Gli effetti dell’evoluzione
della medicina
sui sistemi sanitari
Roberto Satolli
Gli scenari futuri della sanità
ASR Firenze
11 giugno 2004
Estensione del dominio
della medicina
♦ Sul piano quantitativo
♦ (abbassamento della soglia)
♦ Sul piano temporale
♦ (diagnosi precoce)
♦ Sul piano qualitativo
♦ (non malattie)
ASR Firenze 11 giugno 2004
2
Abbassamento della soglia
♦ Colesterolo
♦ Sterilità
♦ Pressione
♦ Infarto
arteriosa
♦ Glicemia
miocardico
♦ Osteoporosi…
ASR Firenze 11 giugno 2004
3
Avvento della diagnosi precoce
♦ Check up
♦ Controlli periodici
♦ Screening
ASR Firenze 11 giugno 2004
4
Setacciare a tappeto
Oncologici
♦ Pap test
♦ Mammografia
♦ Cancro al colon
♦ Cancro alla prostata
♦ Cancro al polmone
♦ Melanoma…
ASR Firenze 11 giugno 2004
5
Setacciare a tappeto
Non oncologici
♦ Rischio cardiovascolare
♦ Celiachia
♦ Funzione della tiroide
♦ Osteoporosi
♦ Glaucoma
♦ Aneurisma aortico…
ASR Firenze 11 giugno 2004
6
Medicalizzare i sani
♦ Sovradiagnosi
♦ Pseudomalattie
♦ Incidentalomi
ASR Firenze 11 giugno 2004
7
La sovradiagnosi
Aumento sensibilità diagnostica
♦ apparente maggior diffusione
♦ apparente miglioramento prognosi
Ciclo di intervento crescente
ASR Firenze 11 giugno 2004
8
Le pseudomalattie
♦ Calvizie
♦ Intestino irritabile
♦ Fobia sociale
♦ Menopausa
♦ Impotenza
♦ Osteoporosi
ASR Firenze 11 giugno 2004
9
Gli incidentalomi
♦ Aneurismi dell’aorta
♦ Calcoli biliari
♦ Ernie del disco
♦ Batteri gastrici
♦ Lesioni al menisco
♦ Tumori surrenalici
ASR Firenze 11 giugno 2004
10
Una prevedibile accelerazione
♦ Diagnosi genetica
♦ Medicina predittiva
♦ Miglioramento della sensibilità
diagnostica
(imaging, spettrometria, biochip)
♦ Ampliamento possibilità terapeutiche
ASR Firenze 11 giugno 2004
11
L’invadenza della medicina
ASR Firenze 11 giugno 2004
12
La nascita della preclinica
ASR Firenze 11 giugno 2004
13
Dall’artigianato all’industria
♦ Transizione demografica
ed epidemiologica
♦ Malati cronici = consumatori stabili
ASR Firenze 11 giugno 2004
14
Santé: le grand tabou
“Pourqoi n’ose-t-on pas dire que
la médicine est une véritable économie
qui allie des industries
de transformation et des industries
de service?”
Guy Vallancien, Le monde 17 settembre 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
15
L’industria della salute
♦ Case farmaceutiche
♦ Produttori di strumenti e materiali
di consumo sanitari
♦ Centri diagnostici e laboratori
♦ Grandi ospedali e case di cura
♦ Fornitori di servizi per istituti di
ricovero…
ASR Firenze 11 giugno 2004
16
Dimensioni del settore
♦ Pfizer, numero
uno mondiale:
♦ 11% del
mercato
farmaceutico
♦ 43 miliardi $
♦ Milano, capitale
della salute in
Italia:
♦ 3.200 imprese
♦ 54.000 addetti
♦ 10 miliardi di
euro
ASR Firenze 11 giugno 2004
17
Utili netti prima delle tasse
Industria
Media percentuale
farmaceutica
10 – 15%
(punte del 20 – 25%)
elettronica
e informatica
4 – 6%
automobilistica
2 – 4%
ASR Firenze 11 giugno 2004
18
Crescere per sopravvivere
♦ Aumento
del fatturato
♦ Aumento
delle
prestazioni
♦ Aumento
dei clienti
ASR Firenze 11 giugno 2004
19
Spesa per l’informazione medico
scientifica in Italia nel 2002
Secondo IMS
♦ 1.093,0 milioni di euro
♦ 83,37 % per visite ai medici
♦ 12,0 % per campioni.
Non figurano le spese per congressi.
Indicatori farmaceutici. Centro Studi Farmindustria, Roma Giugno 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
20
Spesa per l’informazione medico
scientifica in Italia nel 2002
Secondo Abacam
♦ 1.775,8 milioni di euro (+ 21,68% rispetto
al 2001)
♦ pari al 12,7% del fatturato
♦ di cui 1.403,0 per visite ai medici.
Non figurano le spese per congressi.
Indicatori farmaceutici. Centro Studi Farmindustria, Roma Giugno 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
21
Spese per la ricerca farmaceutica
industriale in Italia nel 2002
♦ 914 milioni di euro (+ 12,84%).
♦ Per l’informazione da 1.093,0 milioni
di euro (IMS) a 1.775,8 milioni di euro
(Abacam )
Indicatori farmaceutici. Centro Studi Farmindustria, Roma Giugno 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
22
I meccanismi del settore
♦ Concorrenza orizzontale
tra produttori o fornitori di beni o servizi simili
♦ Sinergia spontanea verticale
tra produttori o fornitori di beni o servizi diversi
ma collegati
ASR Firenze 11 giugno 2004
23
La cascata clinica
♦ PSA in cinquantenne senza disturbi
♦ Ecografia
♦ Biopsia
♦ Chirurgia
♦ Impotenza, incontinenza
♦ Farmaci, presidi, visite, controlli…
ASR Firenze 11 giugno 2004
24
Disease mongering
“Si possono fare molti soldi
dicendo ai sani che sono malati”
R Moynihan BMJ 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
25
Ruolo dei protagonisti
♦ Finanziatori
industria della
salute
♦ Intermediari
pubbliche
relazioni
Attori
! società scientifiche
! accademia
! associazioni
di pazienti
! mass media
ASR Firenze 11 giugno 2004
26
Strumenti delle campagne
♦ Materiale informativo
(opuscoli, manifesti, spot eccetera)
♦ Eventi, congressi
♦ Redazionali sui media
♦ Opinion leader
♦ Giornate, settimane, mesi, anni
♦ Visite gratuite, medici in piazza
ASR Firenze 11 giugno 2004
27
Analisi del messaggio
♦ Ingigantire il problema
(dati esagerati)
♦ Suscitare timori
(sopravalutazione del rischio)
♦ Indurre agli esami e alle visite
(motore della medicalizzazione)
♦ Banalizzare le soluzioni
(farmaci, interventi)
ASR Firenze 11 giugno 2004
28
La retorica dell’apoteosi
20 milioni di italiani hanno reflusso gastroesofageo
Sono oltre 20 milioni gli italiani che soffrono di reflusso gastroesofageo,
malattia spesso sottostimata da parte dei pazienti stessi e a rischio di una
diagnosi tardiva. Oltre il 50% dei malati, infatti, effettua un consulto medico
solo quando i sintomi diventano insopportabili. Eppure il 47% ha disturbi
giornalieri mentre all'esame endoscopico il 47% manifesta erosioni
dell'esofago. Dell'argomento si e' parlato al X Congresso nazionale di
malattie digestive, in corso a Torino, dove e' stato presentato lo studio
internazionale Expo sull'efficacia di una nuova molecola, l'esomeprazolo.
Il reflusso gastroesofageo compromette la salute ma anche la qualità della
vita di chi ne soffre: il 55% dei pazienti, infatti, ritiene che la malattia abbia
un impatto sulle capacità lavorative. Il 38% soffre di disturbi del sonno legati
ai fastidi notturni, mentre il 10% ritiene che anche la vita di coppia ne
risenta. Infine circa il 60% dei pazienti esprime difficoltà nel vivere con
piacere anche un semplice invito a cena. Ora i risultati dello studio
sull'esomeprazolo presentato a Torino, danno speranza per un miglior
controllo e per la riduzione dell'acidità gastrica. I dati, infatti, confermano
l'efficacia del farmaco già dal primo giorno di terapia.
ASR Firenze 11 giugno 2004
29
Is academic medicine for sale?
La ricerca clinica non è più impresa
di conoscenza:
♦ collaborativa
♦ disinteressata
Ormai quasi solo:
♦ a fini di lucro
♦ competitiva
ASR Firenze 11 giugno 2004
30
Una mutazione in corso
“Probabilmente lo sviluppo scientifico
più importante del XX secolo
è che l’interesse economico
ha rimpiazzato la curiosità
come forza trainante della ricerca”
Kari Mullis, premio Nobel
ASR Firenze 11 giugno 2004
31
La fine della ricerca
indipendente
♦ Dominata dall’industria farmaceutica
(70-80% del totale negli USA)
– Con competizione crescente
(fusioni, acquisizioni)
– Sotto la pressione dei sistemi sanitari
ASR Firenze 11 giugno 2004
32
Ricerca onerosa
♦ Costi inflazionati
(raddoppio a 32 miliardi $ in 6 anni)
♦ Nuovi farmaci sempre più rari
(caduta da 53 a 17 in 6 anni)
♦ Necessità di aumentare le dimensioni
(40 fusioni maggiori dal 1994)
ASR Firenze 11 giugno 2004
33
Più costi, meno innovazione
ASR Firenze 11 giugno 2004
34
Vere novità dal 1981 al 2002
Giudizio
N°
prodotti
%
Efficace in area priva di
trattamenti
7
0,3
Importante innovazione con
limiti
Vantaggio ma non modifica
le terapie
Forse utile
73
2,7
212
7,9
432
16,0
(da “Prescrire International” 2003 Vol. 12 N° 64.)
ASR Firenze 11 giugno 2004
35
Vere novità dal 1981 al 2002
Giudizio
N° prodotti
%
1.780
66,1
Inaccettabile (non benefici,
potenziali rischi)
73
2,7
Giudizio riservato
116
4,3
2.257*
100
Niente di nuovo
Totale
(da “Prescrire International” 2003 Vol. 12 N° 64.)
ASR Firenze 11 giugno 2004
36
La ricerca in catena
di montaggio
♦ Efficienza = competitività
♦ “Evidence” = merce dotata di valore
(per registrazione, marketing eccetera)
♦ Volontari e malati = materia prima
(per produrre prove di efficacia)
ASR Firenze 11 giugno 2004
37
La ricerca dell’efficienza
♦ Taglio dei tempi
(1 giorno = 1,3 milioni di dollari)
♦ Taglio dei costi
(1 nuovo farmaco = 400-800 milioni di dollari)
♦ Divisione del lavoro e terziarizzazione
(CRO, analisi dati, ghostwriter…)
ASR Firenze 11 giugno 2004
38
La ricerca dei pazienti
♦ Ne occorrono sempre di più
(decine di migliaia di trial)
♦ Fuori dall’Università e dagli Ospedali
(patologie minori, farmaci cosmetici…)
♦ Nei paesi emergenti
(standard etici, placebo, costi…)
ASR Firenze 11 giugno 2004
39
La ricerca del controllo
Solo lo sponsor controlla tutte le fasi:
♦ Disegno dello studio
(popolazioni, dosi, vie, confronti, endpoint)
♦ Analisi dei dati (sottogruppi, benefici relativi)
♦ Pubblicazione (clausole di veto)
♦ Commenti (editoriali, opinion leader)
ASR Firenze 11 giugno 2004
40
Gli esiti del controllo
Revisione sistematica di 1.140 studi clinici:
♦ Disegno favorevole al farmaco in studio
♦ Risultati più favorevoli allo sponsor
(OR 3,6)
♦ Restrizioni alla pubblicazione
Justin Bekelman et al; JAMA 2003
ASR Firenze 11 giugno 2004
41
La perdita di credibilità
♦ Se le evidenze sono una merce il denaro
ottiene tutto
♦ Editoriale delle nove più autorevoli
riviste di medicina (settembre 2001)
♦ Proposte di autoregolamentazione
di trasparenza (registro trial, pubblicità
contratti)
ASR Firenze 11 giugno 2004
42
La cassa di risonanza
dei mass media
♦ Accondiscendenza
agli interessi economici
♦ Fiducia cieca nella tecnologia
♦ Concezione trionfalistica e iperbolica
della medicina
ASR Firenze 11 giugno 2004
43
I vizi del giornalismo medico 1
♦ Limitarsi ai pareri di esperti
♦ Trattare gli specialisti come tuttologi
♦ Confondere la fantasia con i fatti
♦ Farsi ingannare dai numeri
♦ Prendere gli aneddoti come prove
Da Ragnar Levi: Medical journalism, 2001
ASR Firenze 11 giugno 2004
44
I vizi del giornalismo medico 2
♦ Leggere acriticamente i risultati di studi
♦ Estrapolare dalla ricerca alla pratica
♦ Enfatizzare la rilevanza clinica
♦ Confondere fattori di rischio con malattie
♦ Presentare i rischi in modo ingannevole
Da Ragnar Levi: Medical journalism, 2001
ASR Firenze 11 giugno 2004
45
Giornalismo:
informazione critica
“Dal giornalismo ci si aspetta che illumini argomenti
di interesse pubblico, e ciò comprende l’impegno
a scoprire informazioni rilevanti che altrimenti
resterebbero nascoste. Così il giornalismo deve
affrontare il mondo della scienza, con lo stesso
scetticismo consapevole che riserva a un consiglio
comunale o a un uomo politico”
Jack Fuller, premio Pulitzer, 1996
ASR Firenze 11 giugno 2004
46
L’industria della salute:
antagonisti (quasi) naturali
♦ Servizi sanitari, mutue, assicurazioni
♦ Medici di famiglia
♦ Associazioni di consumatori indipendenti
♦ Media critici
ASR Firenze 11 giugno 2004
47
In assenza di contromisure
♦ Aumento delle prestazioni di diagnosi
e di terapia
♦ Aumento dei pazienti da trattare (NNT)
♦ Aumento dei danni iatrogeni e dei costi
ASR Firenze 11 giugno 2004
48
Effetti collaterali sociali
♦ Maggior frequenza di incidenti e “crisi”
(Di Bella, Lipobay…)
♦ Crescita di insofferenza e disagio
♦ Perdita di credibilità e fiducia
ASR Firenze 11 giugno 2004
49
Effetti collaterali economici
♦ Competizione orizzontale crescente
(effetto della “coperta corta”)
♦ Crescita e anticipazione di consumi
cronici
♦ Appiattimento del “rischio” assicurato
♦ Crisi finanziaria dei sistemi assicurativi
ASR Firenze 11 giugno 2004
50
Una possibile via d’uscita?
Come finanziare diversamente i consumi:
♦ cronici e diffusi
♦ sporadici e catastrofici
Possibile criterio soglia:
numero di pazienti da trattare (NNT)
ASR Firenze 11 giugno 2004
51