di specializzazione, il 66% in
seguito, di cui il 31% per mezzo di eventi formativi, mentre il 27% non possedeva alcuna formazione sull’argomento [6].
Recentemente società scientifiche sovranazionali
hanno prodotto materiale formativo cui si rimanda
per l’approfondimento della disassuefazione nei
soggetti pneumopatici [7,8].
In generale si deve però comprendere che l’approccio medico al fumo non è diverso da quello a qualsiasi altra malattia. Si prenda ad esempio l’ipertensione arteriosa. Ogni sforzo viene dedicato a diagnosticare precocemente e trattare questa condizione
patologica per prevenire eventi cardiovascolari ma
nessuno si sognerebbe di negare a un paziente iperteso la terapia antipertensiva dopo un ictus o un
infarto, col pretesto che “i danni sono già stati fatti”.
Ma, oltre a questa considerazione - per così dire
metodologica - ben altre sono le evidenze che consigliano allo pneumologo di intervenire sul fumo
dei propri pazienti, dopo aver fatto diagnosi di
malattia polmonare dovuta o aggravata dal fumo,
quali ad esempio, asma, BPCO o cancro del polmone.
Tra i soggetti affetti da asma il 25-30% fuma. Il
fumo in questa popolazione di pazienti è associato
a una bassa compliance alla terapia rispetto agli
asmatici non fumatori, riduce la sensibilità agli
effetti terapeutici degli steroidi (effetto che si osserva anche nei BPCO fumatori) [9-11] e aumenta la
probabilità di un ricovero d’urgenza rispetto ai non
fumatori [12,13].
Tra i soggetti BPCO la percentuale di fumatori varia
dal 35 a quasi il 50% (a seconda dell’età e della
gravità della malattia, essendo maggiore nei soggetti più gravi [14-16] inoltre i soggetti BPCO, hanno
un più alto tasso di CO, una maggiore dipendenza
e smettono meno dei coetanei [16,17].
La disassuefazione dal fumo nei pazienti affetti da
BPCO è, con l’ossigenoterapia a lungo termine, l’unico intervento che modifica la storia naturale della
malattia [18]. Essa normalizza il declino del FEV1
nei BPCO e riduce le crisi negli asmatici [19,20],
riduce gli episodi acuti [21] e, in definitiva, migliora la sopravvivenza [22]. D’altra parte, come detto
sopra, pazienti con asma e BPCO hanno una ridotta sensibilità ai corticosteroidi. Smettere di fumare
quasi dimezza il rischio di ospedalizzazioni nei
soggetti BPCO: su 19.709 partecipanti a uno studio
danese, con un periodo medio di follow up di 14
anni, 1.260 furono i pazienti ospedalizzati, ma
coloro che avevano smesso di fumare avevano un
rischio relativo di essere ospedalizzati di 0,57,
mentre il rischio totale di morbilità si abbassava di
circa il 40% [23].
Dopo una diagnosi di cancro del polmone, la qualità di vita è fortemente influenzata in senso negativo dall’abitudine al fumo [24] così come lo è la
sopravvivenza, che è inferiore nei fumatori rispetto
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 51
2) Gli interventi sanitari sul paziente fumatore
Qualsiasi fumatore si presenti per qualsiasi motivo
all’ambulatorio pneumologico o venga ricoverato
va indagato e trattato per la sua abitudine.
Si tenga presente che l’accesso in ospedale, soprattutto se in regime di ricovero, rappresenta un’occasione per smettere di fumare. La malattia può essere tale da impedire fisicamente di fumare e comunque quasi tutti i pazienti smettono spontaneamente
per qualche giorno in presenza di sintomi acuti.
Lo specialista non deve perdere questa occasione e
deve sfruttare il momento propizio, fornendo al
paziente gli strumenti per iniziare o continuare a
rimanere astinente. Curare il paziente fumatore per
smettere non significa tanto classificarlo, informarlo che il fumo per lui è nocivo e perciò consigliarlo
di smettere: queste sono tutte cose di senso comune ben note a chiunque, anche non sanitario.
Curare il fumatore con l’obiettivo della cessazione
completa e definitiva significa fare una diagnosi
completa (stato, stadiazione), prescrivere una terapia appropriata e completa (una terapia cioè nella
quale i farmaci siano affiancati da una terapia comportamentale) e seguire il paziente fino alla guarigione.
A causa della modesta (o nulla) formazione sull’argomento, però, c’è motivo di credere che la maggior parte degli pneumologi italiani si limiti al consiglio di smettere. Nel campione di pneumologi
citato poco sopra [6], meno del 10% trattava direttamente il paziente con farmaci per la disassuefazione e poco più del 20% avviava il paziente a un
trattamento specifico presso altra struttura competente. Più di due terzi del campione si limitava al
semplice consiglio. È invece tassativo che tutti i
fumatori vengano trattati per smettere con terapia
farmacologica e comportamentale.
Lo pneumologo può e anzi deve fornire direttamente e immediatamente la terapia farmacologica (vedi
oltre). Potrà fornire quella comportamentale direttamente o, se non ne fosse in grado, indirizzare il
paziente a strutture o organizzazioni idonee.
Esistono in rete e a stampa censimenti di ambulatori specialistici e indirizzi delle sedi locali della lega
per la lotta contro i tumori che forniscono i dati
necessari.
Tenendo presenti i due differenti scenari tracciati,
ossia quello della prevenzione e quello della terapia, ciò che differenzierà gli interventi dello pneumologo saranno la priorità dell’intervento e gli strumenti utilizzati. Nello scenario di prevenzione primaria, si può trattare il paziente con il metodo delle
5 A [38]. Il paziente va inquadrato con una corretta anamnesi, ovvero chiedendo al paziente se fuma
(prima “A”= ASK). Va quindi raccomandato di smettere (ADVISE), saggiando la disponibilità del
paziente a smettere subito (ASSESS). La percentuale
dei pazienti che intendono smettere quando ciò
viene loro proposto (motivazione a smettere) è
variabile, in genere però superiore a uno su cinque.
A costoro si fornirà una terapia comportamentale
e/o farmacologica (ASSIST). Il paziente verrà quindi
inserito in una serie di controlli a distanza (ARRANGE) che possono far parte dei controlli propri della
condizione patologica per la quale il paziente si è
presentato all’attenzione dello pneumologo, oppure esserne indipendenti.
S Nardini
Il ruolo dello specialista pneumologo nella disassuefazione dei pazienti pneumopatici - The role of Chest Physicians in helping respiratory patients to quit smoking
ai non fumatori, sia nel tumore non a piccole cellule [25] sia nel microcitoma. Tra i soggetti affetti da
quest’ultima patologia è stato evidenziato che la
mediana di sopravvivenza (per esempio fumatori
vs. fumatori attuali) era di 18 contro 13,6 mesi, con
una sopravvivenza a 5 anni più che doppia, rispettivamente di 8,9% contro 4%, (p = 0,0017) [26].
Da molto tempo si sa che l’abitudine al fumo è un
importante fattore di rischio per complicanze polmonari postoperatorie in seguito ad interventi di
chirurgia toracica [27-29]. Ciò va tenuto presente in
tutti i pazienti che debbono sottoporsi a un intervento chirurgico. Per chi non può usufruire di intervento chirurgico, è il caso di ricordare che non
fumare nel corso dei periodi di trattamento con
radioterapia permette una migliore ossigenazione
tissutale (per minor presenza di carbossiemoglobina nel sangue), quindi anche delle cellule tumorali, e conseguentemente una maggior efficacia della
radioterapia stessa [30]. Altrettanto consolidata è la
nozione che nei soggetti neoplastici continuare a
fumare influenza negativamente la sopravvivenza.
Il rischio di un secondo tumore (questa volta polmonare) aumenta, nei pazienti trattati per linfoma
di Hodgkin, di 6 volte nei fumatori tra 1 pack year
e 10 pack year. Tale rischio è triplicato per chi ha
fumato anche durante le terapie rispetto a chi ha
smesso di fumare [31,32]. In generale in tutti i
pazienti, ma soprattutto in quelli affetti da cancro
del polmone, la disassuefazione non solo migliora
la prognosi a breve termine, ma garantisce anche
una migliore qualità di vita, una maggiore sopravvivenza a lungo termine e un minore rischio di recidive [33,34].
Pazienti affetti da tumore polmonare non a piccole
cellule che smettono di fumare dopo la diagnosi
mantengono un migliore performance status a 6 e
12 mesi, indipendentemente da stadiazione, età,
sesso, razza, comorbilità e tipo di trattamento cui
sono sottoposti, rispetto a coloro che continuano a
fumare [35].
In campo oncologico, le evidenze sono tali che le
linee di guida dell’ACCP di follow up e sorveglianza dei pazienti con cancro del polmone includono
la disassuefazione dal fumo come intervento terapeutico in base a evidenze classificate come di
grado A [36]. A fronte di questi sicuri benefici, la
disassuefazione dal fumo nei soggetti pneumopatici è stata studiata relativamente meno che nei soggetti sani. Pur con tali limitazioni, gli studi esistenti
- per lo più realizzati con terapia sostitutiva con la
nicotina (NRT) - hanno ottenuto risultati comparabili a quelli ottenuti nei fumatori sani con un profilo di sicurezza sostanzialmente sovrapponibile.
Semmai, in questo gruppo di pazienti, una maggiore intensità di intervento con frequenti follow up
prolungati nel tempo sembra garantire migliori e
stabili risultati [37].
MRM
51s
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):49s-58s
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 52
Nello scenario “terapeutico”, ossia nello scenario
del fumatore malato di malattia cronica fumo- correlata, la disassuefazione è una misura essenziale,
parte integrante del trattamento e come tale va fornita a tutti i pazienti fumatori. Ferma restando la
necessità di un inquadramento completo, il paziente andrà comunque trattato. I fumatori malati di
malattie respiratorie hanno urgente bisogno di
smettere e devono essere assistiti continuativamente con valutazione regolare dello stato di fumatore,
uso di terapia farmacologica e fornitura di supporto
comportamentale. In linea di massima, i farmaci
NRT, vareniclina o bupropione) riducono i sintomi
della astinenza, mentre la terapia cognitivo-comportamentale, modificando gli schemi di comportamento, rafforza la motivazione a smettere e riduce
la spinta a continuare a fumare.
Tutti i fumatori pneumopatici dovrebbero essere
testati per il fumo almeno due volte l’anno, meglio
a ogni controllo programmato per la malattia di
base. Il controllo deve comprendere un marcatore
biologico di fumo (va bene il CO, la COHb o la
cotinina). I pazienti che accettano di tentare la
disassuefazione debbono essere immediatamente
assistiti per questo con la prescrizione di farmaci
per smettere e di terapia comportamentale, tenendo
presente che la prescrizione della disassuefazione e
il suo monitoraggio debbono essere strettamente
collegati alla prescrizione e il monitoraggio delle
terapie propriamente “respiratorie”. Se il paziente
pneumatico non accetta di tentare di smettere subito, lo pneumologo deve usare la NRT per ridurre il
numero di sigarette fumate di almeno la metà. In
genere quasi tutti i pazienti sono disponibili a questo ultimo approccio; per coloro che non vogliono
né smettere né ridurre, lo pneumologo deve promuovere un tentativo, anche utilizzando i controlli della
funzione respiratoria come leva motivazionale.
3) Gli strumenti tecnici e organizzativi funzionali
agli interventi
Non diversamente da qualsiasi altra malattia, anche
per la malattia-fumo, l’approccio medico è costituito dalla diagnosi, dalla terapia e dal successivo controllo.
Diagnosi
La diagnosi di malattia fumo è costituita dal riconoscimento del fumatore attivo e dalla stadiazione
della malattia stessa. La diagnosi della presenza
della malattia si basa sulla anamnesi (raccolta, se
necessario, anche dal coniuge o dai familiari) tanto
quanto sulla presenza di segni clinici obiettivi che
il medico deve imparare a considerare. Colorazioni
anomale sia dei denti che delle dita della mani,
odore di fumo sugli abiti o sugli effetti personali,
alterazioni del trofismo della cute del volto, sono
tutti segni obiettivi utili.
Conferme dei dati raccolti con l’anamnesi e l’esame obiettivo sono costituite dalla misurazione di
marcatori biologici del fumo. Il più usato è la misurazione del monossido di carbonio, ottenuta sia per
via cruenta (mediante emogasanalisi), sia per via
52s MRM
incruenta (CO esalato). Una misurazione equivalente o superiore a 10 ppm nel CO espirato consente - se si escludono avvelenamenti acuti da monossido di carbonio - di affermare la condizione di
fumatore di un paziente, valori inferiori a 7 affermano il non-fumo.
Può essere utilizzata anche la cotinina (sierica o
urinaria) principale metabolita della nicotina, un
valore della quale, se inferiore a 15 µg/mL è considerata affermativa di non fumo, mentre se superiore
a
200 µg/mL, qualifica senza dubbi il fumatore.
La stadiazione della malattia consiste nel determinare innanzitutto il grado di dipendenza dalla nicotina e successivamente la priorità che la cessazione
riveste in quel particolare paziente. La dipendenza
dalla nicotina viene misurata, oltre che sugli stessi
marcatori biologici (CO e cotinina) e sull’anamnesi, anche sull’uso del questionario di Fagerström
[39] Tabella I (vedi a pag 53s).
Il questionario, autocompilabile, fornisce un punteggio numerico. La lettura è la seguente: da 0 a 2:
lieve dipendenza; 3 o 4: media dipendenza; 5 o 6:
forte dipendenza; da 7 a 10: dipendenza molto
forte. La media per la popolazione italiana è intorno a 3,0. Se non si vuole o non si ha modo di utilizzare il test completo, due domande sono sufficienti per stabilire la nicotino dipendenza: 1) quante sigarette fuma al giorno? 2) a che distanza temporale dal risveglio si accende la prima sigaretta? La
dipendenza è tanto più alta quanto maggiore è il
primo valore e quanto minore il secondo [40]. Al
termine dell’inquadramento diagnostico, il medico
conosce la condizione di fumatore del proprio
paziente e ne ha stimato la gravità.
Tuttavia, è stato già sottolineato che, anche se tutti
coloro che fumano debbono essere aiutati a smettere, non tutti hanno la stessa necessità di ottenere
questo obiettivo subito. Considerati i due scenari
descritti, se il paziente fumatore è giovane, sano,
senza patologie o co-patologie va bene l’intervento
delle 5 “A” come descritto sopra.
Se il paziente fumatore è invece malato di malattia
causata o aggravata dal fumo o possiede altri fattori di rischio, la priorità è ottenere la disassuefazione
e, indipendentemente dalla motivazione a smettere, lo specialista si deve occupare di far smettere di
fumare il paziente. Sulla base di queste valutazioni,
il medico decide quale terapia fornire e con quale
intensità, con l’obiettivo di far smettere di fumare
completamente e definitivamente.
Terapia
Per assistere il fumatore per smettere di fumare esistono trattamenti efficaci e sicuri. Il rationale della
terapia è costituito dal fatto che fumare è una
dipendenza sia fisica (farmacologica) sia psicologica (comportamentale) [41], la terapia per smettere
di fumare deve quindi affrontare e risolvere due
problemi del paziente: la sindrome da astinenza
(provocata dalla dipendenza fisica) e la recidiva
(legata al “conflitto” tra la motivazione a mantenere l’astinenza e il desiderio di ricominciare a fuma-
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tabacco non fumato (masticato oppure inalato attraverso il naso) [49]. Ai successivi controlli si potrà
riproporre la disassuefazione.
La terapia farmacologica
La terapia farmacologica è efficace e giunge a più
che raddoppiare le possibilità di guarigione dal
fumo del paziente fumatore [50]. Seppur meno studiata, la terapia per smettere di fumare è stata utilizzata anche in soggetti affetti da malattie respiratorie croniche [51].
Tre sono oggi i farmaci che vengono impiegati in
prima linea nella disassuefazione. Due sono farmaci “etici” (vareniclina e bupropione) e uno - la nicotina sostitutiva (NRT) nelle sue varie forme - è un
prodotto “da banco” (“OTC”, in inglese, acquistabile senza ricetta medica). Dei tre, il farmaco più efficace è risultato essere la vareniclina che, rispetto al
placebo, fornisce più del doppio di probabilità di
giungere alla disassuefazione definitiva (OR= 2,55).
Il bupropione a rilascio controllato è meno efficace
sia delle vareniclina sia di alcune forme di NRT
(segnatamente spray nasale inalatore), ma complessivamente i risultati positivi a un anno sono sempre più
che doppi rispetto al placebo (OR 2,12, 2,37 e 2,18
rispettivamente). Le altre forme di NRT (compresse,
cerotti e gomme) hanno un’efficacia solo lievemente
inferiore (2,06, 1,88 e 1,65 rispettivamente) [50]. La
terapia farmacologica va perciò sempre prescritta a
coloro che fumano più di 10 sigarette al giorno, scegliendo il farmaco più adatto. Per chi fuma meno
sono indicate le forme “al bisogno” di NRT (v. oltre).
La vareniclina
Come detto, è il farmaco più efficace in assoluto. Si
tratta di un agonista parziale delle sottopopolazioni
di recettori neuronali nicotinici composti dalle
subunità alfa4 e beta2. Come agonista parziale,
dotato di affinità maggiore rispetto alla nicotina per
i recettori relativi, la vareniclina è in grado sia di
TABELLA I: IL TEST DI FAGERSTRÖM PER VALUTARE LA DIPENDENZA ALLA NICOTINA (FTQ)
Domanda
Risposta
Punteggio
1) Quanto tempo dopo essersi svegliato/a fuma la prima sigaretta?
entro 5 minuti
tra 6 e 30 minuti
tra 31 e 60 minuti
dopo 60 minuti
3
2
1
0
2) Trova difficile astenersi dal fumo dove è proibito fumare?
sì
no
1
0
3) Quale sigaretta Le dispiacerebbe maggiormente non fumare?
la prima del mattino
qualsiasi altra
1
0
4) Quante sigarette fuma al giorno?
10 o meno
tra 11 e 20
tra 21 e 30
31 o più
0
1
2
3
5) Fuma più frequentemente durante le prime ore del mattino
dopo il risveglio che durante il resto della giornata?
sì
no
1
0
6) Fuma anche quando è così malato da dover trascorrere
a letto la maggior parte della giornata?
sì
no
1
0
S Nardini
Il ruolo dello specialista pneumologo nella disassuefazione dei pazienti pneumopatici - The role of Chest Physicians in helping respiratory patients to quit smoking
re). La terapia serve per ridurre l’impatto dell’astinenza e per rinforzare la motivazione a smettere e
ridurre quella a ricominciare; schematicamente si
può dire che per lo più il primo risultato viene ottenuto con i farmaci mentre il secondo con l’intervento comportamentale. Ambedue le terapie sono
efficaci da sole, rispetto al “placebo”, ma se vengono utilizzate insieme hanno effetto sinergico [42].
Nel successivo paragrafo verrà delineata dettagliatamente la terapia farmacologica con qualche
cenno di terapia comportamentale. Prima di tutto
però è bene capire come si deve interagire con un
paziente “respiratorio” che non intenda intraprendere subito, nonostante l’aiuto offerto dallo pneumologo, un tentativo di disassuefazione completa.
Se il paziente non intende iniziare subito il tentativo di disassuefazione è proponibile - come sopra
accennato - l’approccio di “riduzione per smettere”. Se anche questo non fosse accetto o non si rivelasse efficace, resta sempre l’opzione della “riduzione del danno”.
Con la prima opzione, si propone al paziente una
riduzione progressiva in vista dell’obiettivo della
disassuefazione definitiva, in tal modo si reclutano
anche molti fumatori altrimenti non eligibili a un
trattamento di disassuefazione [43].
La riduzione è definita come una diminuzione nel
numero di sigarette fumate al giorno di almeno la
metà. Tale obiettivo è stato scelto in via del tutto
arbitraria e va comunque confermato con la misurazione dei parametri biologici citati [44,45],
tenendo presente che in questi pazienti il dosaggio
della cotinina servirà a tarare la NRT e non a confermare la riduzione [46].
Con la seconda opzione - di riduzione del danno il paziente continua a introitare nicotina, anche per
tutta la vita, ma le conseguenze negative sulla salute vengono ridotte perchè la modalità di assunzione non è il fumo [47,48]. Oltre al consumo dei prodotti di NRT, si possono utilizzare altre forme di
Tratto da [7].
MRM
53s
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009;4(suppl.3):49s-58s
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evocare alcuni degli effetti della nicotina (riducendo i sintomi dell’astinenza e il desiderio di fumare),
sia di ridurre gli effetti si stimolazione della nicotina stessa (rendendo molto meno soddisfacente il
fumo e riducendo la dipendenza) [52-54].
La dose terapeutica di 1 mg per due volte al dì
viene raggiunta con gradualità nel corso di una settimana. Da questo momento in avanti, il paziente
può smettere di fumare continuando poi il trattamento per 12 settimane. Il farmaco è ben tollerato:
i più comuni effetti avversi sono stati: nausea (il più
frequente), cefalea, flatulenza e sogni anomali.
Alcuni di questi effetti si sono rivelati meno frequenti che con i farmaci di confronto (NRT e
bupropione) e comunque meno pazienti hanno
interrotto il trattamento con vareniclina (10%)
rispetto al gruppo trattato con bupropione (14%)
[52-54]. La nausea è stata per lo più da lieve a moderata e per solito è migliorata con la continuazione
della terapia.
La vareniclina può essere somministrata per un
tempo superiore allo standard di 12 settimane, ottenendo percentuali maggiori di cessazione definitiva
a un anno (43,6% contro il 36,9% - p = 0,02) [54].
Ad oggi, sono stati pubblicati 6 studi randomizzati
e controllati su vareniclina (per complessivi circa
5000 pazienti), dei quali 3 hanno confrontato direttamente il farmaco con il bupropione. In tutti gli
studi vareniclina ha dimostrato maggiore attività
non solo rispetto al placebo, ma anche rispetto al
farmaco di riferimento, con un minore rischio di
effetti collaterali gravi [55] (Figura 1).
Il farmaco viene venduto in due distinte confezioni.
Quella iniziale, che serve per le prime due settimane di trattamento e contiene 11 pillole da 0,5 mg e
14 pillole da 1 mg, prevede la somministrazione di
una pillola da 0,5 mg al giorno per i primi 3 giorni
e poi due pillole da 0,5 mg al giorno per 4 giorni.
In seguito una pillola da 1 mg due volte al giorno dopo mangiato - per una settimana. Si passa poi
alla confezione da 56 pillole da 1 mg che serve a
continuare il trattamento per quattro settimane; la
durata completa del trattamento è di 12 settimane.
La terapia sostitutiva con nicotina (NRT)
Si tratta del “farmaco” utilizzato da più tempo nato allo scopo di rimpiazzare la nicotina ottenuta
dalle sigarette, senza i prodotti dannosi della
combustione - riducendo in tal modo i sintomi da
astinenza dovuti alla cessazione. Più di cento studi
randomizzati controllati hanno mostrato che la
NRT in tutte le sue forme (gomme da masticare,
cerotti transdermici, inalatori orali, spray nasali,
compresse sublinguali e pastiglie) è efficace, con
un odd ratio medio tra le varie forme di 1,8 (intervallo di confidenza per il 95% tra 1,7 e 1,9) a favore della NRT contro il placebo. NRT è ben tollerata: gli effetti collaterali più comuni sono irritazioni
locali dovute appunto alla nicotina, come ad esempio irritazione cutanea con i cerotti, o irritazioni
della mucosa orale o faringea con le formulazioni
orali, irritazioni che generalmente si riducono o
scompaiono in pochi giorni con l’uso.
Utilizzandola da sola per 3 mesi si aumentano i
tassi di astinenza del 7% a 6 e 12 mesi.
Aggiungendo un supporto comportamentale alla
NRT, il tasso di astinenza aumenta di un ulteriore 78%. Complessivamente, nella metanalisi Cochrane
[56], il tasso di astinenza a un anno é stato del 17%
per la NRT e del 10% per il gruppo di controllo.
La dose da prescrivere di NRT varia a seconda del
grado di dipendenza. La somministrazione può
essere continuata oltre i tre mesi se sulla base della
sintomatologia il paziente viene giudicato come
ancora dipendente dalla nicotina e può essere invece sospesa se il fumatore inizia nuovamente a
fumare [53,57]. Una recidiva precoce nel trattamento con NRT é predittiva di fallimento della
disassuefazione. Anche se la scelta della forma farmaceutica di NRT può essere lasciata al fumatore,
dato che, come detto, alcune formulazioni di NRT
sono più efficaci di altre, la terapia può essere guidata dal medico, che ne può combinare due formulazioni diverse: questa terapia combinata migliora i
risultati a breve termine avvicinando l’efficacia di
NRT a quella di vareniclina.
FIGURA 1: METANALISI DELL’EFFICACIA DEI FARMACI PER SMETTERE DI FUMARE
Farmacoterapia
Odds ratio (95% Crl)
Bupropione
2,12 (1,76-2,56)
Gomme alla nicotina
1,65 (1,37-2,01)
Inalatore alla nicotina
2,18 (1,38-3,45)
Spray nasale alla nicotina
2,37 (1,57-3,60)
Cerotti alla nicotina
1,88 (1,60-2,22)
Compresse alla nicotina
2,06 (1,47-2,87)
Vareniclina
2,55 (1,99-3,24)
Favorisce
placebo
0,2
Favorisce
trattamento
1,0
Odds ratio (95% Crl)
Tratto da [50] mod.
54s MRM
7,0
Suppl. MRM GPS June 03_09.def:Layout 1 29/06/09 14:46 Pagina 55
Il Bupropione a rilascio controllato
Si tratta di un farmaco antidepressivo (un aminochetone) efficace anche per la disassuefazione nei
fumatori che fumano più di 10 sigarette al giorno e
che sono motivati a smettere [60,61]. Il farmaco
riduce l’attività dei neuroni che rilasciano dopamina e conseguentemente può disattivare i circuiti
della ricompensa (coinvolti nella dipendenza) e
ridurre il craving. Il bupropione a rilascio controllato (SR) è efficace per i fumatori che tentano di smettere di fumare: in particolare quelli che non possono tollerare la NRT, o che preferiscono un trattamento non nicotinico o che sono reduci da un fallimento di un tentativo per smettere attuato con
NRT [62,63]. La dose standard di 150 mg due volte
al dì viene raggiunta gradualmente: si inizia con
150 milligrammi al giorno per la prima settimana,
successivamente aumentandoli a 300 milligrammi
al giorno; il paziente può fumare fino al giorno fissato per smettere, di solito una settimana dopo l'inizio del trattamento. Si può anche utilizzare una dose
di mantenimento ridotta (150 milligrammi al giorno)
se i pazienti sono anziani, o nefropatici o epatopatici
o se hanno un peso corporeo inferiore a 45 chili. La
durata ottimale del trattamento è compresa fra 7 e
12 settimane. Come detto in apertura di paragrafo,
il bupropione a rilascio controllato è un farmaco
etico, che necessita di ricetta medica.
I più comuni effetti collaterali sono disturbi del
sonno e secchezza delle fauci. Un effetto grave ma
raro (inferiore a uno su mille) è costituito dalle convulsioni. Controindicazione assoluta al suo uso è
pertanto una storia di epilessia, come anche di anoressia e bulimia. Lo si deve usare con cautela in
pazienti che, per co-patologie o assunzione di farmaci, abbiano un abbassamento della soglia convulsivante (anamnesi di trauma cranico, etilismo,
diabete in trattamento farmacologico, terapia steroidea sistemica o aminofillinica). Inoltre il farmaco
interagisce con anti-depressivi, antiaritmici e antipsicotici e non va somministrato insieme a un inibitore della monoamino ossidasi (si facciano passare
almeno due settimane tra la fine del trattamento con
tale farmaco e l'inizio di quello con bupropione).
L'efficacia clinica del bupropione SR è stata dimostrata sia su fumatori nella popolazione, sia su
pazienti affetti da BPCO, su questi ultimi con un
profilo di sicurezza analogo a quello dei fumatori
“sani” [64].
Anche il trattamento con bupropione a rilascio controllato dovrebbe essere accompagnato da un programma di supporto motivazionale che fornisca
informazioni supplementari sulla disassuefazione e
sulla prevenzione delle recidiva.
Trattamenti di seconda linea
La nortriptilina, antidepressivo triciclico, è efficace
per la disassuefazione dal fumo: OR di 2,8 (95% CI
1, 7-4, 6) per il tasso di cessazione a un anno per la
nortriptilina contro placebo alla dose di 75-150
milligrammi al giorno. Il farmaco ha però molte
controindicazioni e provoca frequentemente effetti
collaterali importanti, quali disturbi della conduzione cardiaca e ipotensione ortostatica. Esistono
anche altri farmaci, ma le evidenze a sostegno di un
loro utilizzo nella pratica quotidiana sono molto
deboli [65].
4) Le strutture di rete esistenti e auspicabili nel
campo della disassuefazione
Come detto, una delle maggiori difficoltà che sono
di ostacolo allo specialista pneumologo nell’intervento di disassuefazione sui propri pazienti è la formazione professionale e la mancanza di pratica
operativa. Lo specialista deve fare ogni sforzo per
imparare a gestire gli pneumopatici fumatori, così
come ogni cardiologo sa gestire l’ipertensione
arteriosa. Un’altra difficoltà è la scarsa dimestichezza con le tecniche comportamentali e, in generale,
con l’assistenza psicologica. Per lo pneumologo è
anche difficile far riferimento a figure professionali
“istituzionali”, dato che raramente sono disponibili
psicologi in ambito ospedaliero. Pertanto, la gestione dei pazienti fumatori passa anche attraverso la
conoscenza delle strutture specializzate esistenti
sul proprio territorio, che possono fornire un supporto, soprattutto comportamentale. Singole figure
di professionisti con formazione psicologica possono essere acquisite, magari per un certo numero di
ore alla settimana, da altre strutture della AULSS: in
alcuni casi, operatori dei Servizi per le
Tossicodipendenze offrono assistenza ai fumatori.
In molte zone esistono ambulatori specialistici per
smettere di fumare. Di questi, un censimento
aggiornato è fornito dall’Osservatorio Fumo-AlcolDroga dell’Istituto Superiore di Sanità, che elenca
oltre 200 ambulatori specialistici per smettere di
S Nardini
Il ruolo dello specialista pneumologo nella disassuefazione dei pazienti pneumopatici - The role of Chest Physicians in helping respiratory patients to quit smoking
Controindicazioni relative all’uso di NRT sono le
malattie cardiovascolari, l’ipertiroidismo, il diabete
mellito, l’ulcera peptica e stati di grave insufficienza renale o epatica. Tuttavia è stato dimostrato che
la NRT può essere data in tutta sicurezza in caso di
malattia coronarica; inoltre essa dovrebbe essere
prescritta in tutti i casi nei quali smettere di fumare
è uno dei più importanti fattori in grado di influenzare la prognosi. Nel caso di donne in gravidanza o
allattamento si dovrebbe sempre fare un bilancio
costi-benefici dell’uso di NRT, tenendo presente il
fatto che continuare a fumare fornisce alla donna
più nicotina della NRT.
NRT è stata studiata anche nei soggetti affetti da
BPCO e altre patologie respiratorie [58,59], dimostrandosi attiva e ben tollerata. Il già citato Lung
Health Study ha dimostrato un tasso di cessazione
elevato nel gruppo trattato rispetto al trattamento
usuale 35% a un anno e 22% a 5 anni, contro il 10
e 5% rispettivamente. Questo studio ha tra l’altro
confermato che la disassuefazione dal fumo riduce
significativamente sia il declino del FEV1 dovuto
all’età sia la mortalità.
Complessivamente, questo approccio a lungo termine ha dimostrato che programmi di disassuefazione intensivi e ripetuti possono ottenere tassi di
cessazione elevati nel lungo periodo in fumatori
con lieve ostruzione delle vie aeree.
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fumare (http://www.iss.it/ofad/) di natura pubblica e
un po’ meno di cento ambulatori della Lega italiana per la lotta contro i tumori.
Il paziente al quale lo specialista pneumologo ha
prescritto i farmaci per smettere di fumare potrà
essere appoggiato a un tale centro per la parte
“comportamentale”. Una valida alternativa è fornire indicazioni al paziente per navigare i siti internet
che forniscono aiuti comportamentali.
Alcuni farmaci forniscono questi aiuti come corollario della terapia, è il caso del Niquitin CQ
(http://www.niquitin.co.uk/ disponibile solo in lingua inglese) oppure di Nicorete (http://www.nicorete.it/) che invece è disponibile in italiano e accoglie
un forum di fumatori che presentano e discutono le
loro esperienze.
Per la vareniclina è disponibile un programma in
italiano, accessibile su internet, che si chiama
Liferewards (http://www.pfizer.it/cont/pfizer-italiacartelle-stampa/elenco/0803/2813/il-programmaliferewards.asp). Si tratta di un programma di sostegno - costruito attorno alle abitudini collegate al
fumo e allo stile di vita del singolo fumatore - che
funziona come un "consigliere virtuale". Esso è
accessibile gratuitamente ai pazienti in trattamento
con vareniclina.
Lo specialista che non può o non vuole fornire direttamente assistenza comportamentale può inoltre fornire consigli comportamentali attraverso opuscoli.
Un altro ausilio, infine, è costituito dal telefono
verde contro il fumo (TVF) dell’Istituto Superiore di
Sanità dell'Osservatorio Fumo, Alcol e Droga
dell'ISS (http://www.iss.it/ofad/serv/cont.php?id=
38&lang=1&tipo=7). Componendo il numero 800
554 088 il paziente riceve una consulenza anonima e gratuita, dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle
16.00. Nella consulenza è compreso anche un
counselling personalizzato. Lo specialista pneumologo che non sia in grado di fornire direttamente
terapia comportamentrale può tranquillamente affidarsi agli approcci descritti che sono stati recentemente classificati come efficaci da una metanalisi
di quasi trecento lavori scientifici [66].
CONCLUSIONI
Lo specialista pneumologo ha un ruolo centrale nel
trattamento dei pazienti affetti da malattie respiratorie e il fumo occupa un ruolo altrettanto centrale
nella genesi e nell’aggravamento di queste ultime.
Lo specialista pneumologo non può quindi non
curare il fumo del proprio paziente, sia in prospettiva preventiva, se si sta occupando di un caso
“acuto”, sia in prospettiva terapeutica, se si sta
occupando di un caso cronico (BPCO, oncologico,
asmatico). In questi ultimi pazienti, infatti, far smettere di fumare migliora durata e qualità della vita ed
è pertanto una misura terapeutica fondamentale e
irrinunciabile da integrare nel protocollo di assistenza già in atto.
Per far smettere di fumare lo specialista pneumologo
prescriverà i farmaci riconosciuti efficaci e più indicati secondo le caratteristiche del paziente e fornirà la
terapia comportamentale - direttamente, se in grado,
o indirizzando il paziente a strutture o assistenza “a
distanza” qualificate oppure a un'autogestione.
Il controllo dell’esito della terapia per smettere di
fumare (che si deve avvalere anche di indicatori biologici obiettivi) dovrà essere inserito nel protocollo di
controllo della patologia respiratoria di base.
L’impegno nella direzione evidenziata in questo articolo porterà a un miglioramento della qualità di vita
e a un aumento della speranza di vita nelle popolazioni di pazienti affetti da malattie respiratorie.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: L' Autore è
stato consulente di aziende farmaceutiche che producono
medicinali per la disassuefazione.
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Rassegna / Review
Come aiutare a smettere i fumatori affetti da
patologie respiratorie: il ruolo del medico di
medicina generale e della rete degli operatori
How to help patients with respiratory disease quit
smoking: the role of GPs and of the network of
healthcare professionals
Giovanni Invernizzi
Medico di Medicina Generale, Unità Operativa per la Prevenzione dei Danni da Fumo, Istituto Nazionale
dei Tumori/SIMG-Società Italiana di Medicina Generale, Milano
RIASSUNTO
L’intervento del medico di medicina generale (MMG) nella disassuefazione dal fumo riveste un’importanza particolare grazie al vasto osservatorio che questa professione rappresenta e
alla conoscenza della storia clinica di ciascun assistito. In particolare il MMG può individuare con facilità i fumatori affetti da
patologie respiratorie ed intraprendere le iniziative più idonee
per facilitare la cessazione dal fumo, che in questi pazienti rappresenta una vera e propria terapia per la malattia di fondo.
Tuttavia c’è tuttora molto da migliorare per quanto riguarda la
competenza e l’efficienza del MMG in materia, a causa della
mancanza di un insegnamento accademico specifico e di problemi organizzativi in medicina generale. La creazione di una
rete degli operatori della prevenzione è una soluzione che molti si attendono, grazie alla quale l’assistenza per questo tipo di
patologia - la dipendenza da tabacco - potrebbe avere un notevole impulso.
Parole chiave: Cessazione fumo, medico di famiglia, tabacco.
ABSTRACT
GPs have a pivotal role in helping respiratory patients to quit,
due to the manifold contacts with the population, the knowledge of the clinical history of every patient, and the effectiveness of their advice. However, there are substantial barriers to this advice being incorporated routinely into primary
care consultations because knowledge in smoking cessation
is still to be improved, and because of organizational and
administrative problems. GPs collaboration as a part of a network of education and prevention professionals could be the
next step to tackle tobacco dependence more efficently.
Keywords: GPs, smoking cessation, tobacco smoke.
INTRODUZIONE
Il medico di medicina generale (MMG) ha un ruolo
centrale nella prevenzione del tabagismo, in virtù del
grande numero di contatti quotidiani con i fumatori
e dell’efficacia dei suoi consigli. Si calcola che la
maggioranza dei fumatori incontri il proprio medico
almeno una volta all’anno. Questa ragguardevole
occasione di prevenzione purtroppo non viene
ancora sfruttata pienamente, a causa di molte barriere che ostacolano la performance del MMG in questo compito. Questo articolo si propone di esaminare gli elementi caratterizzanti dell’intervento del
MMG: 1) le conoscenze necessarie in materia; 2) gli
obiettivi delle cessazione dal fumo in medicina
generale; 3) la struttura organizzativa necessaria e gli
strumenti per un intervento efficace; 4) le reti per la
disassuefazione e il MMG: possibilità di integrazione
e punti critici; 5) come superare gli ostacoli che si
oppongono a un intervento di prevenzione efficace.
Le conoscenze necessarie in materia
A causa della mancanza di un curriculum accademico e nonostante l’impegno delle società scientifiche
dei medici di famiglia in collaborazione con quelle
degli pneumologi, i MMG sono tuttora privi di un
+ Giovanni Invernizzi
Via Della Michela, 17 - 23020 Prata (SO), Italia
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Data di arrivo del testo: 30/03/2009 – Accettato per la pubblicazione: 03/06/2009
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bagaglio di competenze sufficiente per essere pienamente operativi nella cessazione dal fumo. Lo dimostra un recente sondaggio tra i MMG lombardi, che
esprimevano la necessità di ulteriori possibilità di formazione specifica [1], analoga alla situazione degli
specialisti pneumologi [2] e a quella in campo europeo [3].
Dato che entrambe le categorie hanno utilizzato una
serie di strumenti di comunicazione considerati validi, come corsi ECM, workshop, linee guida, raccomandazioni, è evidente che manca ancora quella
consapevolezza necessaria per diventare operativi
quotidianamente, se solo poco più del 50% dei
MMG raccoglie nelle cartelle cliniche dei propri
pazienti l’informazione rispetto all’abitudine al fumo
[4]. Forse è necessario puntare almeno sull’intervento di cessazione diretto ai fumatori affetti da patologie fumo correlate, come auspicano le linee guida
della task force dell’European Respiratory Society
[5], e le raccomandazioni stilate congiuntamente da
MMG e specialisti pneumologi italiani [6], per estendere poi l’intervento a tutti i fumatori.
Avere letto che il 25-30% degli asmatici è fumatore
e che i fumatori asmatici hanno una bassa compliance con la terapia rispetto agli asmatici non fumatori
e sono a più alto rischio di ricovero d’urgenza, non
può lasciare indifferente un medico [2,7,8]. Così
come il fatto che il 50% dei pazienti BPCO fuma e
che l’unica terapia capace di modificare la storia
naturale della malattia è la cessazione dal fumo
[9,10].
Una revisione periodica dei propri archivi incrociando “asma” e “bronchite” con “fumo” potrebbe essere un ottimo esercizio motivazionale per un MMG.
Così come ripensare ai propri pazienti in ossigeno
terapia lungo-termine: quanti di loro continuano a
fumare? Nella mia personale esperienza, naturalmente molto limitata dal punto di vista numerico, 2
su 5, cioè il 40%: ho fatto tutto il possibile per farli
smettere? Penso di no. È vero che si tratta di soggetti
“recalcitranti”, ma è anche vero che programmi di
cessazione adeguati sono efficaci nei pazienti respiratori [5]: forse la rete degli operatori dovrebbe funzionare meglio, comunque è una riflessione utile per
tutti.
Gli obiettivi delle cessazione dal fumo in medicina
generale
Chi deve trattare il MMG? Tutti i fumatori e le fumatrici? Sì. Quasi un intervento di popolazione. Sembra
un compito impari data la prevalenza del fumo tra gli
assistiti, circa 350 per un massimalista: ma “trattare”,
in medicina di famiglia, significa anche semplicemente chiedere ad ogni visita “Lei fuma?”, e registrare la risposta. È già un messaggio, un ultraminimal
advice. Significa che il medico si interessa al problema, il paziente lo percepisce, ne tiene conto, mentre
torna a casa si interroga sulla sua abitudine. Così si
realizza un passaggio comunicativo che può rappresentare una spinta motivazionale decisiva.
Meglio, ovviamente, se il MMG riesce a fare “counseling”, dedicando una decina di minuti al problema, utilizzando lo schema delle 5 “A” [11]. Certo
l’impegno per il MMG si accresce, molti di noi
hanno risorse organizzative insufficienti e non tutti
gli assistiti fumatori ricevono l’intervento completo
delle 5 “A”. Qui si ripresenta il problema delle categorie a rischio, cioè i fumatori con patologie, per i
quali il MMG dovrebbe dare il massimo dell’intervento a sua disposizione: dedicare i fatidici 10 minuti per chiedere se il paziente fuma (ASK), raccomandare di smettere (ADVISE), chiedere se è intenzionato a smettere (ASSESS), proporre una terapia comportamentale e/o farmacologia (ASSIST), infine ARRANGE, stabilire come fare: dedicando al paziente
incontri successivi, se il MMG ha acquisito esperienza sufficiente nei percorsi di cessazione, oppure
inviandolo al Centro antifumo dell’ASL.
TABELLA I: POSSIBILI MODALITÀ OPERATIVE PER LA SMOKING CESSATION DA PARTE DEL MMG IN BASE ALLE
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI DEL FUMATORE
Livello di dipendenza
Livello di rischio individuale
Moderato
Elevato
Grave
No patologie in atto
Malattie respiratorie,
cardiovascolari, diabete
Patologie oncologiche,
ossigenoterapia, gravidanza
Basso
PERSONALE DI STUDIO
3A
MMG
Medio
PERSONALE DI STUDIO/MMG
MMG
CAF
MMG
CAF
CAF
Alto
Personale di studio (minimal advice 3A: ASK+ADVISE+ASSESS)
Personale di studio/MMG (minimal advice 3A; ASK+ADVISE+ASSESS)
MMG (minimal advice 5A: ASK+ADVISE+ASSESS+ASSIST+ARRANGE)
Invio al Centro anti-fumo
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La struttura organizzativa necessaria e gli strumenti
per un intervento efficace
Somministrare il “minimal advice” fino al punto 3,
(ASK, ADVICE e ASSESS), è fattibile e quindi doveroso per ciascun MMG. Il gradino successivo invece
presenta difficoltà per molti, a meno che le risorse
organizzative non permettano la collaborazione con
altri operatori, come l’infermiera di studio, che rappresenta un valido aiuto, se motivata e adeguatamente preparata. Gli strumenti fondamentali che si
utilizzano per la cessazione, cioè il questionario
motivazionale e quello sulla dipendenza da nicotina
(test di Fagerström), possono benissimo essere somministrati dall’infermiera, la quale può già introdurre
il discorso sulle prime due o tre “A”, alleggerendo il
carico di lavoro per il MMG, per il quale si tratta solo
di decidere se continuare il percorso con la propria
competenza, oppure se delegare al centro antifumo
[12]. Dato che l’efficacia dell’intervento di counseling da parte delle infermiere è dimostrata anche nel
setting di medicina generale [13], questa risorsa
dovrebbe essere utilizzata adeguatamente. È chiaro
che l’organizzazione dei MMG in medicina di gruppo o in nuove soluzioni comprensoriali potrà permettere uno sviluppo maggiore delle attività di prevenzione e di cessazione, con la creazione di minicliniche di medicina di famiglia dedicate alla cessazione dal fumo. Un’ipotesi di gestione della smoking
cessation nell’ambulatorio del MMG è riportata in
Tabella I: l’intervento del personale di studio adeguatamente istruito può essere sufficiente per i fumatori
senza patologie con motivazione media o elevata, e
forse anche con patologie fumo-correlate ma elevata
motivazione.
Il MMG dovrebbe intervenire sempre nei casi a
basso rischio con alta dipendenza, in quelli con rischio elevato e dipendenza intermedia, e in quelli
con rischio molto grave in presenza di un basso livello di dipendenza.
In tutti questi casi il MMG ha il compito di motivare
il paziente, di supportarlo nel tentativo di smettere
e anche di proporre la terapia farmacologia utilzzando i farmaci di provata efficacia secondo le
linee guida, come NRT, bupropione o vareniclina.
Ciascuno di questi farmaci, se somminstrato sotto la
supervisione del MMG, aumenta sensibilmente le
possibilità di successo: la nicotina sotto forma di
gomme, di cerotto e di inhaler raddoppia la percentuale di cessazione a un anno ed è ben tollerata, trattandosi di una sostanza che il fumatore già
conosce. Non ha controindicazioni, ma va evitata
in gravidanza e nelle prime settimane dopo un
infarto o in presenza di artimie non stabilizzate.
L'aderenza al trattamento dipende dalla scelta del
tipo di prodotto, che è soggetto a preferenze individuali: alcuni fumatori non gradiscono farsi notare
con la gomma in bocca o con il cerotto in evidenza. L'NRT è un prodotto da banco per cui non
necessita di ricetta. Questo può essere un problema
in meno, in quanto risparmia al MMG l'atto prescrittivo. Tuttavia è da notare che l'atto prescrittivo
"certifica" l'efficacia della terapia agli occhi del
paziente, cosa che può avere un peso nel risultato
complessivo. Il bupropione è un farmaco inizialmente utilizzato come antidepressivo, presenta una
controindicazione assoluta in presenza di epilessia
anche solo in anamnesi. Ha un'efficacia simile a
quella dell'NRT, con la quale si è dimostrato in
grado di sinergizzare in alcuni trial clinici. La
vareniclina è invece un farmaco studiato appositamente per la cessazione dal fumo. Agisce legandosi ai recettori cerebrali della nicotina come agonista parziale. Non presenta controindicazioni e ha
un ottimo profilo di tollerabilità, anche se occorre
prudenza in presenza di sindromi depressive maggiori e di abuso di alcolici. Lo schema terapeutico
ha il grande vantaggio di consentire di continuare a
fumare durante le prime due settimane di terapia: in
questo modo il fumatore arriva alla data di cessazione (il 16° giorno di terapia) con un rapporto
con la sigaretta modificato dalla vareniclina stessa.
Molti fumatori infatti riferiscono di "sentire" meno il
bisogno di fumare e riescono ad affrontare serenamente il giorno fatidico. Nei trial clinici effettuati, la
terapia con vareniclina ha portato a triplicare le
percentuali di successo rispetto al placebo.
Negli altri casi sembra consigliabile l’invio al centro anti-fumo di riferimento. Si tratta naturalmente
di una semplice proposta, che dovremmo valutare
sotto il profilo dell’efficacia con un progetto di
ricerca specifico.
Le reti per la disassuefazione e il MMG: possibilità
di integrazione e punti critici
Gli operatori della salute interessati alla prevenzione
dell’abitudine al fumo sono numerosi e appartengono a discipline molto diverse tra loro [2]. Lavorare in
sinergia è considerato essenziale per ottenere risultati più soddisfacenti. La possibilità di integrazione tra
le diverse specialità mediche è naturale, ma non
scontata: mentre tra MMG e gli specialisti pneumologi, cardiologi e diabetologi la collaborazione sul
tabacco è operativa da tempo, la collaborazione
risulta a volte più faticosa con le specialità chirurgiche, e talvolta anche con i SERT (dove posso essere
inseriti i Centri Anti Fumo), per alcuni dei quali trattare la dipendenza da tabacco forse sembra riduttivo
rispetto alle droghe definite “maggiori”; a volte invece sono i MMG di un’intera ASL a dimostrarsi poco
sensibili alle sollecitazioni del SERT. Per fortuna
infermiere e infermieri sono invece una risorsa insostituibile, e spesso il loro entusiasmo è contagioso: la
loro capacità di mantenere i contatti con i fumatori
risalta quotidianamente, e viene spesso da loro la
segnalazione di una richiesta di smettere di fumare,
o di un successo insperato.
Il nodo fondamentale delle rete degli operatori sono
i Centri antifumo (presenti sia nei reparti pneumologici degli ospedali, sia nei SERT), con i quali il MMG
si dovrebbe confrontare con grande familiarità, come
ci si rapporta con un qualsiasi altro servizio speciali-
G Invernizzi
Il ruolo del medico di famiglia nella cessazione dal fumo dei pazienti respiratori - GPs’ role in helping respiratory patients to quit smoking
Come si vede, ci sono modi diversi e intensità
diverse nel modo di intervenire per il MMG, che si
possono adattare alle diverse capacità e risorse di
ciascuno.
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stico. In realtà il problema è più complicato del previsto, soprattutto perché non in tutte le regioni il
Centro ha modalità di accesso convenzionali, cioè
con una semplice impegnativa, cosa che facilita l’invio. Ma anche a causa di deboli segnali da parte
dell’ASL e del servizio stesso, e della sufficienza con
cui alcuni MMG considerano il problema. Come
abbiamo visto, si verificano casi in cui il Centro antifumo, operativo da anni, è praticamente sconosciuto
alla maggior parte dei MMG, in quanto gli accessi
avvengono spontaneamente da parte del fumatore,
che effettua il suo percorso di cessazione all’insaputa del suo medico di fiducia.
Un tentativo di migliorare l’integrazione tra le diverse figure interessate alla prevenzione del tabagismo è
rappresentato dal Piano nazionale di formazione sul
tabagismo rivolto a pianificatori regionali ed operatori pubblici e del privato sociale, che ha il compito di
confrontare le diverse esperienze regionali per creare un terreno comune caratterizzato dall’efficienza
della comunicazione tra dipartimenti, operatori e
utenti [14].
Come superare gli ostacoli ad un intervento di
prevenzione efficace
Le difficoltà che si presentano quotidianamente per il
MMG nell’erogare un intervento di prevenzione efficiente contro il fumo di tabacco sono comuni alla
maggior parte dei Paesi europei. Il progetto PESCE
(General Practitioners and the Economics of Smoking
Cessation in Europe - Il medico di medicina generale e l'economia della cessazione del fumo in Europa,
EU Grant Agreement 200 5319) è stato finanziato
dall’Unione Europea per individuare le barriere che
si oppongono alla buona performance dei MMG nei
confronti della prevenzione del tabagismo. Il progetto ha messo a confronto le esperienze dei MMG di
27 nazioni, e i seguenti punti, su cui il consenso è
stato generale, sono stati illustrati ai rappresentanti
UE nel febbraio 2008 a Barcellona:
• Per aumentare la competenza professionale negli
interventi di cessazione dal fumo sono necessari
interventi di formazione per i MMG sia a livello
pre che post laurea, insieme a interventi di educazione medica permanente.
• Ogni Stato Membro dovrebbe creare una cattedra
universitaria per le dipendenze, che dovrebbe
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coprire tutti gli aspetti delle dipendenze, inclusa la
prevenzione e la cessazione dal fumo.
• La partecipazione dei MMG nei progetti di ricerca
clinici e negli studi osservazionali sulla cessazione
dal fumo deve essere favorita.
• È necessario ampliare le informazioni e le metodologie disponibili sulla cessazione, così come è
necessario adottare degli standard di intervento
adatti per il MMG. I rappresentanti dei MMG
dovrebbero essere consultati e coinvolti fin dalle
fasi programmatiche.
• Tutti gli operatori sanitari che fumano dovrebbero
essere aiutati a smettere.
• È importante che il MMG sia un non-fumatore per
avere credibilità nei confronti dei pazienti, e in
quanto rappresenta un modello di riferimento per
gli stili di vita per l’intera popolazione.
• Programmi di cessazione specifici dovrebbero
essere studiati per gli operatori sanitari con un
taglio adatto alle loro necessità e all’ambiente professionale dell’ambulatorio di medicina generale.
• L’accesso dei MMG e di tutti gli operatori sanitari
alla cessazione (counseling e terapia farmacologica) dovrebbe essere gratuito.
• I MMG dovrebbero essere motivati a partecipare a
corsi di cessazione dal fumo. Lo status di non
fumatore dovrebbe essere incoraggiato come criterio di assunzione.
• I MMG devono usufruire della massima informazione sui servizi di cessazione accreditati disponibili, inclusi il tipo di servizio erogato, l’ubicazione,
le procedure d’accesso, i costi, e come contattarli.
• I servizi di secondo livello (Centri antifumo)
dovrebbero provvedere a informare regolarmente
il MMG sui risultati dei loro assistiti che frequentano i Centri.
CONCLUSIONI
L’integrazione tra MMG e gli altri operatori della prevenzione deve crescere come vera e propria “rete”,
con snodi fluidi e un tessuto che permetta flussi di
informazione costanti e soluzioni operative in tempi
utili. In poche parole, una rete intelligente.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: L' Autore è
stato consulente di aziende farmaceutiche che producono
medicinali per la disassuefazione dal fumo.
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